Asuhan Keperawatan ASD

A. Pengkajian
1) Identitas klien
Nama, jenis kelamin, umur, agama, suku, No RM, tanggal masuk, tanggal
pengkajian, diagnose medis, alamat, penanggung jawab.
2) Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Biasanya klien pada umumnya mengeluh sesak nafas dan merasa cepat
lelah.
b. Riwayat kesehatan masa lalu
Kaji Riwayat Kesehatan Ibu sewaktu mengandung Gaya hidup (diet,
latihan, olah raga, kebiasaan merokok, alcohol, Stress, Mengkonsumsi
obat-obatan dan jamu, serta riwayat penyakit kardiovaskuler), Perlu
ditanyakan apakah pasien lahir prematur atau ibu menderita infeksi dari
rubella
3) Riwayat kesehatan keluarga
Faktor kesehatan keluarga mencakup penyakit jantung congenital, di dalam
keluarga apakah ada yang mempunyai riwayat penyakit genetik/penyakit yang
serupa. Adanya kelurga satu atau dua orang yang mengalami kelainan defek
jantung.
4) Riwayat kehamilan
Kaji faktor resiko prenatal antara lain ibu pengguna obat-obatan, riwayat
merokok, dan alcohol; ibu terpajan oleh radiasi; penyakit virus maternal (mis:,
influenza, gondongan atau rubella) atau usia ibu di atas 40 tahun
5) Riwayat tumbuh
Biasanya anak cendrung mengalami keterlambatan pertumbuhan karena fatiq
selama makan dan peningkatan kebutuhan kalori sebagai akibat dari kondisi
penyakit. Serta keterbatasan dalam aktivitas mempengaruhi perkembanganya.
6) Riwayat psikososial/perkembangan
a. Kemungkinan mengalami masalah perkembangan
b. Mekanisme koping anak/ keluarga
c. Pengalaman hospitalisasi sebelumnya
d. Tugas perasaan anak terhadap penyakitnya
e. Bagaimana perilaku anak terhadap tindakan yang dilakukan terhadap
dirinya
f. Kebiasaan anak
g. Respon keluarga terhadap penyakit anak,
h. Koping keluarga/anak dan penyesuaian keluarga/anak terhadap stress

7) Riwayat Aktifitas Bermain

1
 Kaji juga pola aktifitas bermain dan pergerakkan pada bayi dan anak-anak ,
karena pada penderita kelainan jantung kongenital akan lebih terbatas aktifitas
bermainnya dikarenakan kondisi tubuh yang tidak stabil serta mudah lelah
sehingga pergerakkan bermain anak pun akan terganggu

Pengkajian fisik (ROS: Review of System)

a) Pernafasan B1 (Breath)

Nafas cepat, sesak nafas ,bunyi tambahan ( marchinery murmur ),adanya otot
bantu nafas saat inspirasi, retraksi.

b) Kardiovaskuler B2 ( Blood)

Jantung membesar, hipertropi ventrikel kiri, peningkatan tekanan darah

sistolik, edema tungkai, clubbing finger, sianosis.

c) Persyarafan B3 ( Brain)

Otot muka tegang, gelisah, menangis, penurunan kesadaran.

d) Perkemihan B4 (Bladder)
Produksi urin menurun (oliguria).
e) Pencernaan B5 (Bowel)
Nafsu makan menurun (anoreksia), porsi makan tidak habis.
f) Muskuloskeletal/integument B6 (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi terbatas, kelelahan.

Pengkajian Kardiovaskuler:

a) Nadi

- Denyut apikal (frekuensi, irama, dan kualitas)

- Nadi perifer (ada atau tidak ada, jika ada, frekuensi, irama, kulaitas dan
kesimetrisan, perbedaan antar ekstremitas)

- Tekanan darah (semua ekstremitas)

b) Pemeriksaan toraks dan hasil auskultasi

- Lingkar dada
- Adanya deformitas dada

2
 - Bunyi jantung (murmur)
- Titik impuls maksimum

c) Tampilan umum

Tingkat aktivitas

Tinggi dan berat badan

Perilaku (atau ketakutan)

Jari tubuh (clubbing) pada tangan dan/atau kaki

d) Kulit

 Pucat

 Sianosis (membran mukosa, ekstremitas, dasar kuku)

 Diaforesis

 Suhu abnormal

e) Edema
Periorbital dan ekstremitas

Pengkajian Respirasi

a) Bernapas

 Frekuensi pernapasan, kedalaman, dan kesimetrisan

 Pola napas (apnea atau takipnea)

 Retraksi (suprasternal, interkostal, subkostal, dan supraklavikular)

 Pernapasan cuping hidung

 Posisi yang nyaman

b) Hasil auskultasi toraks

 Bunyi napas merata

 Bunyi napas abnormal (bising, ronki, mengi)

 Fase inspirasi dan ekspirasi memanjang

 Serak, batuk, dan stridor

3
 c) Hasil pemeriksaan toraks
Lingkar dada dan bentuk dada

d) Tampilan umum

 Warna (merah muda, pucat, sianosis, akrosianosis)

 Tingkat aktivitas

 Perilaku (apatis, tidak aktif, gelisah, dan/atau ketakutan)

 Tinggi dan berat badan

 Kaji status hidrasi

Biasanya anak dengan kelainan jantung mudah berkeringat dan banyak keringat

 Kaji nyeri pascaoperasi

Biasanya anak akan merasa sangat nyeri di sekitar luka operasi

 Kaji strategi koping anak dan keluarga

Pada anak tidak selalu bisa mempertahankan dirinya, kelurga sulit menerima
kenyataan, anak dan orang tua merasa sedih

B. Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan cardiac output b/d adanya perubahan dakam rate, irama, konduksi
jantung, menurunnya perload.
2. Intolerans aktivitas b/d ketidakseimbangan pemenuhan O2 terhadap kebutuhan
tubuh.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d kelelahan pada saat makan dan
meningkatnya kebutuhan kalori.
4. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan b/d oksigenasi tidak adekuat,
kebutuhan nutrisis jaringan tubuh, isolasi social.
C. Rencana Intervensi
1. Penurunan cardiac output b/d adanya perubahan dakam rate,
irama, konduksi jantung, menurunnya perload.

