ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN DENGAN SUMBATAN JALAN NAFAS

OLEH KELOMPOK 5 :
Rabiatun Adawiah
Irhasy
Zulpia Saputri
Tifa Desyana Saputri
Rina Puji Lestari
Lala Hanum Salsabila
PENGERTIAN
Menurut Bachtiar, et al. (2015) gangguan jalan napas adalah
kondisi yang menyebabkan terganggunya aliran udara masuk ke
dalam saluran napas melalui mulut dan hidung

Bersihan jalan nafas tidak efektif yaitu suatu hal yang terjadi
pada seseorang yang sedang mengalami ancaman nyawa
ataupun potensial yang terdapat di saluran nafas, dikarenakan
penderita tidak mampu untuk melakukan batuk efektif.
(Carpenito & Moyet, 2013).
Faktor yang dapat mempengaruhi bersihan jalan nafas tidak efektif menurut Tim Pokja SDKI SDPP PPNI (2018) yaitu:
 Terdapat benda asing pada saluran Proses infeksi

nafas  Menurunya kemampuan mengikat

 Adanya jalan nafas buatan O2

 Alergi pada saluran nafas  Menurunnya konsentrasi O2

 Peningkatan produksi sputum  Kondisi yang mempengarusi

 Batuk tidak efektif pergerakan dinding dada

 Faktor fisiologis
 PATOFISIOLOGI
Kerongkongan sebagai jalan masuknya makanan dan
minuman secara anatomis terletak di belakang tenggorokan
(jalan napas). Kedua saluran ini sama – sama berhubungan
dengan lubang hidung maupun mulut. Agar tidak terjadi
salah masuk, maka diantara kerongkongan dan
tenggorokan terdapat sebuah katup epiglotis yang bergerak
secara bergantian menutup tenggorokan dan kerongkongan
seperti layaknya daun pintu.
Saat bernapas, katup menutup kerongkongan agar udara
menutup tenggorokan agar makanan lewat kerongkongan.
Tersedak dapat terjadi bila makanan yang seharusnya
menuju kerongkongan , malah menuju tenggorokan karena
berbagai sebab (Romdzati, 2016).
 MANIFESTASI KLINIK
Tanda sumbatan jalan nafas total :
Klien tidak dapat bicara
Tidak dapat bernafas
Tidak dapat batuk
Dapat terjadi Sianosis
Klien sering memegang lehernya diantara ibu jari dan jari lainnya
Dapat terjadi penurunan kesadaran

Tanda sumbatan jalan nafas parsial :

Penggunaan otot nafas bantuan
Gerakan dada yang paradoks
Gerakan abdomen (see-saw-ing)
Retraksi supraklavikular serta intercostal.
LANJUTAN
Pada pasien yang mengalami penurunan kesadaran sampai
dengan koma, memiliki tanda dan gejala dapat dilihat
seperti: lidah terjatuh ke belakang. Bila pasien mengalami
muntah, kemungkinan bahan muntahan akan menyumbat
saluran pernafasan; makanan yang masuk ke saluran
pernafasan juga menyebabkan penyumbatan saluran nafas.
Pada pasien yang menggunakan gigi palsu non permanen
apabila terlepas akan menyebabkan penyumbatan jalan
nafas.
 Konsep Dasar Asuhan Sumbatan Jalan Nafas
1. Pengkajian Primer
Sangat penting untuk mempertahankan patensi jalan nafas pada
pasien yang memiliki risiko tinggi terhadapat obstruksi jalan
nafas.
• Airway
Tanda obyektif dapat diketahui dengan tiga pengamatan look, listen
and feel.
Look : Berarti melihat adanya gerakan pengembangan dada.
Listen : Mendengarkan suara pernafasan. Seringkali suara
mengorok dan bunyi gurgling (bunyi cairan) menandakan adanya
hambatan jalan nafas, snoring, crowing, wheezing.
Feel : Merasakan adanya hembusan udara saat klien melakukan
ekspirasi yang bisa kita rasakan pasa pipi maupun punggung tangan
penolong.
Breathing
Look : Tanda-tanda umum distres pernapasan : takipnea, berkeringat, sianosis,
penggunaan otot bantu napas, ventilasi tidak adekuat. Hitung RR/menit,
kedalaman pernapasan, ritme pernapasan (cheyne-stokes). Deformitas dada Jika
memiliki drain dada, pastikan drain paten dan efektif.
Listen : Dengarkan suara napas apakah ada ronchi, mengi, crakels.
Feel : Lakukan perkusi dada : suara redup (kolaps paru); pekak (efusi pleura);
hipersonor (pneumothoraks,emfisema); timpani (berisi gas ), palpasi mendeteksi
krepitasi

Circulation
Look : Warna tangan dan jari, pucat,CRT, periksa perdarahan eksternal.
Listen : Ukur tekanan darah, lakukan auskultasi jantung.
Feel : Palpasi suhu, denyut nadi perifer dan sentral,akral dingin.

