BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN VENTILATOR MEKANIK

A. PENGKAJIAN
I. Pengkajian Primer
Jalan napas merupakan prioritas utama dalam hal ini, maka pastikan udara
menuju paru-paru tidak terhambat. Temuan kritis seperti obstruksi karena
cederalangsung, edema, benda asing, dan akibat penurunan kesadaran. Pada
pengkajian primer, terdapat beberapa ahl yang perlu dikaji:
1. Dangers
Kaji kesan secara umum (observasi keadaan umum klien) :
a. Bagaimana kondisi pasien saat itu
b. Kemungkinan apa saja yang akan terjadi
c. Bagaimana mengatasinya
d. Pastikan penolong selamat dari bahaya
e. Hindarkan bahaya susulan menimpa orang-orang disekitar
f. Segera pindahkan korban serta jangan lupa memakai alat pelindung diri
2. Respons
Kaji respon atau kesadaran dengan metode AVPU, yaitu sebagai berikut:
a. Alert (A) : berespon terhadap lingkungan sekitar atau kesadaran
terhadap kejadian yang dialaminya
b. Verbal (V) : berespon terhadap pertanyaan yang diajukan oleh perawat
c. Paintfull (P) : berespon terhadap rangsangan nyeri
d. Unrespon (U) : tidak berespon terhadap stimulasi verbal dan nyeri

Cara pengkajian :

a. Observasi kondisi pasien ketika datang

b. Tanyakan identitas pasien
 c. Lakuakn penepukan pada Pundak pasien atau penekanan pada daerah
sternum
d. Lakukan rangsangan nyeri, misalnya : dengan mencubit pasien
3. Airway (Jalan Napas)
a. Lihat, dengar, raba (Look, Listen, Feel)
b. Buka jalan napas, yakinkan adekuat
c. Bebaskan jalan nafas dengan proteksi tulang cervical dengan
menggunakan Teknik Head Tilt/ Chin Lift/ Jaw Trust, hati-hati pada
korban yang memiliki trauma
d. Cross Finger untuk mendeteksi sumbatan pada daerah mulut
e. Finger Sweep Untuk membersihkan sumbatan di daerah mulut
f. Suctioning bila diperlukan
4. Breathing (Pernapasan)
Lihat, dengar, rasakan udara yang keluar dari hidung atau mulut pasien,
apakah terdapat pertukaran hawa panas yang adekuat, frekuensi napas kualitas
napas teratur atau tidak teratur.
5. Circualation (Pendarahan)
a. Lihat adanya pendarahan eksterna/ interna
b. Hentikan pendarahan eksterna dengan Rest, Ice, Compress, Evelation
(istirahatkan lokasi luka, kompres es, tekan, tinggikan)
c. Perhatikan tanda-tanda syok : Capillary refill time, nadi, sianosis, pulsus
arteri distal
II. Pengkajian Sekunder
Pengkajian sekunder meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik.Anamnesis
dapat meggunakan format AMPLE (Alergi, Medikasi,Post illnes, Last meal, dan
Event/ Environment yang berhubungandengan kejadian). Pemeriksaan fisik
dimulai dari kepala hingga kakidan dapat pula ditambahkan pemeriksaan
diagnostik. Pengkajian sekunder dilakukan dengan menggunakan metode
SAMPLE, yaitu sebagai berikut :
 S : Sign and Symptom.
Tanda gejala terjadinya tension pneumothoraks, yaitu Ada jejas pada
thorak, Nyeri pada tempat trauma, bertambah saat inspirasi, Pembengkakan
 lokal dan krepitasi pada saat palpasi, Pasien menahan dadanya dan bernafas
pendek, Dispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema subkutan, Penurunan
tekanan darah
 A : Allergies
Riwayat alergi yang diderita klien atau keluarga klien. Baik alergi obat-
obatan ataupun kebutuhan akan makan/minum.
 M : Medications
(Anticoagulants, insulin and cardiovascular medications especially).
Pengobatan yang diberikan pada klien sebaiknya yang sesuai dengan keadaan
klien dan tidak menimbulka reaksi alergi. Pemberian obat dilakukan sesuai
dengan riwayat pengobatan klien.
 P : Previous medical/surgical history.
Riwayat pembedahan atau masuk rumah sakit sebelumnya.
 L : Last meal (Time)
Waktu klien terakhir makan atau minum.
 E : Events /Environment surrounding the injury; ie. Exactly what happened