4
 Tujuan: penurunan cardiac output tidak terjadi.
Kriteria hasil: tanda vital dalam batas yang dapat diterima, bebas gejala gagal
jantung, melaporkan penurunan episode dispnea, ikut serta dalam aktifitas yang
mengurangi beban kerja jantung, urine output adekuat: 0,5 – 2 ml/kgBB.
Rencana intervensi dan rasional:
Tujuan Intervensi Rasional
Setelah diberikan asuhan  Kaji frekuensi nadi,  Memonitor
keperawatan selama 3 x 24 jam, RR, TD secara teratur adanya perubahan
diharapkan penurunan cardiac setiap 4 jam. sirkulasi jantung
output pada klien dapat diatasi, sedini mungkin.
dengan kriteria hasil :  Catat bunyi jantung.  Mengetahui

- denyut nadi klien kembali adanya perubahan

normal, yaitu 90 – 140 x/mnt irama jantung.

 Pucat
- Klien tidak terlihat pucat.  Kaji perubahan warna
menunjukkan adanya
kulit terhadap sianosis dan
- Klien tidak terlihat lemah. penurunan perfusi
pucat.
- mengalami sianosis pada perifer terhadap tidak
tubuhnya. adekuatnya curah
jantung. Sianosis
terjadi sebagai akibat
adanya obstruksi
aliran darah pada
ventrikel.
 Ginjal berespon
 Pantau intake dan
untuk menurunkna
output setiap 24 jam.
curah jantung dengan
menahan produksi
cairan dan natrium.
 Istirahat
 Batasi aktifitas secara
memadai diperlukan
adekuat.
untuk memperbaiki
efisiensi kontraksi
jantung dan
menurunkan
5
 komsumsi O2 dan
kerja berlebihan.
 Stres emosi
 Berikan kondisi menghasilkan
psikologis lingkungan yang vasokontriksi
tenang. yangmeningkatkan
TD dan
meningkatkan kerja
jantung.
2. Intolerans aktivitas b/d ketidakseimbangan pemenuhan O2
terhadap kebutuhan tubuh.
Tujuan: Pasien akan menunjukkan keseimbangan energi yang adekuat.
Kriteria hasil: Pasien dapat mengikuti aktifitas sesuai kemampuan, istirahat tidur
tercukupi.
Rencana intervensi dan rasional:
Tujuan Intervensi Rasional
Setelah diberikan asuhan  Ikuti pola istirahat  Menghindari
keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien, hindari pemberian gangguan pada
diharapkan masalah intoleransi intervensi pada saat istirahat. istirahat tidur pasien
aktivitas dapat teratasi dengan sehingga kebutuhan
kriteria hasil: energi dapat dibatasi
untuk aktifitas lain
- Pasien dapat melakukan  Lakukan perawatan
yang lebih penting.
aktivitas sesuai dengan dengan cepat, hindari
 Meningkatkan
batas kemampuan pengeluaran energi berlebih
- Klien dapat tidur kebutuhan istirahat
dari pasien.
nyenyak di malam hari pasien dan
- Klien terlihat lebih segar
menghemat energi
ketika terbangun
 Bantu pasien memilih pasien.
kegiatan yang tidak  Menghindarkan
melelahkan. pasien dari kegiatan
yang melelahkan dan
meningkatkan beban
 Hindari perubahan suhu
kerja jantung.
lingkungan yang mendadak.
 Perubahan suhu

6
 lingkungan yang
mendadak
merangsang
 Kurangi kecemasan kebutuhan akan
pasien dengan memberi oksigen yang
penjelasan yang dibutuhkan meningkat.
pasien dan keluarga.  Kecemasan
meningkatkan respon
psikologis yang
 Respon perubahan merangsang
keadaan psikologis pasien peningkatan kortisol
(menangis, murung dll) dan meningkatkan
dengan baik. suplai O2.

 Stres dan
kecemasan
berpengaruh terhadap
kebutuhan O2
jaringan.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d kelelahan pada
saat makan dan meningkatnya kebutuhan kalori.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil : Nafsu makan bertambah, berat badan meningkat.
Rencana intervensi dan rasional:
Tujuan Intervensi Rasional
Setelah diberikan asuhan  Berikan Diit seimbang,  Memenuhi
keperawatan, kebutuhan nutrisi tinggi ntrisi untuk kebutuhan nutrisi
adekuat, dengan kriteria hasil: pertumbuhan adekuat klien
- Nafsu makan bertambah,
 Monitor tinggi dan berat
Berat badan, lingkar
badan, dokumentasikan
kepala, lingkar lengan  Mengetahui sejauh
dalam bentuk grafik untuk
atas, dan rata – rata masa mana pertumbuhan
mengetahui kecenderungan
tubuh berada dalam batas klien sesuai tingkat
pertumbuhan anak.
normal sesuai usia. usianya

4. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan b/d oksigenasi

7
 tidak adekuat, kebutuhan nutrisi jaringan tubuh, isolasi social.
Tujuan: Pertumbuhan dan perkembangan dapat mengikuti kurva tumbuh kembang
sesuai dengan usia.

Kriteria hasil: Pasien dapat mengikuti tahap pertumbuhan dan perkembangan yang
sesuia dengan usia, pasien terbebas dari isolasi social.

Rencana intervensi dan rasional:

Tujuan Intervensi Rasional

Setelah diberikan asuhan  Sediakan kebutuhan  Menunjang
keperawatan selama 3 x nutrisi adekuat. kebutuhan nutrisi pada
24 jam, diharapkan masa pertumbuhan dan
pertumbuhan dan perkembangan serta
perkembangan klien meningkatkan daya
dapat mengikuti kurva  Monitor BB/TB, buat tahan tubuh.
tumbuh kembang sesuai catatan khusus sebagai  Sebagai monitor
dengan usia , dengan monitor. terhadap keadaan
kriteria hasil : pertumbuhan dan
- Anak usia 6 bulan dapat
keadaan gizi pasien
: Merangkak, duduk  Kolaborasi intake Fe
selama dirawat.
dengan bantuan, dalam nutrisi.
 Mencegah
menggenggam, dan
terjadinya anemia
memasukkan benda ke
sedini mungkin sebagi
mulut.
- Berat badan, lingkar akibat penurunan

kepala, lingkar lengan kardiak output.

atas, dan rata – rata masa

tubuh berada dalam batas
normal sesuai usia.
-Klien dapat berinteraksi
dengan keluarga.

