DIAGNOSA KEPERAWATAN BERSIHAN JALAN NAFAS

TIDAK EFEKTIF

Paper
Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah

Oleh :

Ihtiyathul Waro’ Ma’rifatil Muhaqqiqoh

( 2018 02 070 )

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES BANYUWANGI
2020
A. Definisi
Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas untuk
mempertahankan jalan nafas tetap paten.
B. Penyebab
Fisiologis
a. Spasme jalan nafas
b. Hipersekresia jalan nafas
c. Disfungsi neuromuskuler
d. Benda asing dalam jalan nafas
e. Adanya jalan nafas buatan
f. Sekresi yang tertahan
g. Hiperplasia dinding jalan nafas
h. Proses infeksi
i. Respon alergi
j. Efek agen farmakologis (mis. Anestesi)
Situasional
a. Meroko aktif
b. Merokok pasif
c. Terpajan polutan
C. Gejala & Tanda Mayor
a. Subjektif : Tidak tersedia
b. Objektif : - Batuk tidak efektif
- Tidak mampu batuk
- Sputum berlebih
- Mengi,wheezing dan / atau ronkhi kering
- Mekonium di jalan nafas (pada neonatus)
D. Gejala Dan Tanda Minor
a. Subjektif : - Dispnea
- Sulit bicara
- orthopnea
b. objektif : - Gelisah
- Sianosis
 - Bunyi nafas menurun
- Frekuensi nafas berubah
- Pola nafas berubah
E. Kondisi Klinis Terkait
a. Gullian Bare Syndrome
b. Sklerosis Multiple
c. Myastenia Gravis
d. Prosedur Diagnostik (mis. Bronchoscopy,Tranesophageal Echocardiography
[TEE])
e. Depresi Sistem Saraf Pusat
f. Cedera Kepala
g. Stroke
h. Kuadriplegia
i. Sindrom Aspirasi Mekonium
j. Infeksi Saluran Nafas
F. WOC

Faktor predisposisi mencakup:ISPA,

otititis media.mastoiditas,prosedur bedah saraf baru,trauma kepala.
Faktor presipitasi mencakup: bakteri,virus,jamur,dan protozoa

Invasi kuman ke jaringan serebral via

saluran vena nasofaring posterior,telinga
bagian dan saluran maltoid

Reaksi peradangan jaringan

serebral

Eksudat meningen Gangguan metabolisme serebral Hipoperfusi

Trombus daerah korteks serebral

dan aliran darah serebral menurun
 Kerusakan adrenal,kolaps
sirkulasi,kerusakan endotel dan
nekrosis pembuluh darah

Infeksi/septikemia jaringan otak

Iritasi meningen

Perubahan fisiologi intakranial

Penurunan tingkat kesadaran

Penumpukan sekret pada saluran

pernafasan

Bersihan jalan nafas tidak efektif

G. SLKI (kriteria hasil)

Outcome : bersihan jalan nafas meningkat
 Luaran utama : Bersihan jalan nafas
 Luaran Tambahan :
- Kontrol gejala
- Pertukaran gas
- Respons alergi lokal
- Respons alergi sistemik
- Respons ventilasi mekanik
- Tingkat infeksi

H. SIKI (intervensi)
1. Latihan batuk efektif (I. 01006)
 Observasi
o Identifikasi kemampuan batuk
o Monitor adanya retensi sputum
o Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
o Monitor input dan output cairan (mis. Jumlah dan karakteristik)
  Terapeutik
o Atur posisi semi-fowler atau fowler
o Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
o Buang sekret pada tempat sputum
 Edukasi
o Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
o Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik,ditahan
selama 2 detik,kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selam 8 detik
o Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam hingga 3 kali
o Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik nafas dalam yang
ke-3
 Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran,jika perlu

2. Manajemen jalan nafas (I. 01011)

 Observasi
o Monitor pola nafas (frekuensi,kedalaman,usaha nafas)
o Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling,mengi,wheezing,ronkhi
kering)
o Monitor sputum (jumlah,warna,aroma)
 Terapeutik
o Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
thrust jika curiga trauma cervical)
o Posisikan semi-fowler atau fowler
o Berikan minum hangat
o Lakukan fisioterapi dada,jika perlu
o Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
o Lakuakn hiperoksigenasi sebelum
o Penghisapan endotrakeal
o Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill
o Berikan oksigen,jika perlu
 Edukasi
o Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,jika tidak kontraindikasi
o Ajarkan teknik batuk efektif
 Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian bronkodilator,ekspektoran,mukolitik,jika perlu

3. Pemantauan respirasi (I. 01014)

 Observasi
o Monitor frekuensi,irama,kedalaman,dan upaya nafas
o Monitor pola nafas (seperti
bradipnea,takipnea,hiperventilasi,kussmaul,cheyne-stoke,biot,ataksik)
o Monitor kemampuan batuk efektif
o Monitor adanya produksi sputum
o Monitor adanya sumbatan jalan nafas
o Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
o Auskultasi bunyi nafas
 o Monitor saturasi oksigen
o Monitor nilai AGD
o Monitor hasil X-ray toraks
 Terapeutik
o Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
o Dokumentasikan hasil pemantauan
 Edukasi
o Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
o Informasikan hasil pemantauan,jika perlu

Daftar pustaka

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI). Edisi 1. Jakarta. Persatuan perawat indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI).
Edisi 1. Jakarta. Persatuan perawat indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI). Edisi 1. Jakarta. Persatuan perawat indonesia.
Zets Haruka. 2019. Woc Meningitis, (online),
https://id.scribd.com/document/397091778/2-Woc-Meningitis, Diakses pada tanggal
7 Desember 2010 pukul 11.00.