ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY X DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHF (CONGESTIVE HEART

FAILURE)

Disusun Oleh :

FIFI NUR AZIZA ANNAS

433131490120053

PRODI STUDI PROFESI NERS REGULER

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Horizon Karawang

Jalan Pangkal Perjuangan KM 1 (By Pass), Kabupaten Karawang, Jawa Barat

413116,Indonesia

2020/2021
Kasus 5
Seorang pasien perempuan , usia 40 tahun dirawat di RS, Ruang penyakit
dalam. Datang dengan keluhan sesak nafas sejak ± 3 jam yang lalu sebelum
masuk RS. Sesak yang dirasakan terus menerus, sesak dirasakan seperti
tertimpa beban berat. Awalnya sesak yang dirasakan pasien ini setelah
melakukan aktivitas yaitu menyuci pakaian, dan berjalan kaki dari rumah ke
warung (± 60 m). Sesak akan berkurang saat pasien dengan posisi setegah
duduk, saat tidur pasien sering terbangun karena batuk – batuk, batuk ini
dirasakan sebelum pasien mengeluh sesak. Pasien mengaku batuk
berdahak berwarna putih, tanpa darah. Pasien biasa menggunakan 3 bantal
agar bisa tidur nyaman. Pasien juga mengeluh sesak apabila melakukan
aktivitas ringan – berat.
Pasien memang sering mengalami sesak nafas dan di diagnosis mengalami
pembengkakan jantung pada bulan januari 2018. Pasien juga mengeluhkan
sering merasa pusing, mual (+), muntah (+). Riwayat hipertensi yang tidak
terkontrol sejak ± 5 tahun yang lalu.
Hasil pemeriksaan TTV :
 TD:140/100 mmHg
 Nadi:100x/menit
 RR:34x/menit
 Suhu:37
Hasil pemeriksaan EKG Sinus Aritmia. Berdasarkan kasus diatas jawablah
pertanyaan berikut ini :
1. Apa yang terjadi pada pasien? Jelaskan penyebab dan manifestasi klinik
yang mendukung.
2. Apa masalah keperawatan utama pada pasien? Jelaskan data mayor dan
data minor yang mendukung masalah tersebut berdasarkan kasus diatas!,
Buat berdasarkan SDKI!
3. Apa kriteria hasil yang ingin dicapat dari kasus tersebut? Buat berdasarkan
SLKI!
4. Sebutkan 2 intervensi utama dan 3 intervensi pendukung untuk mengatasi
masalah keperawatan tersebut ?
 5. Uraikan 1 intervensi utama dan 1 intervensi pendukung yang bersifat
edukasi!
Pathway CHF

Respon Fisiologis Gagal Jantung

Peningkatan Peningkatan isi Hipertrofi

Dilatasi
frekuensi jantung sekuncup

Peningkatan kerja saraf simpatis pada jantung arteri dan

vena
Tanda dan gejala :
 Peningkatan frekuensi jantung
 Peningkatana aliran balik vena
 Peningkatana kekuatan kontraksi

Peningkatan kebutuhan O2
Peningkatan konsumsi O2 oleh jantung

Aliran ke ginjal, usus Preload melebihi Asidosis tingkat

dan kulit kemampuan pemompaan jaringan

Manifestasi klinis :
Kongesti vaskuler Pengaruh jaringan lanjut
 Menurunnya keluaran
urin Penurunan
 Letargi meningkat Gangguan Iskemi miokard Curah Jantung
 Kulit dingin Pertukaran Gas
 Sianosis
 Edema Manifestasi klinis :
 Kelelahan, kelemahan
 Perubahan tanda vital
Menahan Na+ dan H2O  Diritmia
 Sianosis
 Pucat
- Peningkatan volume darah
 Berkeringat
sirkulasi
- Peningkatan aliran balik vena
Ketidakseimbangan suplai O2