8
Asuhan Keperawatan VSD
A. Pengkajian umum
1. Keluhan Utama
Keluhan orang tua pada waktu membawa anaknya ke dokter tergantung dari jenis
defek yang terjadi baik pada ventrikel maupun atrium, tapi biasanya terjadi sesak,
pembengkakan pada tungkai dan berkeringat banyak.
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Ukur barat badan, panjang badan, lingkar kepala secara teratur. Gambarkan secara
umum ukuran dan bentuk tubuh, postur saat istirahat, adanya edema dan lokasi.
1) Status obsentri
2) Keadaan umum, kesadaran dan GCS
3) Tinggi badan, berat badan saat ini, tanda-tanda vital yang meliputi
tekanan darah, suhu, nadi dan respiratory rate saat pengkajian
4) Kondisi kepala dan leher : Bentuk wajah untuk melihat kelainan seperti :
Syndrome Down, kondisi kepala dan rambut, keadaan bola mata, sklera dan
conjungtiva, hidung apakah ada nyeri tekan atau tidak, pernafasan cuping
hidung jika pasien merasa sesak yang berat, kondisi mukosa mulut, apakah
memiliki caries pada giginya atau tidak, kondisi telinga dan pendengaran,
leher apakah ada nyeri tekan dan menelan
5) Dada : bentuk dada
- Tentukan denyut jantung dan iramanya.
- Kaji bunyi jantung termasuk murmur.
9
 - Tentukan poin maksimum impuls ( PMI ),poin dimana bunyi jantung
terdengar paling keras.
- Tentukan tekanan darah. Kaji warna kuku, membran mukosa bibir.
- Kaji warna kulit (mungkin dapat menunjukkan latar belakang masalah
jantung, pernafasan atau darah). Sianosis, pucat, jaundice, mouting,
- Kaji nadi perifer, pengisian kapiler ( kurang dari 3 detik )
- Pastikan monitor, parameter dan alarm posisi “On”

Paru

- bentuk dada, simetris, adanya insisi, selang di dada atau penyimpangan

lain
- penggunaan otot-otot pernafasan tambahan : gerakan cuping hidung,
retraksi sub sternal dan interkostal atau sub clavia.
- Tentukan rata-rata pernafasan dan keteraturannya.
- Auskultasi dan gambarkan bunyi nafas, kesamaan bunyi nafas,
berkurangnya/tidak adanya udara nafas, stridor, crakles, wheezing.
- Kaji adanya tangisan bila tidak di intubasi
- Bila diintubasi catat ukuran pipa endotrakeal,jenis dan setting ventilator
- Ukur saturasi oksigen dengan menggunakan oximetri pulse dan analisa
gas darah.
6) Eliminasi : kebiasaaan BAK, frekuensi, warna, bau. Kebiasaan BAB,
konsistensi, frekuensi, warna, bau
7) Istirahat dan Kenyamanan : pola tidur ibu sebelum dan saat hamil, kebiasaan
tidur, lama saat tidur, frekuensi. Pola tidur saat ini, keluhan ketidaknyamanan,
sifat, intensitas
8) Mobilisasi dan Latihan : aktivitas yang dilakukak, latihan senam
9) Nutrisi dan Cairan : asupan nutrisi bagaimana, nafsu makan bauk atau tidak,
asupan cairan banyak atau sedikit, berapa cc, kebiasaan minum dan makan,
alergi
10) Abdomen :
- Kaji adanya distensi abdomen, meningkatnya lingkar perut, kulit yang
terang (bright), adanya eritema dinding abdomen, tampaknya
peristaltik, bentuk usus yang dapat dilihat, status umbilikus.
- Kaji adanya tanda-tanda regurgitasi, waktu yang berhubungan dengan
pemberian makan,bila memakai NGT tentukan karakter, jumlah residu,
warna, konsisten, PH vairan lambung
- Palpasi area hati
- Kaji bising usus, ada atau tidak ada
- Gambarkan jumlah, warna, konsistensi feces.
11) Perinium dan Genital

10
 - Kaji bentuk abnormal dari genetalia.
- Kaji jumlah (ditentukan oleh berat badan), PH dan berat jenis untuk
menggambarkan status cairan.
- Timbang berat badan (tindakan yang paling sering dilakukan untuk
mengkaji status cairan.
12) Ektremitas Bagaimana turgor kulit, apakah ada clubbing finger biasanya
ditemukan pada pasien dengan kelainan jantung bawaan, apakah ada edema
atau tidak
b. Riwayat kesehatan lalu
- Prenatal History : Diperkirakan adanya keabnormalan pada kehamilan ibu
(infeksi virus Rubella), mungkin ada riwayat pengguanaan alkohol dan obat-
obatan serta penyakit DM pada ibu.
- Intra natal : Riwayat kehamilan biasanya normal dan diinduksi.
- Riwayat Neonatus:
1. Gangguan respirasi biasanya sesak, takipnea
2. Anak rewel dan kesakitan
3. Tumbuh kembang anak terhambat
4. Terdapat edema pada tungkai dan hepatomegali
5. Sosial ekonomi keluarga yang rendah.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
- Adanya keluarga apakah itu satu atau dua orang yang mengalami kelainan
defek jantung
- Penyakit keturunan atau diwariskan
- Penyakit congenital atau bawaan
3. Sistem yang dikaji:
a. Pola Aktivitas dan latihan
- Keletihan/kelelahan
- Dispnea
- Perubahan tanda vital
- Perubahan status mental
- Takipnea
- Kehilangan tonus otot
b. Pola persepsi dan pemeriksaan kesehatan
- Riwayat hipertensi
- Endokarditis
- Penyakit katup jantung.
c. Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stress
- Ansietas, khawatir, takut
- Stress yang b/d penyakit
d. Pola nutrisi dan metabolik
- Anoreksia
- Pembengkakan ekstremitas bawah/edema
e. Pola persepsi dan konsep diri
- Kelemahan
- Pening
f. Pola peran dan hubungan dengan sesama

11
 - Penurunan peran dalam aktivitas sosial dan keluarga
Pengkajian Fisik
1. Inspeksi

Pertumbuhan badan jelas terhambat, pucat dan banyak keringat bercucuran. Ujung-
ujung jari hiperemik, diameter dada bertambah, nafas pendek, retraksi pada vena jugulum,
sela interkostal dan region epigastrium. Pada anak kurus terlihat impuls jantung yang
hiperdinamik