Pengkajian sekunder dapat dilakukan dengan cara mengkaji data dasar klien yang
kemudian digolongkan dalam SAMPLE.
a. Aktivitas / istirahat
Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.
b. Sirkulasi Takikardi, frekuensi tak teratur (disritmia), S3 atau S4 / irama jantung
gallop, nadi apikal (PMI) berpindah oleh adanya penyimpangan mediastinal,
tanda homman (bunyi rendah sehubungan dengan denyutan jantung,
menunjukkan udara dalam mediastinum).
c. Psikososial Ketakutan, gelisah.
d. Makanan / cairan Adanya pemasangan IV vena sentral / infuse tekanan.
e. Nyeri / kenyamanan Perilaku distraksi, mengerutkan wajah. Nyeri dada unilateral
meningkat karena batuk, timbul tiba-tiba gejala sementara batuk atau regangan,
tajam atau nyeri menusuk yang diperberat oleh napas dalam.
f. Pernapasan Pernapasan meningkat/takipnea, peningkatan kerja napas, penggunaan
otot aksesori pernapasan pada dada, ekspirasi abdominal kuat, bunyi napas
menurun/ hilang (auskultasi à mengindikasikan bahwa paru tidak mengembang
dalam rongga pleura), fremitus menurun, perkusi dada : hipersonor diatas terisi
udara, observasi dan palpasi dada : gerakan dada tidak sama bila trauma, kulit :
pucat, sianosis, berkeringat, mental: ansietas, gelisah, bingung, pingsan. Kesulitan
bernapas, batuk, riwayat bedah dada / trauma : penyakit paru kronis, inflamasi /
infeksi paru (empiema / efusi), keganasan (mis. Obstruksi tumor).
g. Keamanan Adanya trauma dada, radiasi / kemoterapi untuk keganasan.
 III. Pengkajian peralatan
Perawat bertanggung jawab terhadap pasien dan karenanya harus
mengevaluasi bagaimana ventilator mempengaruhi status pasien secara
keseluruhan. perawat harus memperhatikan hal-hal berikut:
1. Jenis ventilator
2. Cara pengendalian (controlled, assist control, dll)
3. Pengaturan volume tidal dan frekuensi
4. Pengaturan FIO2 (Fraksi Oksigen yang Diinspirasi)
5. Tekanan Inspirasi yang ingin dicapai dengan batasan tekanan
6. Adanya air dalam selang, terlepas sambungan atau terlipatnya selang
7. Humidifier
8. Alarm
9. PEEP
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan
3. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan benda asing dalam jalan
napas, spasme jalan napas, dan disfungsi neuromuskuler.
4. Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan kelelahan otot pernapasan
5. Gangguan penyapihan ventilator berhubungan dengan hambatan upaya
napas,hipersekresi jalan napas
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Diagnosa :
Gangguan pertukaran gas dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi
Tujuan:
Setelah dilakukan pemantauan selama 1 × 24 jam maka perubahan gas meningkat
Kriteria hasil:
1. Dispnea meningkat
2. Bunyi napas tambahan meningkat
3. PCO₂ dan PO₂ membaik
4. pH arteri membaik
 5. Takikardi membaik

Intervensi:

(Observasi)

1) Monitor frekuensi, irama, kedalaman, upaya napas, pola napas, dan ada atau
tidaknya sumbatan jalan napas
2) Auskultasi bunyi napas
3) Monitor saturasi oksigen, dan nilai AGD
(Terapeutik)
4) Atur interval pemantauan respirasi sesuai dengan kondisi pasien
5) Dokumentasikan hasil pemantauan
(Edukasi)
6) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan kepada pasien
7) Informasikan hasil dari pemantauan
2. Diagnosa:
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan
Tujuan :
Setelah dilakukan pemantauan selama 1 × 24 jam maka pola napas dapat
membaik
Kriteria Hasil :
1. Dispnea menurun
2. Penggunaan otot bantu nafas menurun
3. Frekuensi nafas membaik
4. Kedalaman nafas membaik

Intervensi:

(Observasi)

1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas

2. Monitor pola nafas seperti bradypnea, takipnea, hiperventilasi
3. Monitor bunyi nafas tambahan
 4. Monitor adanya produksi sputum
(Terapeutik)
5. Pertahankan kepatenan jalan napas
6. Berikan bantuan oksigen
7. Anjurkan supan cairan 2000 ml/hari jika tidak ada kontraindikasi

(Kolaborasi)
8. Kolaborasikan pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik jika
diperlukan
3. Diagnose:
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan benda asing dalam jalan
napas, spasme jalan napas, dan disfungsi neuromuskuler.
Tujuan:
Setelah dilakukan pemantauan selama 1 × 24 jam maka bersihan jalan napas dapat
meningkat.
Kriteria Hasil:
1. Produksi sputum meningkat
2. Mengi dan wheezing meningkat
3. Frekuensi napas membaik
4. Pola napas membaik

