TUGAS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

“Askep Pneumonia”
Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah I
Dosen : Susilawati, M.Kep.,Ns.,Sp.Kep.MB

Disusun Oleh
Lelyta Agustin
211120013
Kelas 2A
D-3 Keperawatan

FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN (D-3)
UNIVERSITAS
JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2021
 Definisi penyakit

Pneumonia adalah salah satu penyakit infeksi saluran pernapasan akut (ISNBA) dengan
gejala batuk dan disertai dengan sesak napas yang disebabkan agen infeksius seperti
virus, bakteri, mycroplasma (fungil), dan aspirasi substansi asing, berupa radang paru-
paru yang disertai eksudasi dan konsolidasi

1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses keperawatan, untuk itu
diperlukan kecermatan dan ketelitian tentang masalah-masalah klien sehingga dapat
memberikan arah terhadap tindakan keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan
sangat tergantung pada tahap ini.
a. Pengumpulan Data
1. Anamnesa
a) Identitas klien
Meliputi nama, jenis kelamin, umur, tanggal lahir, alamat, agama, Pendidikan,
pekerjaan, tanggal masuk RS, tanggal pengkajian, No RM, Dx medis.
b) Keluhan utama
Pneumonia sering kali disertai batuk berdahak, sputum kehijauan atau kuning, demam
tinggi yang disertai dengan menggigil. Disertai nafas yang pendek, nyeri dada seperti
pada pleuritis, nyeri tajam seperti ditusuk. Salah satu nyeri atau kesulitan selama
bernafas dalam batuk. Terkadang nyeri terasa pada daerah dada Ketika batuk. Untuk
memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri klien digunakan :
1. p : apakah ada peristiwa yang menjadi faktor presipitasi nyeri.
2. Q : Seperti apa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien. Apakah seperti
terbakar, berdenyut, atau menusuk.
3. R : apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit menjalar atau menyebar, dan
dimana rasa sakit terjadi.
4. S : seberapa jauh rasa sakit yang dirasakan klien, bisa berdasarkan skala nyeri atau
klien menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya.
5 . T : berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk. Pada malam
hari atau siang hari.
c) Riwayat Penyakit Sekarang
Pengumpulan data yang dilakukan untuk menentukan sebab dari pneumonia, yang
nantinya membantu dalam membuat rencana tindakan terhadap klien. Ini bisa berupa
kronologi terjadinya penyakit tersebut sehingga nantinya bisa ditentukan kekuatan
yang terjadi dan bagian tubuh mana yang terkena. Selain itu, dengan mengetahui
mekanisme terjadinya kecelakaan bisa diketahui luka kecelakaan yang lain.
d) Pola-pola fungsi Kesehatan
- Pola persepsi : ketidaktahuan klien tentang informasi dan penyakit yang
dideritanya.
- Pola nutrisi : kehilangan berat badan yang mendadak, nafsu makan meningkat,
makan banyak, kurus, kehausan
- Pola eliminasi : urine dalam jumlah banyak, urine encer berwarna pucat dan
kuning, keringat berlebihan, keringan dingin
- Pola aktivitas : sensitivitas meningkat, otot lemah, gangguan koordinasi,
kelelahan berat
- Pola istirahat tidur : insomnia sehingga sulit untuk berkonsentrasi
- Pola hubungan dan peran : Nervus, tegang, gelisah,cemas, mudah tersinggung
- Pola persepsi dan konsep diri : gangguan citra diri akibat perubahan struktur
anatomi
- Pola sensori dan kognitif : ada kekhaawatiran karena pusing, kesemutan
- Pola reproduksi seksual : penurunan libido, hipomenore, amenore dan impoten
- Pola spiritual : tergantung pada kebiasaan, ajaran dan aturan dari agama yang
dianut oleh indivudu tersebut