2. Palpasi

Impuls jantung hiperdinamik kuat terutama yang timbul dari ventrikel kiri. Teraba
getaraa bising pada dinding dada, pada DSA getaran bising teraba di sela iga ke II atau III
kiri. Pada defek yang sangat besar sering tidak teraba getaran bising karena tekanan di
ventrikel kiri sama dengan tekanan di ventrikel kiri. Teraba tepi hati tumpul di bawah
lengkung iga kanan

3. Auskultasi

Pada DSA terdapat split bunyi jantung 2 tanpa bising sering menunjukkan gejala
pertama dan salah satunya petunjuk akan DSA. Jarak antara komponen aorta pulmonal bunyi
jantung 2 pada inspirasi dan ekspirasi tetap sama sehingga disebut “fixed splitting”. Bising
sistolik dan pada pirau kiri ke kanan yang besar maka bising mik diastolic berfrekuensi
rendah terdengar pada sela iga ke IV kiri atau kanan.

Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Do : Aliran dari ventrikel kiri ke Penurunan curah jantung b.d
Klien tampak pucat,
ventrikel kanan (Shunt left to perubahan kontraktilitas
lelah, dan tampak
right)
tidak berdaya

Ds :
klien mengatakan Volume ke paru-paru
gelisah, dan merasa meningkat
nyeri di bagian dada

12
 Tekanan ventrikel kanan
meningkat

Aliran darah ke paru

meningkat

Hipertropi otot ventrikel kanan

Pembesaran atrium kanan

Penurunan curah jantung

Do : Aliran dari ventrikel kiri ke Pertukaran gas b.d
Klien sering
ventrikel kanan (Shunt left to ketidakseimbangan ventilasi
menangis, terdapat
right) perfusi
suara bantuan nafas,
klien tampak lemah
dan tidak berdaya, Volume ke paru-paru
agak pucat, RR cepat meningkat

Ds :
Klien mengatakan
susah bernafas, dan Tekanan ventrikel kanan
tidak dapat meningkat
beraktivitas lebih

Aliran darah ke paru

meningkat

Arteri pulmonal dan pembuluh

kapiler menyempit

13
 Darah sulit mengalir ke paru-paru

Takipneu

Gangguan pertukaran gas

Do : Aliran dari ventrikel kiri ke Intoleran Aktivitas b.d
Klien tampak lemah,
ventrikel kanan (Shunt left to ketidakseimbangan atara suplai
susah untuk
right) dan kebutuhan oksigen
melakukan aktivitas,
klien hanya
melakukan Volume ke paru-paru
kegiatannya diatas meningkat
kasur, sedikit pucat
dan mata agak
cekung Tekanan ventrikel kanan
meningkat
Ds :
Klien sering
menangis, klien
Aliran darah ke paru
mengatakan mudah
meningkat
lelah.

Fibrotik katup arteri pulmonal

Aliran balik ke ventrikel kiri

Darah CO2 dan O2 bercampur

Suplai darah yang mengandung

O2 ke seluruh tubuh menurun

14
 Sesak nafas dalam aktivitas

Intoleransi Aktivitas

B. Diagnosa Keperawatan
1. Pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi
2. Intoleran Aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan atara suplai dan
kebutuhan oksigen
3. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas

C. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Pertukaran gas b.d Status Pernafasan : Perilaku Manajemen Jalan Nafas (3140)
ketidakseimbangan Gas (0402) :
ventilasi perfusi
 Klien tidak lagi mengalami - Memposisikan klien untuk
dipsneu pada saat istirahat memaksimalkan ventilasi.
(040203/V) Rasional: Bertujuan untuk klien
Tujuannya:
 Dipsneu ringan saat aktivitas mendapatkan posisi yang
Setelah melakukan (040204/IV) nyaman sehingga klien tidak
 Keseimbangan ventilasi dan
tindakan keperawata 3x24 merasa berat saat bernafas.
perfusi pada klien normal
jam diharapkan klien tidak
(040214/V) - Memotivasi klien untuk
lagi mengalami takipneu
bernafas pelan dan dalam.
Rasional: Mengajarkan klien
dengan terapi sederhana seperti
ini membuat klien mengetahui
cara mengatasi apabila terjadi
kesulitan nafas secara
mendadak.

- Auskultasi suara nafas, lalu

mecatatnya.
Rasional: Dengan mencatat
15
 hasil dari pemeriksaan maka kita
dapat melihat kondisi klien.

- Memposisikan klien
semifowler untuk meringankan
sesak nafas.
Rasional :

- Memposisikan klien untuk

meringankan jalannya nafas.

- Memonitor status pernafasan

klien.
Rasional :

Dengan mencatat hasil dari

pemeriksaan maka kita dapat
melihat kondisi klien.

Terapi Oksigen (3320) :

- Menyiapkan humidifier.
Rasional :

Alat bantu yang siap sedia

apabila sewatu-waktu
dibutuhkan klien.

- Memonitor aliran O2.

Rasional :

Agar perawat dan tenaga medis

16
 lain mengetahui kondisi klien.

- Memonitor alat pemberian

oksigen secara berkala.
Rasional: Agar perawat dan
tenaga medis lain mengetahui
kondisi dan perubahan
pemberian oksigen sesuai
kebutuhan

- Mengamati tanda-tanda
hipoventilasi induksi oksigen.

2. Intoleran Aktivitas b.d Toleransi Terhadap Aktivitas Manajemen Energi (0180) :

ketidakseimbangan atara (0005)
- Mengkaji penyebab kelelahan
suplai dan kebutuhan
 Saturasi oksigen saat klien klien.
oksigen.
beraktivitas tidak terganggu Rasional :
(000501/V)
Dapat melihat daktor penyebab
 Klien tidak merasa kesusahan
Tujuannya: yang membuat klien lelah dan
dalam menjalankan aktivitas
meminimalisir kegiatan tersebut.
Setelah melakukan (000508/V)
 Pernafasan saat beraktivitas
tindakan keperawata 2x24 - Menentukan aktivitas yang
tidak terganggu (000503/V)
jam diharapkan klien dibutuhkan untuk menjaga
dapat beraktivitas seperti ketahanan.
biasa. Rasional: Klien dapat memilih
dan memilah jenis kegiatan yang
sesuai dengan kondisi klien.