Hipervolemia
Intoleransi Aktivitas
1. Apa yang terjadi pada pasien? Jelaskan penyebab dan manifestasi klinik
yang mendukung
Berdasarkan kasus diatas, klien mengalami gagal jantung (congestive heart
failure) yaitu ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi.
Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung,
menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Penyebab kelainan fungsi
otot jantung mencakup aterosklerosis, hipertensi arterial dan penyakit otot
degneratif / inflamasi.
Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena
terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksi dan asidosis (akibat
penumpukan asam laktat).
Hipertensi sistemik / pulmonal (peningkatan afterload) meningkatkan beban
kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot
jantung. Efek tersebut (hipertrofi miokard) dapat dianggap sebagai mekanisme
kompensasi karena akan mengakibatkan kontraktilitas jantung. Hipertrofi otot
jantung tidak dapat berfungsi secara normal dan menyebabkan terjadinya
gagal jantung.
Manifestasi klinis :
a. Ortopnea adalah kesulitan bernafas saat berbaring,
Seperti yang dilakukan pasien menggunakan 3 bantal ditumpuk supaya
bisa tidur nyaman.
b. Dyspnea, terjadi karena penumpukan atau penimbunan cairan dalam
alveoli yang mengganggu pertukaran gas. Dispnea bahkan dapat terjadi
saat istirahat atau dicetuskan oleh gerakan yang minimal atau sedang.
Seperti yang dirasakan pasien, pasien mengalami sesak nafas setelah
melakukan aktivitas mencuci pakaian dan berjalan kaki dari rumah ke
warung.
c. Paroxymal Nocturnal Dsypnea yaitu sesak nafas tiba – tiba pada malam
hari disertai batuk.
d. Batuk, hal ini disebabkan oleh gagal ventrikel bisa kering dan tidak
produktif, tetapi yang tersering adalah batuk basah yaitu batuk yang
 menghasilkan sputum berbusa dalam jumlah banyak yang kadang disertai
dengan bercak darah.
e. Mudah lelah, terjadi akibat curah jantung yang kurang, yang menghambat
jaringan dan sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan
sisa hasil katabolisme. Terjadi akibat meningkatnya energi yang
digunakan untuk bernafas dan insomnia yang terjadi akibat distress
pernafasan dan batuk.
f. Kegelisahan dan kecemasan, terjadi akibat gangguan oksigenasi jaringan,
stress akibat kesakitan bernafas dan pengetahuan bahwa jantung tidak
berfungsi dengan baik.
2. Apa masalah keperawatan utama pada pasien? Jelaskan data mayor dan
data minor yang mendukung masalah tersebut berdasarkan kasus diatas!,
Buat berdasarkan SDKI!
Data Etiologi Problem
Perubahan irama jantung Disfungsi miokard, beban Penurunan Curah Jantung
Ds : - tekanan berlebihan, (D.0008)
Do : peningkatan kebutuhan
- Bradikardia, Nadi 100 metabolisme, beban
x/m volume berlebihan
- Hasil px EKG sinus
aritmia
Perubahan Preload Beban sistole meningkat
Ds : -
Do : - Kontraktilitas menurun
Perubahan afterload
Ds : pasien mengatakan Hambatan pengosongan
sesak nafas seperti ventrikel
tertimpa beban berat.
Do : COP menurun
- Tekanan darah
meningkat 140/100 Beban jantung meningkat
mmHg
- RR 34 x/m CHF
Perubahan Kontraktilitas
Ds : Gagal pompa ventrikel
- Klien mengatakan kiri
mengalami
Paroxysmal Forward failure
nocturnal dyspnea
yaitu saat tidur Suplai darah jaringan
pasien sering menurun
terbangun karena
batuk – batuk. Penurunan curah jantung
- Klien mengatakan
kesulitan bernafas
saat berbaring
- Klien mengatakan
batuk berdahak
berwarna putih ,
tanpa darah
Do : -
Ds : Pasien mengatakan Disfungsi miokard, beban Intoleransi Aktivitas
sesak nafas setelah tekanan berlebihan, (D.0056)
melakukan aktivitas peningkatan kebutuhan
mencuci pakaian metabolisme, beban
Do : volume berlebihan
- Frekuensi Nadi 100
x/m
- RR 34 x/m Beban sistole meningkat
- Tekanan darah
140/100 mmHg Kontraktilitas menurun
- Hasil pemeriksaan
EKG menunjukkan Hambatan pengosongan
sinus aritmia ventrikel

