ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny X DENGAN DIAGNOSA MEDIS TBC + EFUSI PLEURA

NAMA : FIFI NUR AZIZA ANNAS

NIM : 433131490120053

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN KHARISMA KARAWANG

SOAL KASUS

Seorang Pasien perempuan (73 Tahun), masuk RS tanggal 19-6-2019 pukul

18.05 dengan diagnosa medis TBC + Efusi Pleura. Sejak 2 minggu SMRS
pasien mengatakan nyeri dada, sesak nafas dan batuk disetiap aktivitas yang
disertai cairan seperti air berwarna kekuningan. Saat ini dikaji, klien
mengatakan nyeri dada dengan skala 6, sesak nafas dan batuk mengeluarkan
cairan seperti air berwarna kuning dan selalu memegangi dada karena nyeri
yang dirasakan dan pasien tidak mampu berjalan. Sesak bertambah Ketika
berbaring, dan berkurang ketika duduk. Pasien mengatakan pernah mempunyai
riwayat penyakit TB paru kurang lebih 2 tahun yang lalu dirawat selama 13 hari
dengan keluhan sesak nafas dan demam dimalam hari. Klien mengatakan putus
obat setelah 2 bulan pengobatan karena merasa sudah pulih, namun saat ini
harus menjalani OAT Kembali. Hasil Pemeriksaan sputum BTA +, Hasil
Rontgent terdapat infiltrat di kedua lapang paru-paru, Hasil pemeriksaan darah
Hb 10 gr/ dl, Ht 40, Leukosit 30.000, trombosit 175.000.
Hasil pemeriksaan fisik :

1. Keadaan/ penampilan/ kesan umum pasien : terlihat lesu, lemas, wajah

kusam, merintih kesakitan, terpasang infuse ditangan kiri.

2. Kesadaran compos mentis GCS 4/5/6, TD150/80 mmHg, RR : 26x/menit, S

: 36,20 C, TB : 150 cm, 80x/menit, BB : 47 kg

3. Pemeriksaan thorax/dada : bentuk normal dengan edema, ada nyeri tekan,

tidak ada lesi, frekuensi nafas 26x/menit.

4. Paru-paru Inspeksi : Terlihat nafas pursed-lip/ nafas cuping hidung.

pergerakan dada abnormal,penggunan otot bantu nafas (+), fase ekspirasi
memanjang, pola nafas kussmaul. Ronkhi (-), wheezing (-). Terpasang
selang WSD di interkosta 8 anterior kanan Palpasi : terdapat nyeri tekan.
Perkusi : taktil fremitus menurun Auskultasi : Suara vesikuler diseluruh
lapang paru, suara nafas menurun di basalis paru
 Penatalaksanaan therapy Inj.Antrain 3x1 ampul/iv Inj.Ondan 3x1 mg/iv
Inj.Codein 3x10 mg/iv Inj.Ranitidin 3x1 ampul/iv OAT

A. Pengkajian
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Pasien terlihat lesu, lemas, wajah kusam, merintih
kesakitan, terpasang infuse ditangan kiri.
b. Kesadaran compos mentis GCS 4/5/6, TD150/80 mmHg, RR :
26x/menit, S : 36,20 C, TB : 150 cm, 80x/menit, BB : 47 kg
c. Tanda – Tanda Vital :
Tekanan Darah : 150/80 mmHg
RR : 26x/m
N : 80 x/m
S : 36,20C
d. Nilai BB : 47 kg, TB : 150 cm, IMT : 20,9 (Normal)
e. Pemeriksaan Thorax / dada
Bentuk normal dengan edema, ada nyeri tekan, tidak ada lesi,
frekuensi nafas 26x/menit.
f. Pemeriksaan Paru – Paru
Inspeksi : Terlihat nafas pursed-lip/ nafas cuping hidung,
pergerakan dada abnormal,penggunan otot bantu nafas (+), fase
ekspirasi memanjang, pola nafas kussmaul. Ronkhi (-), wheezing
(-). Terpasang selang WSD di interkosta 8 anterior kanan.
Perkusi : taktil fremitus menurun
Palpasi : terdapat nyeri tekan
Auskultasi : Suara vesikuler diseluruh lapang paru, suara nafas
menurun di basalis paru
2. Pemeriksaan Laboratorium
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hemoglobin 10 gr/dl 12,0 – 14,0 (P)
13,0 – 16,0 (L)
 Hematokrit 40 % 40 – 50 % (P)
45 – 55 % (L)
Leukosit 30.000 /ul 5000 – 10.000
Trombosit 150.000 / ul 150.000 – 400.000