- Memonitor asupan sumber

energi.
Rasional: Asupan energi berperan
aktif sehingga klien diharapkan
selalu mengkonsumsinya.

- Melakukan ROM untuk

menghindari ketegangan otot.
17
 Rasional: Dapat meminimalisir
ketegangan otot dengan
melakukan gerakan ROM
walaupun sedikit.

- Menganjurkan klien untuk

tetap aktivitas fisik sesuai
kemampuan (ADL, ambulasi,
dll).
Rasional: Klien dapat
mengetahui pencapaina aktivitas
dan diharapkan adanya
kemajuan untuk beraktivitas
yang semampunya.

- Evaluasi kenaikan level

pencapaian aktivitas klien.
Rasional: Klien dapat
mengetahui pencapaina aktivitas
dan diharapkan adanya
kemajuan untuk beraktivitas
yang semampunya.

3. Penurunan curah jantung Status Sirkulasi (0401) Perawatan Jantung (4040) :

b.d perubahan
 Saturasi oksigen normal - Mengecek secara berkala
kontraktilitas
(040137/V) kepada klien.
Tujuannya:  Oksigen arteri-vena seimbang Rasional: Agar perawatan selalu
(040112/V) terjaga sesuai dengan yang
Setelah melakukan  Tidak ada lagi suara nafas
diharapkan.
tindakan keperawatan tambahan (040113/V)
2x24 jam diharapkan - Menginstruksikan klien untuk
curah jantung klien segera melapor apabila terasa
normal. nyeri pada dada.
Rasional: Agar klien merasa

18
 nyaman dan terhindar dari nyeri.

- Memonitor tanda-tanda vital

secara berkala.
Rasional: Supaya klien tetap
terjaga dan terkontrol selama
diberikan asuhan keperawatan.

- Mendorong aktivitas yang

tidak beresiko terhadap
gangguan perfusi jantung.
Rasional: Klien dapat
mengetahui pencapaina aktivitas
dan diharapkan adanya
kemajuan untuk beraktivitas
yang semampunya.

19
Asuhan Keperawatan PDA
a. Pengkajian
Pemberian Asuhan Keperawatan merupakan proses terapeutik yang melibatkan
hubungan kerjasama dengan klien, keluarga atau masyarakat untuk mencapai tingkat
kesehatan yang optimal. ( Carpenito, 2000, 2 ).
1. Anamnesa

a) Identitas (Data Biografi)

PDA sering ditemukan pada neonatus, tapi secara fungsional menutup pada 24
jam pertama setelah kelahiran. Sedangkan secara anatomic menutup dalam 4 minggu
pertama. PDA ( Patent Ductus Arteriosus) lebih sering insidens pada bayi perempuan 2
x lebih banyak dari bayi laki-laki. Sedangkan pada bayi prematur diperkirakan sebesar
15 %. PDA juga bias diturunkan secara genetik dari orang tua yang menderita jantung
bawaan atau juga bisa karena kelainan kromosom.

b) Keluhan utama

Pasien dengan PDA mengalami gejala cepat lelah dan sesak napas.

c) Riwayat Penyakit Sekarang

Pada pasien PDA, biasanya akan diawali dengan tanda-tanda respiratory distress,
dispnea, tacipnea , hipertropi ventrikel kiri, retraksi dada dan hiposekmia.

d) Riwayat Penyakit Dahulu

Perlu ditanyakan apakah pasien lahir prematur atau ibu menderita infeksi dari
rubella.

e) Riwayat Penyakit Keluarga

Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit PDA
karena PDA juga bisa diturunkan secara genetik dari orang tua yang menderita
penyakit jantung bawaan atau juga bisa karena kelainan kromosom.

f) Riwayat Psikososial

20
 Meliputi tugas perasaan anak terhadap penyakitnya, bagaimana perilaku anak
terhadap tindakan yang dilakukan terhadap dirinya, perkembangan anak, koping yang
digunakan, kebiasaan anak, respon keluarga terhadap penyakit anak, koping keluarga
dan penyesuaian keluarga terhadap stress.

g) Activity Daily Life (ADL)

1) Nutrisi

Kebutuhan ASI/ cairan/ susu pada bayi pada hari pertama bayi lagi banyak tidur
terjadi penurunan berat badan 10% BBVL kembali 7 – 10 kg.

2) Eliminasi

Anak mengalami Mekonium

3) Istirahat Tidur

Anak dengan PDA lebih banyak tidur.

4) Aktifitas

Aktivitas pada anak dengan PDA kurang dalam bergerak.

5) Personal Hygiene

Untuk kebersihan diri dalam batas normal

6) Keadaan umum : baik

Kesadaran : Kompos mentis, GCS 15 (E4M6V5)

Nadi (+) Normal : 100-140x/menit

RR (+) Normal : 20-40x/menit

2. Pengkajian Fisik

Pemeriksaan fisik yang dilakukan menggunakan B1-B6.

a) Pernafasan B1 (Breath)
Nafas cepat, sesak nafas ,bunyi tambahan ( marchinery murmur ), adanya otot
bantu nafas saat inspirasi, retraksi.
21
 b) Kardiovaskuler B2 (Blood)
Jantung membesar, hipertropi ventrikel kiri, peningkatan tekanan darah sistolik,
edema tungkai, clubbing finger, sianosis.
c) Persyarafan B3 (Brain)
Otot muka tegang, gelisah, menangis, penurunan kesadaran.
d) Perkemihan B4 (Bladder)
Produksi urine menurun (oliguria).
e) Pencernaan B5 (Bowel)
Nafsu makan menurun (anoreksia), porsi makan tidak habis.
f) Muskuloskeletal / integument B6 (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi terbatas, kelelahan.

b. Diagnosis
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara pemakaian
oksigen oleh tubuh dan suplai oksigen ke sel.
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan makan
4. Risiko penurunan perfusi perfusi jaringan jantung dengan factor risiko hipoksia
5. Risiko keterlambatan perkembangan dengan factor risiko gangguan kongenital
6. Resiko infeksi b.d menurunnya status kesehatan.
c. Intervensi
No. Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
Gangguan pertukaran Tujuan: Setelah 1. Observasi 1.Mengetahui
gas berhubungan dilakukan tindakan kualitas dan kondisi pasien
dengan keperawatan selama kekuatan dalam memenuhi
ketidakseimbangan 2x24 jam diharapkan denyut kebutuhan
ventilasi-perfusi dapat mengurangi jantung, nadi oksigenasi
(00030) adanya perifer, 2.Agar anak tidak
Domain 3. Eliminasi
warna dan tertular infeksi
dan Pertukaran peningkatan
kehangatan dan
Kelas 4. Fungsi resistensi
kulit meningkatkan
Respirasi
pembuluh paru 2. Atur posisi kenyamanan