COP menurun
 Beban jantung meningkat

CHF

Gagal pompa ventrikel

kiri

Forward failure

Suplai darah jaringan

menurun

Metabolisme anaerob

Asidosis metabolik

Penimbunan asam laktat

Fatigue

Intoleransi aktivitas
Diagnosa Keperawatan :
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan respon fisiologis otot jantung,
peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen.
3. Apa kriteria hasil yang ingin dicapat dari kasus tersebut? Buat berdasarkan SLKI!
4. Sebutkan 2 intervensi utama dan 3 intervensi pendukung untuk mengatasi masalah keperawatan tersebut.
5. Uraikan 1 intervensi utama dan 1 intervensi pendukung yang bersifat edukasi!

Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Utama Intervensi Pendukung

Penurunan curah jantung Luaran utama : 1. Perawatan jantung 1. Manajemen cairan
berhubungan dengan respon Curah jantung Tindakan 2. Manajemen elektrolit
fisiologis otot jantung, Tujuan : Observasi : 3. Pemantauan cairan
peningkatan frekuensi, dilatasi, Setelah dilakukan tindakan a. Identifikasi tanda / 4. Pemberian obat
hipertrofi atau peningkatan isi keperawatan selama 2 x 24 jam gejala primer penurunan 5. Pemberian obat intravena
sekuncup. diharapkan curah jantung curah jantung (meliputi 6. Pemberian obat oral
Tanda Mayor meningkat. dispnea, edema, 7. Perawatan sirkulasi
1. Perubahan irama jantung Kriteria Hasil : ortopnea, paroxysmal 8. Terapi Oksigen
Subjektif : 1. Kekuatan nadi perifer nocturnal dyspnea,
 Palpitasi meningkat peningkat CVP)
Objektif : 2. Bradikardia menurun b. Identifikasi tanda /
a. Bradikardia / takikardia 3. Takikardia menurun gejala sekunder
b. Gambaran EKG aritmia 4. Lelah menurun penurunan curah
/ gangguan konduksi 5. Edema menurun jantung (meliputi
2. Perubahan preload 6. Distensi vena jugularis peningkatan berat
Subjektif : menurun badan, hepatomegali,
 Lelah 7. Dispnea menurun distensi vena jugularis,
Objektif : 8. Oliguria menurun palpitasi, ronchi basah,
a. Edema 9. Suara jantung S3&S4 oliguria, batuk, kulit
b. Distensi vena jugularis menurun pucat)
c. Central Venous 10. Hepatomegali menurun c. Monitor tekanan darah
Pressure (CVP) d. Monitor intake dan
meningkat / menurun output cairan
d. Hepatomegali e. Monitor berat badan
3. Perubahan afterload setiap hari pada waktu
Subjektif : yang sama
 Dispnea f. Monitor saturasi
Objektif : oksigen
a. Tekanan darah g. Monitor keluhan nyeri
meningkat / menurun dada
b. Nadi perifer teraba h. Monitor EKG 12
lemah sadapan
c. CRT >3 detik i. Monitor aritmia
 d. Oliguria j. Monitor nilai
e. Warna kulit pucat atau laboratorium jantung
sianosis k. Monitor fungsi alat
4. Perubahan kontraktilitas pacu jantung
Subjektif : l. Periksa tekanan darah
a. Paroxysmal nocturnal dan frekuensi nadi
dyspnea (PND) sebelum dan sesudah
b. Otopnea aktivitas
c. Batuk m. Periksa tekanan darah
Objektif : dan frekuensi nadi
a. Terdengar suara jantung sebelum pemberian obat
S3/S4 Terapeutik :
b. Ejection Fraction (EF) a. Posisikan pasien semi
menurun fowler / fowler dengan
Tanda Minor kaki ke bawah atau
1. Perubahan Preload posisi nyaman
Subjektif : (tidak tersedia) b. Berikan diit jantung
Objektif : yang sesuai
a. Murmur jantung c. Gunakan stocking
 b. Berat badan bertambah elastic atau pneumatic
c. Pulmonary Artery intermitten
Wedge Pressure d. Fasilitasi pasien dan
(PAWP) menurun keluarga untuk
