Nama : Rifaldi Fadilah

NIM : 0433131440118032

Prodi : Keperawatan diploma III/3

PKK online Keperawatan Medikal Bedah 3

Seorang pasien bernama Tn. E 78 tahun dirawat diruang ICU dengan diagnosa medis
inpending respiratory failure e.c CAD pasien memiliki riwayat penyakit TB, saat dilakukan
pengkajian pasien terpasang ventilator dengan mode SIMV PC, FiO2 60%, PEEP + 5, VT
357, RR 38 x/menit, vital sign TD: 130/85 mmHg, nadi 90 x/menit, suhu 37,5 0C, dan SaO2
95%. Terdapat akumulasi sekret dimulut dan diselang ET, pasien terpasang mayo, terdapat
retraksi otot interkosta dengan RR 28 x/menit dan terdengar ronkhi basah dibasal paru kanan
CRT<3 detik. Hasil AGD didapatkan PH 7.2 (7,35-7,45), PaCo2 45 (35-45), HCO3 20 (22-
28), di ICU klien sudah mendapatkan Brainact/ 12 jam , alinamin F/12 jam, ranitidin/ 12 jam,
dan infuse RL 20 tpm.

1. Lakukan primary survey (ABCDEFG)

Jawab:
A:
o pasien terpasang ventilator dengan mode SIMV PC, FiO2 60%, PEEP + 5, VT
357
B:
o Terdapat akumulasi sekret dimulut dan diselang ET
o pasien terpasang mayo
o terdapat retraksi otot interkosta dengan RR 28 x/menit dan terdengar ronkhi
basah dibasal paru kanan
C:
o Hasil AGD didapatkan PH 7.2 (7,35-7,45), PaCo2 45 (35-45), HCO3 20 (22-
28)
D:
o Pasien dirawat dirawat diruang ICU dengan diagnosa medis inpending
respiratory failure e.c
 E:-
F:-
G:-
H:-
2. Jelaskan patofisiologi pasien dan manisfestasi klinis yang terjadi pada pasien?
Jawab:
Pasien mengalami ARDS yaitu sindrom yang ditandai oleh kerusakan parenkhim paru
sebagai akibat dari berbagai faktor risiko baik langsung maupun tidak langsung, dan
faktor risiko tersebut menyebabkan serangkaian inflamasi pada seluruh parenkhim
paru sihingga terjadinya penurunan fungsi paru secara akut. Faktor risiko ARDS
sebagai berikut:
o Beruisa diatas 65 tahun
o Memiliki kebiasaan merokok
o Memiliki kecanduan minuman beralkohol
o Menderita penyakit kronis
o Menderita kelainan genentik
o Menderita obesitas
o Mengalami overdosis obat-obatan tertentu
Dan manisfestasi yang terjadi pada pasien yaitu:
o PH 7.2 (7,35-7,45)
o HCO3 20 (22-28)
o RR 38 x/menit
3. Rumuskan diagnosa keperawatan yang muncul?
Jawab :
Diagnosa utama:
o Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas, hipersekresi jalan
napas
Ds:-
Do: Terdapat akumulasi sekret dimulut dan diselang ET, pasien terpasang
mayo, terdapat retraksi otot interkosta dengan RR 28 x/menit dan terdengar
ronkhi basah dibasal paru kanan
Diagnosa yang muncul:
o Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolus-kapiler
 Ds:-
Do: pasien diruang ICU dengan diagnosa medis inpending respiratory failure
e.c CAD pasien memiliki riwayat penyakit TB, saat dilakukan pengkajian
pasien terpasang ventilator dengan mode SIMV PC, FiO2 60%, PEEP + 5, VT
357, RR 38 x/menit,
4. Tujuan dan kriteria hasil apa yang diharapkan ?
Jawab:
DX: Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas, hipersekresi jalan
napas
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam oksigenisasi dan/atau
karbondioksida pada membran alveolus-kapiler normal dengan kriteria hasil
o Produksi sputum menurun dengan skor 5
o Dispnea menurun dengan skor 5
o Frekuensi napas membaik dengan skor 5
o Pola napas membaik dengan skor 5
5. Buat intervensi keperawatan ?

No Diagnosa keperwatan Intervensi

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan Intervensi utama
napas, hipersekresi jalan napas Manajemen jalan napas
Observasi
o Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
o Monitor bunyi napas tambahan (mis.
gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering)
o Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
o Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
thrudt jika curiga trauma servikal)
o Posisikan semi fowler atau fowler
o Berikan minum hangat
 o Lakukan fisioterapi dada jika perlu
o Lakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik
o Lakukan hiperoksigenisasi sebelum
penghisapan endotrakeal
o Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGill
o Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
o Anjurkan asupan cairan 200 ml/hari,
jika tidak kontraindikasi
o Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektor, mukolitik, jika perlu