Secara sistemik dari kepala sampai kelamin

a. System Integumen
Tidak ada oedema, nyeri tekan dan lesi.
b. Kepala
Tidak ada gangguan yaitu, normo cephalic, simetris, tidak ada penonjolan, tidak
ada nyeri kepala.
C.Leher
Tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada penonjolan, reflek menelan ada.
d. Muka
Wajah terlihat meringis, lain-lain tidak ada perubahan fungsi maupun bentuk. Tak
ada lesi, simetris, tak oedema.
d. Mata
Tidak ada gangguan seperti konjungtiva tidak anemis (karena tidak terjadi
perdarahan)
f. Telinga
Tes bisik atau weber masih dalam keadaan normal. Tidak ada lesi atau nyeri
tekan.
g. Hidung
Terlihat memakai otot bantu pernafasan
h. Mulut
Tak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan, mukosa mulut tidak
pucat.
i. Thoraks
Pergerakan dada terlihat lebih cepat
j. Paru
1.) Inspeksi
Pernafasan meningkat, terlihat sesak saat batuk, dan batuk berdahak
2.) Palpasi
Terdapat nyeri tekan pada area dada
3.) Perkusi
 Terasa sakit pada saat diketok
4.) Auskultasi
Suara nafas terdwngar wheezing, atau ada suara tambahan lainnya seperti stridor
dan ronchi.
K. Jantubg
1). Palpasi
Tidak tampak iktus jantung
2.) Palpasi
Nadi meningkat, iktus tidak terabai
3.) Auskultasi
Suara S1 dan S2 tunggal, tak ada mur-mur.
1.) Inspeksi
Bentuk datar, simetris, tidakada hernia.
2.) Palpasi
Tugor baik, tidak ada defands muskuler, hepar tidak teraba.
3.) Perkusi
Suara thympani, ada pantulan gelombang cairan.
4.) Auskultasi
Peristaltic usus normal ± 20 kali / menit.
I. Abdomen
1.) Inspeksi
Bentuk datar, simetris, tidakada hernia atau lesi.
2.) Palpasi
Tugor baik, tidak ada defands muskuler
3.) Perkusi
Suara thympani, ada pantulan gelombang cairan.
4.) Auskultasi
usus normal ± 20 kali / menit.
m Peristaltic. Inguinal-Genetalia-Anus
Tak ada hemia, tak adapembesaran lymphe, tak ada kesulitan
Pemeriksaan radiologi
Rontgen dada, untuk memastikan kondisi paru-paru dan luas area paru yang
mengalami infeksi atau peradangan.
Pemeriksaan lab
CT scan, untuk melihat kondisi paru-paru secara lebih detail. Tes darah, untuk
memastikan adanya infeksi dan menentukan penyebab infeksi. Tes dahak atau sputum,
untuk mendeteksi kuman penyebab infeksi
Analisa Data
Data yang telah dikumpulkan kemudian dikelompokkan dan dianasia untuk
menemukan masalah kesehatan klien. Untuk mengelompokkannya dibagi menjadi dua
data yaitu, data sujektif dan objektif, dan kemudian ditentukan masalah. keperawatan
yang timbul.
Diagnosa Keperawatan
Merupakan pernyataan yang menjelaskan status kesehatan baik akyual maupun
potensial. Perawat memakai proses keperawatan dalam mengidentifikasi dan mengsintesa
data klinis dan menentukan intervensi keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan,
atau mencegah masalah kesehatan klien yang menjadi tanggung jawab.
Misalnya diagnosa yang muncul pada pneumonia adalah
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Sekresi yang tertahan ditandai dengan batuk
tidak efektif
Perencanaan/intervensi
panduan untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari klien, dan atau/atau
tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. Intervensi dilakukan untuk membantuk
klien mencapai hasil yang diharapkan (Deswani, 2009).
Contoh intervensi diagnosa dengan pneumonia bersihan jalan nafas tidak efektif
bd sekresi yang tertahan ditandai dengan batuk tidak efektif
 RENCANA KEPERAWATAN 