3. Pemeriksaan Sputum
Hasilnya BTA (+)
4. Pemeriksaan Rontgen
Terdapat infiltrat di kedua lapang paru-paru.
5. Therapy
Nama Obat Dosis Rute Waktu Kegunaan
Antrain 500 mg IV 3 x 1 amp Antipiretik
dan
Analgetik
Ondan 8 mg IV 3x1 Antiemetik
Codein 30 mg IV 3 x 10 mg Analgetik
Ranitidin 50 mg IV 3 x 1 amp Anti refluks ,
Antiulserasi
Rifampisin 450 mg Oral
Isoniazid
Ethambutol
Pirazinamid
B. Analisa Data
Data Fokus Penyebab Masalah
Ds : Pasien mengatakan Sekresi mukopurulen Pola Nafas Tidak
sesak nafas dan kekurangan upaya Efektif
Do : batuk
Pasien tampak
dispnea
Pola nafas
abnormal
(kussmaul)
Fase ekspirasi
memanjang
Terlihat pernafasan
pursed – lip
Terlihat pernafasan
cuping hidung
Terlihat
penggunaan otot
bantu pernafasan
Ds : Pasien mengatakan Inflamasi paru dan Nyeri Akut
nyeri batuk menetap
P : batuk yang menetap
Q : Menusuk
R : Dada
S : Skala 6
T : Terus – menerus
Do :
Pasien tampak
meringis kesakitan
Pola nafas berubah
Tekanan darah
 meningkat 150/80
mmHg
BTA +
Tekanan Darah :
150/80 mmHg
RR : 26x/m
N : 80 x/m
S : 36,20C

Ds : Pasien mengatakan Keletihan dan inadekuat Intoleransi aktivitas

badannya lemas dan oksigen untuk
sesak nafas saat beraktivitas
beraktivitas
Do :
Pasien tampak
lemas
Tampak dispnea
saat / setelah
beraktivitas
Tekanan Darah :
150/80 mmHg
RR : 26x/m
N : 80 x/m
S : 36,20C
C. Diagnosa Keperawatan, Luaran dan Intervensi Keperawatan

Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Luaran
Intervensi Utama Intervensi Pendukung
Pola nafas tidak efektif Luaran utama : 1. Manajemen jalan nafas 1. Perawatan Selang Dada
berhubungan dengan Pola Nafas Tindakan Tindakan
Sekresi mukopurulen Tujuan : Setelah a. Observasi a. Observasi
dan kekurangan upaya dilakukan tindakan 1) Monitor pola nafas  Identifikasi indikasi
batuk. keperawatan selama 2 x (frekuensi, kedalaman dilakukan pemasangan

Penyebab : 24 jam diharapkan pola usaha nafas) selang dada

1. Depresi pusat nafas pasien membaik 2) Monitor bunyi nafas  Monitor kebocoran udara
pernafasan Kriteria Hasil : tambahan (mis, dari selang dada
2. Hambatan upaya a. Dispnea menurun gurgling, mengi,  Monitor fungsi, posisi
nafas (mis, nyeri b. Penggunaan otot wheezing, ronkhi dan kepatenan aliran
saat bernafas, bantu nafas kering) selang (undulasi cairan
kelemahan otot menurun 3) Monitor sputum pada selang)
pernafasan) c. Pemanjangan fase (jumlah, warna, aroma)  Monitor tanda dan gejala
3. Deformitas dinding ekspirasi menurun b. Terapeutik pneumothoraks
dada d. Pernafasan pursed 1) Pertahankan kepatenan  Monitor penurunan
4. Deformitas tulang – lip menurun jalan nafas dengan head produksi gelembung,
 dada e. Pernafasan cuping tilt dan chin lift (jaw undulasi, dan gelombang

5. Gangguan hidung menurun thrust), jika curiga pada tabung penampung

neuromuscular f. Frekuensi nafas trauma servikal cairan

6. Gangguan membaik 2) Posisikan semi –  Monitor jumlah cairan

neurologis g. Kedalaman nafas fowler / fowler pada tabung (seal)

7. Imaturitas membaik 3) Berikan minuman  Monitor posisi selang

neurologis h. Ekskursi dada hangat dengan sinar X

8. Penurunan energy membaik 4) Lakukan fisioterapi  Monitor krepitasi
9. Obesitas i. Kapasitas vital dada, jika perlu disekitar selang dada
10. Posisi tubuh yang membaik 5) Lakukan penghisapan  Monitor tanda – tanda
menghambat j. Diameter thoraks lendir kurang dari 15 akumulasi cairan
ekspansi paru anterior – posterior detik intrapleura
11. Sindrom membaik 6) Lakukan  Monitor volume, warna
hipoventilasi hiperoksigenasi sebelum dan konsistensi drainase
12. Kerusakan inervasi penghisapan dari paru – paru
diafragma endotracheal  Monitor tanda – tanda
(kerusakan saraf C5 7) Keluarkan sumbatan infeksi
keatas) benda padat dengan b. Terapeutik
13. Cedera pada forsep Mc Gill  Lakukan kebersihan
 medulla spinalis 8) Berikan Oksigen jika tangan sebelum dan