Kriteria Hasil: anak dengan 3.Memperbaiki

1. Tidak sesak napas posisi fowler kondisi tubuh
saat beraktifitas dan Hindari pasien

22
 ringan anak dari 4.Memenuhi
2. Keseimbangan
orang yang kebutuhan
ventilasi dan perfusi
terinfeksi oksigen apabila
3. Irama pernapasan
3. Berikan ada indikasi
20-30 x per menit
4. pH arteri 7,35- istirahat deteksi dini
7,45 yang cukup terjadinya
4. Kolaborasi gangguan
dalam pernapasan
pemberikan
oksigen
Intoleransi aktivitas Tujuan : Setelah 1. Kaji 1. Untuk
berhubungan dengan dilakukan tindakan toleransi mempersiapka
ketidakseimbangan keperawatan selama pasien n dan dukung
antara pemakaian 4x24 jam diharapkan terhadap pasien untuk
oksigen oleh tubuh dapat aktivitas melakukan
dan suplai oksigen ke mempertahankan (Nadi 20 per aktivitas jika
sel (00092) menit diatas sudah mampu
Domain 4. tingkat aktivitas
frekuensi 2. Supaya pasien
Aktivitas/Istirahat yang adekuat istirahat, termotivasi
Kelas 4. Respon
Kriteria Hasil : catat untuk
Kardiovaskular/
Pulmon 1. Tidak mengalami peningkatan melakukan
gangguan saat TD, Nyeri aktivitas
beraktifitas fisik dada, sehingga
2. Kelelahan
kelelahan terpacu untuk
(lethargy)
berat, sembuh
berkurang
3. Dapat belajar ke berkeringat, 3. Pasien

sekolah pusing dan termotivasi

4. Kekuatan otot pingsan) untuk
4 4
4 4 2. Kaji melakukan
kesiapan aktivitas
pasien untuk sehingga

23
 meningkatka terpacu untuk
n aktivitas keinginan
3. Dorong sembuh
memajukan 4. Pasien lebih
aktivitas bersemangat
4. Dorong dalam
pasien untuk melaksana-kan
partisipasi aktifitas
dalam pendukung
memilih
periode
aktifitas
yang sesuai
Ketidakseimbangan Tujuan: Setelah 1. Kaji 1. Mengetahui
nutrisi: kurang dari dilakukan tindakan pemenuhan kondisi pasien
kebutuhan tubuh keperawatan nafsu gizi pasien yang diperlukan
2. Kolaborasi
berhubungan dengan makan dan status dalam
dengan ahli
ketidakmampuan nutrisi terpenuhi pemenuhan
gizi untuk
makan (00002) dalam kurun waktu 2 kebutuhan
Domain 2 Nutrisi memenuhi
x 24 jam nutrisinya
Kelas 1 Makan
Kriteria Hasil: kebutuhan 2. Membantu
1. Asupan gizi
gizi pasien dalam
terpenuhi 3. Jelaskan
memilih
2.Asupan makanan
prosedur
makanan yang
menggunakan
pemberian
sesuai dengan
tabung enternal
makan
kebutuhan-nya
tercukupi
melalui 3. Mengetahui
3.Adanya asupan
tabung prosedur dalam
makanan secara
enternal pemberian
intravena
4.Nafsu makan kepada melalui tabung
meningkat keluarga eksternal anak
4. Siapkan 4. Mempersiapkan

24
 keluarga keluarga supaya
untuk dapat
mengguna- melakukan
kan selang prosedur
makanan dengan tepat.
kepada anak
secara tepat

Kasus:

An. H usia 7 bulan (laki-laki), masuk ruang rawat PICU pada tanggal 18 februari 2012 dengan
sesak nafas. Anak terdiagnosa Ventricular septal defect (VSD) 12 mm. pengkajian tanggal 20
Februari 2012, anak tampak sakit berat, lemah kurus dan apatis. Suhu tubuh 38,30C, nadi 160
x/menit teraba besar, TD 70/40 mmHg. Anak terpasang nasogastric tube (NGT) dan
mendapatkan diet susu full cream 6 x 60 ml, berat badan 4,7 kg, tinggi badan 67 cm. status gizi
anak berdasarkan BB/TB tergolong status gizi buruk (58,8%). Klien lebih banyak tertidur,
terbangun jika ada yang membangunkan. Anak mendapatkan obat midazolam 14 mg dalam 50
ml Dextrose 5% diberikan 1 ml/jam. Kuku sianosis, hidung dan mulut terdapat sekret serta mulut
terpasang endotracheal tube (ETT) nomor 4 dengan batas 11 cm yang terhubung dengan
ventilator dengan modus PCMV, peep +5 cm H 2O, RR: 50 x/menit, tidal volume: medium FiO 2:
0,80, perbandingan inspirasi dan ekspirasi=1:1, mukosa bibir lembab dan pucat, bunyi jantung I
& II normal, terdengar suara murmur, capillary refill time 3 detik, akral dingin, saturasi 91% dan
25
ekstremitas sinistra bawah oedema. Anak tampak sesak, ada retraksi dada, ronchi, reflek batuk
kuat. Hasil laboratorium pada tanggal 20 Februari menunjukkan alkalosis hipokloremi, anemia,
dan risiko infeksi dengan HCO3 36 mEq/l (normal: 21-25 mEq/l), khlorida 89 mmol/l (normal:
86-108 mmol/l), hemoglobin 9,7 gr/dl (normal: 12-16 gr/dl), hematrokit 32% (normal: 38-47%),
CRP 25,4. Anak tampak terlihat tidak nyaman saat dilakukan tindakan yang menimbulkan nyeri
misalnya pemasangan infus dan suction di ETT, terlihat anak menggerakkan kaki dan
meneteskan air mata. Selain itu setiap dilakukan perubahan posisi dan setelah dilakukan suction
anak mengalami penurunan saturasi oksigen.