No Dx DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI

KEPERAWATAN
Dx 1 Dx Kep   :  Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24 jam
Bersihan jalan nafas tidak diharapkan masalah bersihan jalan Latihan Batuk Efektif
efektif bd Sekresi yang nafas dapat teratasi dengan
tertahan dd batuk tidak efektif • Identifikasi kemampuan batuk
KH        :  
Monitor adanya retensi sputum
- batuk efektif meningkat Monitor dada dan gejala infeksi
saluran nafas
- produksi sputum menurun
• Monitor input dan output cairan
- weezing menurun
• Atur posisi semi Fowler atau
- frekuensi nafas normal 12- Fowler
20x/menit
• Pasang perlak dan bengkok di
-pola nafas membaik paingkuan pasien

• Buang sekret pada tempat sputum

Jelaskan tujuan dan prosedur batuk

efektif

Anjurkan tank nafas dalam melalui

hidung selama 4 detik. ditahan
selama 2 detik, kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik

• Anjurkan mengulangi tarik nafas

dalam hingga 3 kali

• Anjurkan batuk dengan kuat

langsung setelah tarik nafas dalam
yang ke-3

• Kolaborasi pemberian mukolitik

atau ekspektoran, jika perlu

Manajemen Jalan Nafas 0

• Monitor pola nafas

• Monitor bunyi nafas tambahan

Monitoe sputum

Pertahankan kepatenan jalan napas

dengan head-till dan chun-lut (thrust
jika dicurigai trauma servikal)

• Pisikan semi-fowler atau fowler

Benkan minum hangat

Lakukan fisioterapi dada

• Lakukan penghisapan lendir

kurang

• Lakukan hiperoksigensi sebelum

penghisapan endotrakal

•Keluarkan sumbatan benda padat

dengan forsep McGill

• Berikan oksigen

Anjurkan asupan cairan 2000 ml hari

• Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi pemberian bronkodilator,

clapektoran. mukolitik jika perlu.
2 Dx kep : Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi
keperawatan selama 3 x 24 jam
Defisit Nutrisi bd Faktor diharapkan masalah defisit nutrisi • Identifikasi status nutrisi
psikologis (keengganan untuk dapat teratasi dengan
makan) dd klien tidak nafsu • Identifikasi alergi dan intoleransi
makan,tubuh klien kurus dan KH        :   makan
pucat
-Porsi makan yang dihabiskan • Identifikasi makanan yang disukai

meningkat • Identifikasi kebutuhan kalori dan

jenis nutrien Identifikasi perlunya
-Pengetahuan tentang pilihan penggunaan selang nasogastrik

makanan yang sehat meningkat -Monitor asupan makanan

-Frekuensi makan membaik -Monitor berat badan

-Nafsu makan membaik. • Monitor hasil pemeriksaan

laboratorium

Lakukan oral hygiene sebelum

makan, jika perlu

• Fasilitasi menentukan pedoman

dict

• Sajikan makanan secara menarik

dan suhu yang sesuai

• Berikan makanan tinggi serat untuk

mencegah konstipasi

Berikan makanan tinggi kalori dan

tinggi protein

• Berikan suplemen makanan, jika

perlu

Hentikan pemberian makan melalui

selang nasogatrik jika asupan oral

dapat ditoleransi

• Anjurkan posisi duduk, jika

mampu jika

• Ajarkan diet yang diprogramkan

3. Dx Kep Setelah dilakukan tindakan Pemantauan respirasi
keperawatan selama 1 x 24 jam
Gangguan pertukaran gas bd diharapkan masalah gangguan • Monitor frekuensi, irama,
ketidakseimbangan ventilasi- pertukaran gas dapat teratasi dengan kedalaman dan upaya napas
perfisi dd pola nafas abnormal
KH        :   • Monitor pola napas

-bunyi tambahan menurun • Monitoe kemampuan batuk efektif

- pola nafas membaik
- tanda-tanda vital normal
-pucat menurun
Monitor adanya prodaksi spunum
• Monitor adanya sumbatan jalan
napas
Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

Auskultasi bunyi napas Monitor

saturasi oksigen

Monitor nilai AGD

Monitor hasil x-ray torak

• Atur interval pemantauan respirasi

sesuai kondisi pasien
Dokumentasian hasil pemantauan

• Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan

Informasikan hasil pemantauan.

Informasik jika perlu.