14. Efek agen perlu setelah pemasangan atau

farmakologis c. Edukasi perawatan selang dada

15. Kecemasan 1) Anjurkan asupan cairan  Pastikan sambungan

2000 ml/hari, jika tidak selang tertutup sementara

Tanda Mayor
kontraindikasi  Klem selang saat
Subjektif : 2) Ajarkan teknik batuk penggantian tabung
 Dispnea efektif  Berikan selang yang
Objektif : d. Kolaborasi cukup panjang untuk
 Penggunaan otot 1) Kolaborasi pemberian mempermudah gerakan
bantu pernafasan bronkodilator,  Lakukan kultur jaringan
 Fase ekspirasi ekspektoran, mukolitik, dari selang dada, jika
 Pola nafas jika perlu perlu
abnormal (mis, 2. Pemantauan respirasi (I.01014)  Fasilitasi batuk, nafas
takipnea, Tindakan dalam dan ubah posisi
bradipnea, a. Observasi setiap 2 jam
hiperventilasi, 1) Monitor frekuensi,  Lakukan perawatan
kussmaul, cheyne irama, kedalaman dan diarea pemasangan selang
– stokes) upaya nafas setiap 48 – 72 atau sesuai
Tanda Minor 2) Monitor pola nafas kebutuhan
 Ortopnea (seperti bradipnea,  Lakukan penggantian
Objektif : takipnea, hiperventilasi, tabung secara berkala
 Penafasan pursed kussmaul, cheyne  Lakukan pelepasan
– lip stokes, biot, ataksik) selang dada, sesuai
 Pernafasan cuping 3) Monitor kemampuan indikasi
hidung batuk efektif c. Edukasi
 Diameter thorax 4) Monitor adanya  Jelaskan tujuan dan
anterior – produksi sputum prosedur pemasangan
posterior 5) Monitor adanya selang
meningkat sumbatan jalan nafas  Ajarkan cara perawatan
 Ventilasi semenit 6) Palpasi kesimetrisan selang
menurun ekspansi paru  Ajarkan mengenali tanda
 Kapasitas vital 7) Auskultasi bunyi nafas – tanda infeksi
menurun 8) Monitor saturasi 2. Dukungan kepatuhan Program
 Tekanan ekspirasi oksigen Pengobatan
menurun 9) Monitor nilai AGD
 Tekanan inspirasi 10) Monitor hasil x-ray
menurun
 Ekskursi dada toraks
berubah b. Terapeutik
1) Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
2) Dokumentasikan hasil
pemantauan
c. Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2) informasikan hasil
pemantauan