1) Pengkajian

I. Identitas Pasien
Nama: An. H
Usia: 7 Bulan
Jenis Kelamin: laki-laki
Tangal MRS: 18 februari 2012
Diagnosa Medis: Ventricular septal defect (VSD)
Tanggal pengkajian: 20 Februari 2012
II. Keluhan Utama
Saat MRS: klien sesak nafas
Saat pengkajian: anak tampak sakit berat, lemah kurus dan apatis.
III. Riwayat penyakit Sekarang
An.H (7 bulan) masuk rumah sakit pada tanggal 18 Februari 2012
IV. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya klien tidak menderita penyakit lain.
V. Riwayat Penyakit Keluarga
VSD adalah penyakit jantung bawaan, jadi kemungkinan ada keluarga yang
menderita VSD.
VI. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum: lemah
Kesadaran: apatis
TTV: TD: 70/40 mmHg
Nadi: 160 x/menit
Suhu; 38,30C
RR: 50 x/menit
BB: 4,7 kg, TB: 67 cm
2. B1 (Breathing) / Pernafasaan
 Pernafasan dengan endotracheal tube (ETT) dibantu ventilator dengan
modus PCMV, peep +5 cm H2O, RR: 50 x/menit, FiO2: 0,80, saturasi
oksigen 91%
 Terdapat ronchi

26
  Retraksi dada
3. B2 (Bleeding) / Sirkulasi
 capillary refill time 3 detik
 TD: 70/40 mmHg
 Nadi: 160 x/menit
 Suhu; 38,30C
 Terpasang peep +5 cm H2O
 Akral dingin, sianosis
4. B3 (Brain) / Kesadaran
 Kesadaran apatis, usia 7 bulan
 Gerakan lemah
5. B4 (Bladder) / Perkemihan: -
6. B5 (Bowel) / Pencernaan: -
7. B6 (Bone) / Tulang otot-integumen
 Terdapat oedema pada ektrimitas sinistra bawah
VII. Pemeriksaan Penunjang
HCO3: 36 mEq/l
Khlorida: 89 mmol/
Hemoglobin: 9,7 gr/dl
Hematrokit: 32%
CRP: 25,4
VIII. Terapi
 Obat: midazolam 14 mg dalam 50 ml
 Ciran: Dextrose 5% diberikan 1 ml/jam

Analisa Data

No Data Etiologi Maasalah

Keperawatan
1. DS: ventrikel septal defek Gangguan
pertukaran
 Klien sesak
gas
DO:
pirau ventrikel kiri ke ventrikel
 Terpasang ETT dengan kanan
ventilator
 Terdapat ronchi
 Terdapat retraksi dada
 Sianosis volume ke paru-paru meningkat
 RR: 50 x/menit

volume sekuncup turun

27
 CO menurun

Tekanan ventrikel kanan

meningkat

Pulmonal hypertension

Peningkatan tekanan lumen

vaskuler pulmonal

Cairan berpindah ke intertisial

Difusi menurun

Gangguan pertukaran gas

2. DS: ventrikel septal defek Penurunan

Curah jantung
 Klien lemah
 Klien sesak
pirau ventrikel kiri ke ventrikel
kanan
DO:

 TD: 70/40 mmHg

 Nadi: 160 x/menit
 Terdapat edema pada volume ke paru-paru meningkat

ekstrimitas sinistra bawah

28
  Sianosis
 Murmur jantung
Tekanan ventrikel kanan
meningkat

Hipertrofi otot ventrikel kanan

Workload

Atrium kanan tidak dapat

mengimbangi peningkatan
workload

Pembesaran atrium kanan

Murmur, distensi vena jugularis,

oedema

Penurunan curah jantung

3. DS: ventrikel septal defek Intoleransi
aktifitas
 Klien lemah
 Klien sesak saat/ setelah
aktivitas pirau ventrikel kiri ke ventrikel

DO: kanan

29
  Sianosis
 TD: 70/40 mmHg
volume ke paru-paru meningkat

Aliran darah ke paru meningkat

Fibrotic katup arteri pulmonal

Aliran balik ke ventrikel kiri

Darah CO2 dan O2 bercampur

Suplai O2 ke seluruh tubuh

menurun

Sesak nafas dalam aktivitas

Intoleransi aktivitas

2) Diagnosa keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas b.d d ketidakseimbangan ventilasi perfusi

2. Penurunan curah jantung b.d perubahan volume sekuncup
3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

3) Rencana Intervensi

30
 Diagnosa NOC NIC
Gangguan Pertukaran Gas Setelah dilakukan asuhan Manajemen Jalan Nafas
b.d ketidakseimbangan keperawatan selama 3x24  Kelola pemberian
ventilasi perfusi jam diharapakan tidak oksigen
terjadi gangguan pertukaran Rasional: memberi
Definisi: gas pada klien, dengan cadangan O2 pada alveoli
Kelebihan atau defisit kriteria hasil:  Posisikan pasien
oksigen dan/atau eliminasi untuk meringankan
karbon dioksida pada Status Pernafasan (0415) sesak nafas
membrane-aveolar kapiler  frekuensi nafas klien Rasional: posisi yang
normal (30-40 nyaman diharapkan
(Domain 3. Eliminasi dan x/menit) membantu mencegah
 Suara auskultasi
Pertukaran, kelas 4. Fungsi gangguan pertukaran
nafas klien normal
Respirasi, kode 00030) gas.
(tidak ada ronchi)
 Saturasi oksigen
 Monitor status
klien normal (95-
pernafasan:
100%)
Frekuensi nafas,
 Tidak ada retraksi
Suara nafas. Tanda
dinding dada
 Tidak ada sianosis Vital T, S, N
 Tidak ada dispnue
Rasional: memastikan
apakah klien masih
dalam maslah gangguan
pertukaran gas

Manajemen Jalan Nafas

Buatan
 Selalu cuci tangan
Rasional: mencegah
transmisi organisme dari
tempat lain.

31
  Lakukan penyedotan
endotrakeal
Rasional: membesakan
jalan nafas

 Monitor suara ronchi

Rasional: suara ronchi
dapat menjadi indikator
gangguan kepatenan
jalan napas yang
tentunya akan
berpengaruh terhadap
kecukupan pertukaran
udara.