Disability
Menggunakan GCS, Periksa pupil, Penyebab perubahan tingkat kesadaran,
perfusi serebral buruk.
Exposure
Membuka baju pasien dengan tujuan untuk memeriksa
secara detail dipusatkan pada bagian tubuh yang
mengalami gangguan seperti pada pasien dengan
kecurigaan syok anafilaksis ditemukan urtikaria pada
seluruh tubuh.
2. Pengkajian Sekunder

Pengkajian sekunder (secondary survey) merupakan pengkajian

yang terstruktur dan sistematis, ditujukan untuk
mengidentifikasi kondisi pasien lebih detail yang berfokus pada:
Riwayat Kesehatan
Pengkajian terhadap riwayat kesehatan pasien berfungsi untuk
mendapatkan informasi yang berkaitan dengan keluhan saat ini atau
kondisi saat ini.
Vital signs
Pengkajian vital signs termasuk pols/denyut nadi. Pernapasan,
tekanan darah, suhu tubuh dan saturasi oksigen.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada secondary survey dilakukan dengan secara
Head toToe. Dalam hal ini dilakukan pemeriksaan fisik mulai dari
area kepala, leher, dada, perut, panggul, ekstremitas anterior dan
extremitas eksterior.
 LANJUTAN…
Pengkajian Sekunder menurut Queensland Ambulance
Service (2016) dilakukan sebagai berikut:
History, dilakukan meliputi poin penting mencakup
SAMPLE, sebagai berikut:
S : Signs/symptoms (tanda dan gejala)
A : Allergies (alergi)
M : Medications (pengobatan)
P : Past medical history (riwayat penyakit)
L: Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum
sakit)
E : Events prior to the illness or injury (kejadian sebelum sakit)
 LANJUTAN…
Vital signs: dilakukan pengkajian vital signs lebih detail dan lebih
lengkap, meliputi:
1. Pulse
2. Respiration rate
3. Blood pressure
4. Temperature
Pertimbangkan:
1. Oxygen saturation signs (saturasi oksigen)
2. Glasgow coma scale/GCS
3. Cardiac monitor/ECG 12 lead

