MAKALAH KEPERAWATAN GERONTIK

IMMOBILISASI DAN INSTABILITAS

Dosen Pembimbing :

Sylvia Dwi Wahyuni, S.Kep.Ns., M.Kep

Di susun oleh :

Kelompok SGD 3

Chusnul Hotimah 131611133004

Reffy Shania Novianti 131611133010

Indah Latifa 131611133019

Nurul Hidayati 131611133022

Alfera Novitasari 131611133029

Yenni Nistyasari 131611133035

Novia Tri Handika 131611133042

Gita Shella Madjid 131611133049

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA

2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
limpahan rahmat serta taufik dan hidayah-Nya lah kami dapat menyelesaikan
tugas Mata Kuliah keperwatan Gerontik yang berjudul “Immobilisasi dan
Instabilitas”.
Ucapan terimakasih kami haturkan kepada dosen pembimbing mata kuliah
Keperawatan Gerontik, Sylvia Dwi Wahyuni, S.Kep.Ns., M.Kep. yang telah
membimbing kami selama perkuliahan hingga dapat menyelesaikan tugas
makalah ini.
Dengan demikian, kami berharap makalah ini dapat bermanfaat bagi
pembacanya. Makalah ini masih jauh dari kata sempuna, untuk itu kritik dan saran
dari pembaca sangat kami butuhkan guna perbaikan dan penyempurnaan makalah
berikutnya. Atas kontribusi tersebut, kami ucapkan terimakasih.

Surabaya, Maret 2019

Penulis

ii
 DAFTAR ISI
Kata Pengantar ........................................................................................................ ii
Daftar Isi................................................................................................................. iii
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................1
1.1 Latar belakang ................................................................................................1
1.2 Rumusan masalah ...........................................................................................2
1.3 Tujuan .............................................................................................................2
1.4 Manfaat ...........................................................................................................3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................4
2.1 Konsep dasar immobilisasi pada lansia ..........................................................4
2.1.1 Definisi immobilisasi pada lansia .....................................................4
2.1.2 Etiologi immobilisasi pada lansia .....................................................4
2.1.3 Tanda dan gejala immobilisasi pada lansia ......................................5
2.1.4 Penatalaksanaan medis immobilisasi pada lansia.............................5
2.1.5 Pemeriksaan imobilitas pada lansia ..................................................6
2.2 Konsep dasar instabilitas pada lansia .............................................................7
2.2.1 Definisi instabilitas pada lansia ........................................................7
2.2.2 Etiologi instabilitas pada lansia ........................................................7
2.2.3 Penatalaksanaan medis instabilitas pada lansia ................................8
2.2.4 Pemeriksaan Resiko Jatuh (Time Up Go Test) .................................9
BAB III KASUS DAN ASUHAN KEPERAWATAN ..........................................10
3.1 Immobilisasi .................................................................................................10
3.1.1 Kasus ..............................................................................................10
3.1.2 Pengkajian ......................................................................................11
3.1.3 Analisa data ....................................................................................26
3.1.4 Diagnosa keperawatan ....................................................................27
3.1.5 Rencana asuhan keperawatan .........................................................28
3.2 Instabilitas .....................................................................................................31
3.2.1 Kasus ..............................................................................................31
3.2.2 Pengkajian ......................................................................................32
3.2.3 Analisa data ...................................................................................47
3.2.4 Diagnosa keperawatan ....................................................................48
3.2.5 Rencana asuhan keperawatan .........................................................49
BAB IV PENUTUP ...............................................................................................52
4.1 Kesimpulan ...................................................................................................52
4.2 Saran .............................................................................................................52
Daftar Pustaka ........................................................................................................53
Naskah Skenario.....................................................................................................54