Diagnosa NOC NIC

Penurunan curah jantung b.d Setelah dilakukan tindakan Perawatan Jantung (4040)
perubahan volume sekuncup keperawatan selama 3x24  Catat tanda dan gejala
jam penurunan curah jantung penurunan curah
Definisi: klien dapat teratasi, dengan jantung
Rasional: Untuk
Ketidakadekuatan darah yang kriteria hasil:
mengetahui tanda dan
dipompa oleh jantung untuk
gejala penurunan
memenuhi kebutuhan Keefektifan Pompa
curah jantung
metabolik tubuh. Jantung (0400)
 Evaluasi perubahan
 Tekanan darah sistol
tekanan darah
(Domain 4. Aktivitas/ normal Rasional: Untuk
Istirahat, kelas 4. Respons  Tekanan darah diastol
mengetahui ada atau
Kardiovaskular/ Pulmonal, normal
tidaknya perubahan
 Tidak ada suara
kode 00029) tekanan darah.
jantung abnormal
 Monitor tanda-tanda
32
 Tidak ada dyspnea vital secara rutin
Rasional: Untuk
pada saat istirahat
 Tidak ada dyspnea mengetahui adanya
dengan aktivitas perubahan tanda-
ringan tanda vital atau
 Tidak ada sianosis. perkembangan status
kesehatan klien.
 Monitor toleransi
aktivitas pasien
Rasional: Untuk
memantau aktivitas
yang dilakukan klien
sesuai dengan kondisi
klien atau tidak.
 Monitor sesak nafas,
dan keadaan umum
klien.
Rasional: Untuk
memantau tingkat
sesak nafas (dyspnea)
dan keadaan umum
klien yang terlihat
lemah.

Manajemen Energi (0180)

 Monitor respon
oksigen pasien
(misalnya tekanan
nadi, tekanan darah,
respirasi dan saturasi
oksigen).
Rasional: Untuk
memantau respon
33
 oksigen didalam
tubuh klien, terjadi
sesak (dyspnea) atau
tidak yang
menimbulkan
sianosis.

Monitor Pernafasan (3350)

 Catat pergerakan
dada, penggunaan
otot-otot bantu nafas
(retraksi dada).
Rasional: Untuk
mengetahui apakah
klien masih sesak
(dyspnea) atau tidak
terlihat dari
pergerakan atau
penggunaan otot
bantu nafas (retraksi
dada).
 Monitor suara nafas
tambahan
Rasional:
Untuk memantau
apakah masih ada
suara nafas tambahan
atau tidak.
 Monitor pola nafas.
Rasional: Untuk
memantau apakah
pola nafas efektif atau
tidak.
34
  Berikan bantuan
terapi nafas jika
diperlukan.
Rasional: Membantu
klien apabila klien
sangat kesulitan untuk
bernafas atau jika
diperlukan.
Intoleran aktivitas b.d Setelah dilakukan tindakan Terapi Aktivitas (4310)
ketidakseimbangan antara keperawatan selama 3x24  Berkoordinasi dalam
suplai dan kebutuhan jam diharapkan intoleransi menyeleksi pasien
oksigen aktivitas klien dapat teratasi sesuai dengan umur
dengan kriteria hasil: yang sesuai dengan
Definisi: aktivitas [yang akan
Ketidakcukupan energi Toleransi terhadap dilakukan].
Rasional: Untuk
psikologis atau fisiologis Aktivitas (0005)
meberikan akitivitas
untuk mempertahankan atau  Kemudahan dalam
yang sesuai dengan
menyelesaikan aktivitas melakukan aktivitas
usia klien.
kehidupan sehari-hari yang hidup sehari-hari
 Bantu klien dan
harus atau yang ingin
Konservasi Energi (0002) keluarga memantau
dilakukan.  Menggunakan tidur
perkembangan klien
siang untuk istirahat
terhadap pencapaian
(Domain 4. Aktivitas/  Menggunakan teknik
tujuan [yang
Istirahat, kelas 4. Respons konservasi energi
diharapkan].
Kardiovaskular/Pulmonal, Rasional: Untuk
kode 00092) Keefektivan Pompa membantu keluarga
Jantung (0400) dalam memantau
 Tidak ada dyspnea perkembangan klien
pada saat istirahat seperti yang
 Tidak ada dyspnea
diharapkan.
dengan aktivitas
ringan
Perawatan Jantung:
35
 Rehabilitatif (4046)
Tingkat Kelelahan (0007)  Monitor toleransi
 Tidak ada kelelahan klien terhadap
aktivitas.
Rasional: Untuk
memantau aktivitas
klien sesuai keadaan
utuk mengurangi
sesak nafas (dyspnea).
 Instruksikan klien dan
keluarga mengenai
pertimbangan khusus
terkait dengan
aktivitas sehari-hari
(misalnya pembatasan
aktivitas dan
meluangkan waktu
istirahat), jika
memang tepat.
Rasional:
Pembatasan aktivitas
dan waktu istirahat
yang cukup sangat
diperlukan untuk
mempermudah
aktivitas klien sehari-
hari dan dapat
mengurangi sesak
nafas (dyspnea).

Manajemen Energi (0180)

 Kaji status fisiologis
36
 klien yang
menyebabkan
kelelahan sesuai
dengan konteks usia
dan perkembangan
Rasional: Agar
mengetahui penyebab
kelelahan dan untuk
mengurangi
terjadinya sesak nafas
(dyspnea).
 Pilih intervensi untuk
mengurangi kelelahan
baik secara
farmakologis maupun
nonfarmakologis
dengan tepat
Rasional: Untuk
mengurangi kelelahan
yang dapat
menimbulkan sesakk
nafas (dyspnea) dan
aktivitas sehari-hari.
 Monitor respon
oksigen pasien
(misalnya tekanan
nadi, tekanan darah,
respirasi dan saturasi
oksigen).
Rasional: Untuk
memantau respon
oksigen didalam
tubuh klien, terjadi
37
 sesak nafas (dyspnea)
atau tidak yang dapat
menimbulkan
sianosis.

Peningkatan Tidur (1850)

 Tentukan pola tidur/
aktivitas klien
Rasional: Pola tidur /
aktivitas klien dapat
berpengaruh terhadap
kesehatan klien.
 Anjurkan untuk tidur
siang, jika
diindikasikan , untuk
memenuhi kebutuhan
tidur.
Rasional: Tidur siang
yang cukup dapat
mengurangi tingkat
kelelahan klien yang
daat menimbulkan
sesak nafas (dyspnea).

38