2. Perubahan Afterload modifikasi gaya hidup
Sujektif : (tidak tersedia) sehat
Objektif : e. Berikan terapi relaksasi
a. Pulmonary vascular untuk mengurangi
resistance (PVR) stress
b. Systemic Vascular f. Berikan dukungan
Resistance (SVR) emosional dan spiritual
3. Perubahan Kontraktilitas g. Berikan oksigen untuk
Subjektif : (tidak tersedia) mempertahankan
Objektif : saturasi oksigen >94%
a. Cardio Index (CI) Edukasi :
menurun a. Anjurkan beraktivitas
b. Left ventricular stroke fisik sesuai toleransi
work index (LVSWI) b. Anjurkan beraktivitas
menurun fisik secara bertahap
 c. Stroke volume index c. Anjurkan berhenti
(SVI) menurun merokok
4. Perilaku / emosional d. Ajarkan pasien dan
Subjektif : keluarga mengukur
a. Cemas berat badan harian
b. Gelisah e. Ajarkan pasien dan
Objektif : keluarga mengukur
(tidak tersedia) intake dan output cairan
harian
Kolaborasi :
a. Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
b. Kolaborasi ke program
rehabilitasi jantung
2. Perawatan jantung akut
Intoleransi aktivitas Luaran Utama  Manajemen Energi  Edukasi latihan Fisik
berhubungan dengan Toleransi Aktivitas Tindakan Tindakan :
Ketidakseimbangan antara Tujuan : setelah dilakukan 1. Observasi Observasi :
suplai dan kebutuhan oksigen tindakan keperawatan selama 2 a. Identifikasi a. Identifikasi kesiapan
Tanda Mayor x 24 jam diharapkan toleransi gangguan fungsi dan kemampuan
Subjektif : aktivitas meningkat tubuh yang menerima informasi
1. Mengeluh lelah Kriteria Hasil : mengakibatkan Terapeutik :
Objektif : a. Kemudahan melakukan kelelahan a. Sediakan materi dan
1. Frekuensi jantung aktivitas sehari – hari b. Monitor kelelahan media pendidikan
meningkat >20% dari meningkat fisik dan emosional kesehatan
kondisi istirahat b. Keluhan lelah menurun c. Monitor pola dan b. Jadwalkan pendidikan
Tanda Minor c. Dispnea saat aktivitas jam tidur kesehatan sesuai
Subjektif : menurun d. Monitor lokasi dan kesepakatan
1. Dispnea saat / setelah d. Dispnea setelah aktivitas ketidaknyamanan c. Berikan kesempatan
aktivitas menurun selama melakukan untuk bertanya
2. Merasa tidak nyaman e. Frekuensi nadi membaik aktivitas Edukasi :
setelah beraktivitas f. Tekanan darah membaik 2. Terapeutik a. Jelaskan manfaat
3. Merasa lemah a. Sediakan kesehatan dan efek
Objektif : lingkungan fisiologis olahraga
1. Tekanan darah berubah nyaman dan rendah
>20% dari kondisi stimulus
istirahat b. Lakukan latihan
2. Gambaran EKG rentang gerak pasif
 menunjukkan aritmia dan aktif b. Jelaskan jenis latihan
saat/setelah aktivitas c. Berikan aktivitas yang sesuai dengan
3. Gambaran EKG distraksi yang kondisi kesehatan
menunjukkan iskemia menenangkan c. Jelaskan frekuensi,
4. Sianosis d. Fasilitasi duduk durasi dan intensitas
disisi tempat tidur, program latihan yang di
jika tidak dapat inginkan
berpindah / d. Ajarkan latihan
berjalan pemanasan dan
3. Edukasi pendinginan yang tepat
a. Anjurkan tirah e. Ajarkan teknik
baring pernafasan yang tepat
b. Anjurkan untuk memaksimalkan
melakukan penyerapan oksigen
aktivitas secara selama latihan fisik
bertahap  Edukasi teknik ambulasi
c. Anjurkan  Dukungan kepa
menghubungi
perawat jika tanda
 dan gejala
kelelahan tidak
berkurang
d. Ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi
kelelahan
4. Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
 Terapi Aktivitas