Physical examination: lakukan pemeriksaan fisik yang lengkap

Head to Toe.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Beberapa diagnose keperawatan yang dapat terjadi pada
pasien dengan masalah pernafasan adalah :
Risiko/actual perubahan pertukaran gas berhubungan
dengan perubahan membrane alveoli-paru
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
penumpukan secret, bronkospasme.
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara supply dan kebutuhan oksigen.
Ansietas berhubungan dengan ancaman kematian,
perubahan kesehatan.
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Rencana tindakan keperawatan menurut SDKI, SLKI, SIKI
Diagnosa Tujuan dan kriteria Hasil
Risiko/actual Setelah dilakukan intervensi
perubahan selama ..x24 jam maka status
pertukaran gas pernapasan meningkat, dengan
kriteria hasil : a. Dispnea menurun
b. Bunyi napas tambahan menurun
c. PCO2 membaik
d. PO2 membaik
e. pH arteri membaik
f. Takikardia membaik
g. Pola napas membaik
h. Kesadaran membaik
i. Rasa nyaman meningkat
J. Warna kulit membaik
Intervensi
Pemantauan respirasi
Observasi
a. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya napas
b. Monitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-
stokes, biot, ataksik)
c. Auskultasi bunyi napas
d. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
e. Monitor nilai AGD
f. Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien 2. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
 Diagnosa Tujuan dan kriteria Hasil
Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan asuhan
tidak efektif keperawatan selama … x 24 jam
diharapkan bersihan jalan napas
meningkat dengan kriteria hasil :
1. Batuk efektif meningkat
2. Produksi sputum menurun
3. Mengi menurun
4. Wheezing menurun
5. Gelisah menurun
6. Frekuensi napas membaik
7. Pola napas membaik
Intervensi
Latihan Batuk Efektif
Observasi
1. Identifikasi kemampuan batuk
2. Monitor adanya retensi sputum
3. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
pernapasan
4. Monitor input dan output cairan (mis. Jumlah
dan karakteristik)
Terapeutik
1. Atur posisi semi fowler
2. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan
pasien
3. Buang secret pada tempat sputum
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
2. Anjurkan tekhnik napas dalam melalui
hidung selama 4 detik ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
3. Anjurkan mengulangi tarik napas dalam
hingga 3 kali
4. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah
tarik napas dalam yang ke-3
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspetoran, jika perlu
 Diagnosa Tujuan dan kriteria Hasil
Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan intervensi
selama ...x24 jam, maka toleransi
terhadap aktivitas meningkat, dengan
hasil :
1. Keluhan lelah menurun
2. Dispnea saat aktivitas menurun
3. Dispnea setelah aktivitas
4. Perasaan lemah menurun
5. Frekuensi nadi menurun
6. Aritmia saat aktivitas menurun
7. Aritmia setelah aktivitas menurun
8. Tekanan darah membaik
9. EKG iskemia membaik
10. Sianosis menurun
Intervensi
Manajemen energi
Observasi
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
3. Monitor pola jam tidur
4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan saat
melakukan aktivitas
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus
2. Lakukan latihan rentang gerak pasif atau
aktif
3. Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
4. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
3. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
dan gejala kelelahan tidak berkurang
4. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
 Diagnosa Tujuan dan kriteria Hasil
Ansietas Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama ….. x 24
jam maka ansietas menurun
dengan kriteria hasil :
1. Verbalisasi kebingungan
menurun
2. Verbalisasi khawatir akibat
kondisi yang dihadapi
menurun
3. Perilaku gelisah menurun
4. Perilaku tegang menurun
5. Keluhan pusing menurun
6. Anoreksia menurun
7. Palpitasi menurun
8. Diaforesis menurun
9. Tremor menurun
10. Pucat menurun
Intervensi
Terapi Relaksasi
Observasi
1. Identifikasi penurunan tingkat energy,
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain
mengganggu kemampuan kognitif
2. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
digunakan
3. Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan
penggunaan teknik sebelumnya
4. Periksa ketegangan otot, frekkuensi nadi,
tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah
latihan
5. Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
1. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang
nyaman, jika memungkinkan
2. Berikan informasi tertulis tentang persiapan
dan prosedur teknik relaksasi
3. Gunakan pakaian longgar
4. Gunakan nada suara lembut dengan irama
lambat dan berirama
5. Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
dengan analgetik atau tindakan medis lain, jika
sesuai
Diagnosa Tujuan dan kriteria Hasil Intervensi

Edukasi
1. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan
jenis relaksasi yang tersedia (mis, music,
meditasi, napas dalam, relaksasi otot
progresif)
2. Jelaskan secara rinci intervensi
relaksasi yang dipilih
3. Anjurkan mengambil posisi nyaman
4. Anjurkan sering mengulangi atau
melatih teknik yang dipilih
5. Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi (mis, napas dalam, peregangan,
atau imajinasi terbimbing
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Dalam tahap ini perawat harus mengetahui beberapa hal
diantaranya bahaya-bahaya fisik dan perlindungan pada
klien, tiknik komunikasi, kemampuan dalam prosedur
tindakan, pemahaman tentang hak-hak dari pasien serta
dalam memahami tingkat perkembangan psaien. Dalam
pelaksanaan rencana tindakan terdapat dua jenis
tindakan, yaitu tindakan jenis mandiri dan tindakan
kolaborasi. Sebagai profesi, perawat mempunyai
kewenangan dan tanggung jawab dalam menentukan
asuhan keperawatan.
 EVALUASI KEPERAWATAN
Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien
dalam mencapai tujuan. Hal ini dapat dilakukan dengan
melihat respon klien terhadap asuhan keperawatan yang
diberikan sehingga perawat dapat mengambil keputusan.
Mengakhiri rencana asuhan keperawatan (jika klien
telah mencapai tujuan yang ditetapkan).
Memodifikasi rencana asuhan keperawatan (jika klien
mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan)
Meneruskan rencana asuhan keperawatan (jika klien
memerlukan waktu yang lebih lama untuk mencapai
tujuan)