1. Hb : dibawah 12 gr %
2. pH dibawah 7,35 atau di atas 7,45
3. pa O2 di bawah 80 atau di atas 100 mmHg
4. pCO2 di bawah 35 atau di atau 45 mmHg
5. BE di bawah -2 atau di atas +2
6. Analisa gas darah :
o Saturasi O2 kurang dari 90%
7. Ro” : terdapat gambaran akumulasi udara/cairan, dapat terlihat perpindahan letak mediastinum
DIAGNOSA KEPERAWATAN GAGAL NAFAS
Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan pernafasan ventilator mekanik adalah :
I. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret
II. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan, proses penyakit
III. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat,
obstruksi selang ETT
IV. Cemas berhubungan dengan penyakti kritis, takut terhadap kematian
V. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan pemasangan selang ETT
VI. Resiko tinggi komplikasi infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan selang ETT
VII. Resiko tinggi sedera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik, selang ETT, ansietas, stress
VIII. Nyeri berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik, letak selang ETT
RENCANA KEPERAWATAN GAGAL NAFAS
Rencana Keperawatan yang dibuat antara lain:
I. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret
o Tujuan : Klien akan memperlihatkan kemampuan meningkatkan dan mempertahankan keefektifan
jalan nafas
o Kriteria hasil :
a. Bunyi nafas bersih
b. Ronchi (-)
c. Tracheal tube bebas sumbatan
o Intervensi
a. Auskultasi bunyi nafas tiap 2-4 jam atau bila diperlukan
b. Mengevaluasi keefektifan bersihan jalan nafas
Lakukan penghisapan bila terdengar ronchi dengan cara :
Jelaskan pada klien tentang tujuan dari tindakan penghisapan
o Meningkatkan pengertian sehingga memudahkan klien berpartisipasi
Berikan oksigenasi dengan O2 100 % sebelum dilakukan penghisapan, minimal 4 – 5 x
pernafasan
o Memberi cadangan oksigen untuk menghindari hypoxia
Perhatikan teknik aseptik, gunakan sarung tangan steril, kateter penghisap steril
o Mencegah infeksi nosokomial
Masukkan kateter ke dalam selang ETT dalam keadaan tidak menghisap, lama penghisapan
tidak lebih 10 detik
o Aspirasi lama dapat menyebabkan hypoksiakarena tindakan penghisapan akan mengeluarkan
sekret dan oksigen
Atur tekana penghisap tidak lebih 100-120 mmHg
o ekana negatif yang berlebihan dapat merusak mukosa jalan nafas
Lakukan oksigenasi lagi dengan O2 100% sebelum melakukan penghisapan berikutnya
o Memberikan cadangan oksigen dalam partai besar
Lakukan penghisapan berulang-ulang sampai suara nafas bersih
Pertahankan suhu humidifier tetap hangat ( 35 – 37,8 C)
o Membantu mengencerkan sekret
II. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan,proses penyakit, pengesetan
ventilator yang tidak tepat
o Tujuan : Klien akan memperlihatkan kemampuan pertukaran gas yang kembali normal
o Kriteria hasil :
a. Hasil analisa gas darah normal :
b. PH (7,35 – 7,45)
c. PO2 (80 – 100 mmHg)
d. PCO2 ( 35 – 45 mmHg)
e. BE ( -2 - +2)
o Intervensi:
a. Cek analisa gas darah setiap 10 –30 mnt setelah perubahan setting ventilator
Evaluasi keefektifan setting ventilator yang diberikan
b. Monitor hasil analisa gas darah atau oksimetri selama periode penyapihan
Evaluasi kemampuan bernafas klien
c. Pertahankan jalan nafas bebas dari sekresi
Sekresi menghambat kelancaran udara nafas
d. Monitor tanda dan gejala hipoksia
Deteksi dini adanya kelainan
III. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak
tepat, peningkatan sekresi, obstruksi ETT
o Tujuan : Klien akan mempertahankan pola nafas yang efektif
o Kriteria hasil :
a. Nafas sesuai dengan irama ventilator
b. Volume nafas adekuat
c. Alarm tidak berbunyi
o Intervensi
a. Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam
Deteksi dini adanya kelainan atau gangguan fungsi ventilator
b. Evaluasi semua alarm dan tentukan penyebabnya
Bunyi alarm menunjukkan adanya gangguan fungsi ventilator
c. Pertahankan alat resusitasi manual (bag & mask) pada posisi tempat tidur sepanjang waktu
Mempermudah melakukan pertolongan bila sewaktu-waktu ada gangguan fungsi ventilator
d. Monitor slang/cubbing ventilator dari terlepas, terlipat, bocor atau tersumbat
Mencegah berkurangnya aliran udara nafas
e. Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff
Mencegah berkurangnya aliran udara nafas
f. Masukkan penahan gigi (pada pemasangan ETT lewat oral)
Mencegah tergigitnya slang ETT
g. Amankan slang ETT dengan fiksasi yang baik
Mencegah terlepasnya.tercabutnya slang ETT
h. Monitor suara nafas dan pergerakan ada secara teratu
Evaluasi keefektifan pola nafa
DAFTAR PUSTAKA
1. Carpenito, Lynda Juall (2000), Buku saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta
2. Corwin, Elizabeth J, (2001), Buku saku Patofisiologi, Edisi bahasa Indonesia, EGC, Jakarta
3. Doengoes, E. Marilyn (1989), Nursing Care Plans, Second Edition, FA Davis, Philadelphia
4. Suprihatin, Titin (2000), Bahan Kuliah Keperawatan Gawat Darurat PSIK Angkatan I.Universitas
Surabaya
5.