Intervensi:

(observasi)

1. Monitor pola napas (frekuensi,kedalaman, dan usaha napas)

2. Monitor bunyi napas
3. Monitor sputum
(Teraupeutik)
4. Pertahankan kepatenan jalan napas
5. Posisikan semifowler atau fowler
6. Lakukan suction kurang dari 15 detik
 7. Berikan oksigen, jika perlu (Edukasi)
8. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
9. Ajarkan teknik batuk efektif
(Kolaborasi)
10. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik apabila
diperlukan

4. Diagnose:
Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan kelelahan otot pernapasan
Tujuan:
Setelah dilakukan keperawatan selama 1 x24 jam maka ventilasi spontan
meningkat
Kriteria Hasil:
1) Volume tidal dapat meingkta
2) Dispnea meningkat
3) PCO₂ dan PO₂ membaik
4) Penggunaan otot bantu napas meningkat
Intervensi:
(Observasi)
1. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
2. Monitor status respirasi dan oksigenasi
(Teraupeutik)
3. Pertahankan kepatenan jalan napas
4. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
5. Gunakan bag-valve mask jika perlu
(Edukasi)
6. Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam
7. Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
8. Ajarkan teknik batuk efektif
(Kolaborasi)
9. Kolaborasi pemberian bronkodilator jika diperlu
5. Diagnosa :
Gangguan penyapihan ventilator berhubungan dengan hambatan upaya
napas,hipersekresi jalan napas
Tujuan:
Setelah dilakukan keperawatan selama 1 x 24 jam maka penyapihan ventilator
meningkat
Kriteria Hasil :
1) Kesinkronan bantuan ventilator meningkat
2) Agitasi meningkat
3) Frekuensi napas meningkat
4) Nilai gas darah arteri membaik
5) Penggunaan otot bantu napas meningkat
Intervensi:
(Observasi)
1. Periksa kemampuan untuk disapih, meliputi hemodinamik stabil, kondisi
optimal,bebas infeksi
2. Monitor prediktor kemampuan untuk mentolerir penyapihan
3. Monitor tanda kelelahan otot pernapasan (misal kenaikan PaCO2 ), hipoksemia,
dan hipoksia jaringan saat penyapihan
4. Monitor status cairan dan elektrolit
(Teraupeutik)
5. Posisikan pasien semifowler
6. Lakukan penghisapan jalan napas atau fisioterapi dada jika perlu
7. Lakukan ujicoba penyapihan (30-120 menit dengan napas spontan yang dibantu
ventilator)
8. Hindari pemakaian sedasi farmakologis selama percobaan penyapihan
9. Berikan dukungan psikologis
(Edukasi)
10. Ajarkan cara pengontrolan napas saat penyapihan
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Didalam implementasi keperawatan yang tercantum pada buku Standart
Intervensi Keperawatan Indonesia (2018). Implementasi adalah tahap ketika perawat
mengaplikasikan rencana asuhan keperawatan kedalam bentuk intervensi keperawatan
yang telah dibuat, guna membantu pasien untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan.
Tindakan pada tahapan perawat dalam mengaplikasaikan asuhan keperawatan harus
sesuai dengan legal etik keperawatan dan SOP yang telah ditentukan. Kemampuan yang
harus dimilik perawat pada tahap implementasi adalah kemampuan komunikasi yang
efektif, kemampuan untuk menciptakan hubungan saling percaya dan saling bantu,
kemampuan untuk melakukan teknik psikomotorik, kemampuan melakukan observasi
sistematis, kemampuan memberikan pendidikan kesehatan, kemampuan advokasi, dan
kemampuan evaluasi. Implementasi di prioritaskan sesuai dengan kemampuan klien dan
sumber yang dimiliki oleh klien.

E. EVALUASI
Setelah dilakukan tindakan, perawat melakukan evaluasi dengan format SOAP
dengan melihat respon pasien dengan membandingkan kriteria hasil. Dan juga dilakukan
pendokumentasian lengkap meliputi nama perawat, tindakan yang dilakukan, respon
pasien, dan tanda tangan perawat.
Evaluasi yang diharapkan sebagai berikut :
a. Tidak ada gangguan pertukaran gas
b. Pola nafas efektif
c. Bersihan jalan napas efektif
d. Tidak ada gangguan ventilasi spontan
e. Tidak ada gangguan penyapihan ventilator
f. Tidak ada gangguan komunikasi verbal
g. Tidak ansietas berhubungan dengan ancaman kematian