PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PERENCANAAN DISAHKAN OLEH DIREKTUR

KEPERAWATAN RSUD JAMPANGKULON
Masalah Keperawatan

Bersihan Jalan Nafas dr. Luqman Yanuar Rachman, M.P.H

RSUD
Tidak Efektif NIP. 198201032009021004
JAMPANGKULON
Nomor : Tanggal : Halaman : 1/5

PENGERTIAN :
Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan
napas tetap paten

PENYEBAB :
1. Fisioligis
 Spasme jalan napas
 Hipersekresi jalan napas
 Disfungsi neuromuskuler
 Benda asing dalam jalan napas
 Adanya jalan napas buatan
 Sekresi yang tertahan
 Hiperplasia dinding jalan napas
 Proses infeksi
 Respon alergi
 Efek agen farmakologia (mis. anastesi)
2. Situasional
 Merokok aktif
 Merokok pasif
 Terpajan polutan

TANDA DAN GEJALA :

1. Mayor
Subjektik: -
Objektif:
  Batuk tidak efektif
 tidak mampu batuk
 sputum berlebihan
 mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering
 meconium di jalan napas (pada neonates)
2. Minor
Subjektif:
 Dispnea
 Sulit bicara
 Ortopnea

Objektif:

 gelisah
 sianosis
 Bunyi napas menurun
 frekuensi napas berubah
 pola napas berubah

TUJUAN / LUARAN

1. Luaran Utama :
Bersihan jalan napas (L.01001)
Definisi:
Kemampuan membersihkan secret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan
napas tetap paten.
Ekspektasi meningkat
Kriteria hasil:
a. Control batuk efektif (5 meningkat)
b. Produksi sputum (5 menurun)
c. mengi (5 menurun)
d. wheezing ( 5 menurun)
e. mokonium (pada neonates) (5 menurun)
f. dispnea (5 menurun)
g. ortopnea (5 menurun)
h. sulit bicara (5 menurun)
i. sianosis (5 menurun)
 j. gelisah (5 menurun)
k. frekuensi napas (5 membaik)
l. pola napas (5 membaik)

2. Luaran tambahan
Kontrol Gejala (L.14127)
Definisi:
Kemampuan untuk mengendalikan atau mengurangi perubahan fungsi fisik dan emosi
yang dirasakan akibat munculnya masalah Kesehatan.
Ekspektasi: meningkat
Kriteria hasil:
a. kemampuan memonitor muncul gejala secara mandiri (5 meningkat)
b. kemampuan memonitoring lama bertahan gejala (5 meningkat)
c. kemampuan memonitoring keparahan gejala (5 meningkat)
d. kemampuan memonitoring frekuensi gejala(5 meningkat)
e. kemampuan memonitoring variasi gejala (5 meningkat)
f. kemampuan memonitoring Tindakan pencegahan (5 meningkat)
g. kemampuan memonitoring Tindakan untuk mengurangi gejala(5 meningkat)
h. mendapatkan perawatan Kesehatan saat gejala muncul (5 meningkat)
i. kemampuan menggunakan sumber-sumber daya yang tersedia (5 meningkat)
j. mencatat hasil pemantauan gejala (5 meningkat)
k. kemampuan melaporkan gejala (5 meningkat)

INTERVENSI :

1. Latihan Batuk Efektif (I.01006)

a. Observasi
 Identifikasi kemampuan batuk
 Monitor adanya retensi sputum
 Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
 Monitor input dan output cairan ( mis. jumlah dan karakteristik)
b. Terapeutik
 Atur posisi semi-Fowler atau Fowler
 Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
  Buang sekret pada tempat sputum
c. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
 Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
 Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
 Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke-3
d. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu

2. Manajemen Jalan Nafas (I. 01011)

a. Observasi
 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
 Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
b. Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika
curiga trauma cervical)
 Posisikan semi-Fowler atau Fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum
 Penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill
 Berikan oksigen, jika perlu
c. Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
 Ajarkan teknik batuk efektif
e. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

3. Pemantauan Respirasi (I.01014)

a. Observasi
  Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
 Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Kussmaul,
Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)\
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
b. Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan

c. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

UNIT TERKAIT :
Masalah ini dapat ditemukan di seluruh jenis ruang perawatan

DOKUMEN TERKAIT :
Format Pengkajian Keperawatan dan Lembar Pencatatan Asuhan Keperawatan