Nyeri Akut Luaran utama : Manajemen nyeri 1. Edukasi teknik nafas

berhubungan dengan Tingkat Nyeri Tindakan: Tindakan
Inflamasi paru dan Tujuan : 1. Observasi a. Observasi
batuk menetap. Setelah dilakukan a. Identifikasi lokasi,  Identifikasi kesiapan dan
(D.0077) tindakan keperawatan karakteristik, durasi, kemampuan menerima
Tanda Mayor selama 2x24 jam frekuensi, kualitas dan informasi
Subjektif : diharapkan tingkat nyeri intensitas nyeri b. Terapeutik
a. Mengeluh nyeri menurun b. Identifikasi skala nyeri  Sediakan materi dan
Objektif : Kriteria Hasil : menggunakan skala media pendidikan
a. Tampak meringis  Kemampuan c. Identifikasi respon nyeri kesehatan
b. Bersikap menuntaskan non verbal  Jadwalkan pendidikan
produktif (mis, aktivitas meningkat d. Identifikasi faktor yang kesehatan sesuai
waspada, posisi  Meringis menurun memperberat dan kesepakatan
menghindari  Frekuensi nadi memperingan nyeri  Berikan kesempatan
nyeri) membaik e. Identifikasi pengetahuan untuk bertanya
c. Gelisah  Pola nafas membaik dan keyakinan tentang c. Edukasi
d. Frekuensi nadi nyeri  Jelaskan tujuan dan
meningkat f. Identifikasi pengaruh manfaat teknik nafas
e. Sulit tidur budaya terhadap respon  Jelaskan prosedur teknik
Tanda Minor nyeri nafas
Subyektif : g. Identifikasi pengaruh nyeri  Anjurkan memposisikan
(tidak tersedia) pada kualitas hidup tubuh senyaman mungkin
Objektif : h. Monitor keberhasilan terapi
 Anjrkan menutup mata
a. Tekanan darah komplementer yang sudah
dan berkonsentrasi penuh
meningkat diberikan
 Ajarkan melakukan
b. Pola nafas i. Monitor efek samping inspirasi dengan
berubah penggunaan analgetik menghirup udara melalui
c. Nafsu makan 2. Terapeutik hidung secara perlahan
berubah a. Berikan teknik  Ajarkan melakukan
d. Proses berpikir nonfarmakologi untuk ekspirasi dengan
terganggu mengurangi rasa nyeri menghembuskan udara
e. Menarik diri b. Kontrol lingkungan yang mulut mencucu secara
f. Berfokus pada memperberat rasa nyeri perlahan
diri sendiri c. Fasilitasi istirahat dan tidur  Demonstrasikan menarik
d. Pertimbangkan jenis dan nafas selama 4 detik,
sumber nyeri dalam menahan nafas selama 2
pemilihan strategi detik dan
meredakan nyeri menghembuskan nafas
3. Edukasi selama 8 detik
a. Jelaskan penyebab, periode 2. Edukasi manajemen nyeri
dan pemicu nyeri 3. Edukasi proses penyakit
b. Jelaskan strategi 4. Kompres dingin
meredakan nyeri 5. Kompres hangat
c. Anjurkan memonitor nyeri
 secara mandiri
d. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
e. Anjurkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik
Pemberian Analgetik
Tindakan
1. Observasi
a. Identifikasi karakteristik
nyeri
b. Identifikasi riwayat alergi
obat
c. Identifikasi kesesuaian
jenis analgesic dengan
tingkat keparahan nyeri
d. Monitor tanda – tanda vital
 sebelum dan sesudah
pemberian analgesic
e. Monitor efektifitasi
analgesic
2. Terapeutik
a. Diskusikan jenis analgesic
yang disukai untuk
mencapai analgesic
optimal, jika perlu
b. Pertimbangkan penggunaan
infuse continue atau bolus
oploid untuk
mempertahankan kadar
dalam serum
c. Tetapkan target efektifitas
analgesic untuk
mengoptimalkan respon
pasien
d. Dokumentasikan respon
 terhadap efek analgesic dan
efek yang diinginkan
3. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian dosis
dan jenis analgesik

Intoleransi Aktivitas Luaran Utama  Manajemen Energi  Edukasi latihan Fisik

berhubungan dengan Toleransi Aktivitas Tindakan  Edukasi teknik ambulasi
Keletihan dan Tujuan : setelah 1. Observasi  Dukungan kepatuhan program
inadekuat oksigen dilakukan tindakan a. Identifikasi gangguan pengobatan
untuk beraktivitas. keperawatan selama 2 x fungsi tubuh yang  Manajemen program latihan
Tanda Mayor 24 jam diharapkan mengakibatkan Manajemen nyeri
Subjektif : toleransi aktivitas kelelahan
1. Mengeluh lelah meningkat b. Monitor kelelahan fisik
Objektif : Kriteria Hasil : dan emosional
1. Frekuensi jantung a. Kemudahan c. Monitor pola dan jam
meningkat >20% melakukan aktivitas tidur
dari kondisi sehari – hari d. Monitor lokasi dan
istirahat meningkat ketidaknyamanan
Tanda Minor b. Keluhan lelah selama melakukan
Subjektif : menurun aktivitas
1. Dispnea saat / c. Dispnea saat 2. Terapeutik
setelah aktivitas aktivitas menurun a. Sediakan lingkungan
2. Merasa tidak d. Dispnea setelah nyaman dan rendah
nyaman setelah aktivitas menurun stimulus
beraktivitas e. Frekuensi nadi b. Lakukan latihan
3. Merasa lemah membaik rentang gerak pasif dan
Objektif : f. Tekanan darah aktif
1. Tekanan darah membaik c. Berikan aktivitas
berubah >20% distraksi yang
dari kondisi menenangkan
istirahat d. Fasilitasi duduk disisi
2. Gambaran EKG tempat tidur, jika tidak
menunjukkan dapat berpindah /
aritmia berjalan
saat/setelah 3. Edukasi
aktivitas a. Anjurkan tirah baring
3. Gambaran EKG b. Anjurkan melakukan
 menunjukkan aktivitas secara
iskemia bertahap
4. Sianosis c. Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
d. Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan
4. Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
 Terapi Aktivitas