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Lanjut usia (lansia) merupakan tahap lanjut dari suatu proses kehidupan yang
ditandai dengan penurunan kemampuan tubuh untuk beradaptasi dengan lingkungan
(Pudjiastuti, 2003 dalam Efendi, 2009). Beberapa masalah yang sering muncul pada
lansia yaitu immobility (imobilisasi) dan instability (instabilitas dan jatuh). Imobilisasi
adalah suatu kondisi yang relatif, dimana individu tidak saja kehilangan kemampuan
geraknya secara total, tetapi juga mengalami penurunan aktifitas dari kebiasaan
normalnya (Mubarak, 2008). Instability (Instabilitas dan jatuh) merupakan gangguan
keseimbangan pada pasien geriatri yang mudah jatuh dan dapat mengalami patah tulang
(Vina, 2015).
Indonesia akan mengalami peningkatan jumlah lansia pada tahun 2020 sebanyak
28.800.000 juta jiwa (11% dari total populasi) dan menjelang tahun 2050 diperkirakan
22% warga Indonesia berusia 65 tahun ke atas. Hal Itu berarti semakin hari jumlah
penduduk lanjut usia semakin banyak dan butuh solusi khusus untuk mengatasinya
(Anonim, 2009 dalam Muwarni 2011). Meningkatnya jumlah lansia dapat menimbulkan
masalah baru akibat dari proses menua seperti masalah kesehatan dan gangguan
fungsional yang dapat mengakibatkan terjadinya disabilitas. Dilaporkan bahwa
disabilitas ringan yang diukur berdasarkan kemampuan melakukan aktivitas hidup
sehari-hari atau Activity of Daily Living (ADL) dialami sekitar 51% lanjut usia. Hasil
penelitian dari beberapa universitas yang dikoordinasi oleh Center for Ageing Studies
Universitas Indonesia (CASUI), menunjukkan munculnya sindrom geriatri dalam
bentuk gangguan-gangguan imobilisasi sekitar 21,3%. Imobilisasi lama akan
mengakibatkan atrofi otot dengan penurunan ukuran dan kekuatan otot. Penurunan
kekuatan otot diperkirakan 1-2 persen sehari. penurunan kekuatan otot dapat juga dilihat
dari ukuran lingkar otot . Ukuran lingkar otot tersebut biasanya akan menurun sebanyak
2,1-21%. Kelemahan otot pada pasien dengan imobilisasi seringkali terjadi dan
berkaitan dengan penurunan fungsional, kelemahan, dan jatuh. Sedangkan Frekuensi
jatuh meningkat sesuai dengan usia dan tingkat kelemahan, sekitar 28-35% orang
berusia lebih dari 65 tahun jatuh setiap tahun dan meningkat bagi mereka yang berusia
lebih dari 70 tahun sebesar 32-42%.

1
 Penyebab imobilisasi biasanya individu yang beresiko mengalami keterbatasan
gerakan fisik. Individu tersebut antara lain : lansia, individu dengan penyakit yang
mengalami penurunan kesadaran lebih dari 3 hari ataulebih, individu yang kehilangan
fungsi anatomi akibat perubahan fisiologi (kehilangan fungsi motorik, klien dengan
stroke, klien penggunaa kursi roda), penggunaan alat eksternal (seperti gips atau traksi),
dan pembatasan gerakan volunteer (Potter, 2005). Sedangkan Instability (instabilitas)
dan jatuh, dapat terjadi akibat penyakit muskuloskeletal (otot dan rangka) seperti
osteoartritis, rematik, gout, dan juga dapat disebabkan oleh penyakit pada sistem syaraf
seperti Parkinson, sequellae (penyakit yang mengikuti) stroke. Akibat dari instabilitas
dan jatuh ini dapat berupa cedera kepala dan perdarahan intrakranial (di dalam kepala),
patah tulang, yang dapat berujung pada kondisi imobilisasi
Maka dari itu, untuk mengatasi masalah tersebut, dalam makalah ini akan dibahas
terkait dengan Immobility (imobilisasi) dan instability (instabilitas) agar semakin
bertambah bahan bacaan baik bagi mahasiswa ataupun masyarakat, sehingga dapat
menambah pengetahuan tentang Immobility (imobilisasi) dan instability (instabilitas)
dan dapat melakukan penatalaksanaan yang tepat untuk klien dengan Immobility
(imobilisasi) dan instability (instabilitas).
1.2 Rumusan Masalah
a. Bagaimana gambaran umum masalah imobilisasi pada lansia ?
b. Bagaimana cara mengatasi masalah instabilitas pada lansia ?
c. Bagaimana pemberian asuhan keperawatan yang tepat pada masalah
imobilisasi dan instabilitas ?
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Mengetahui konsep dasar dari imobilisasi dan instabilitas pada lansia.
1.3.2 Tujuan Khusus
a. Mengetahui pengertian dari imobilisasi dan instabilitas.
b. Mengetahui bagaimana etilogi dari imobilisasi dan instabilitas.
c. Mengetahui apa saja tanda gejala dari imobilisasi dan instabilitas.
d. Mengetahui bagaimana penatalaksanaan medis untuk menangani
imobilisasi dan instabilitas.

2
 e. Mengetahui pengembangan asuhan keperawatan yang tepat pada
masalah imobilisasi dan instabilitas.
1.4 Manfaat
a. Bagi masyarakat
Memberikan informasi kepada masyarakat tentang asuhan
keperawatan imobilisasi dan instabilitas pada lansia.
b. Bagi institusi pendidikan
Memberikan informasi kepada institusi tentang asuhan keperawatan
imobilisasi dan instabilitas pada lansia sebagai bahan kajian dan
pertimbangan dalam penerapan asuhan keperawatan imobilisasi dan
instabilitas pada lansia.
c. Bagi mahasiswa
Menambah ilmu pengetahuan mahasiswa sehingga dapat menerapkan
asuhan keperawatan imobilisasi dan instabilitas pada lansia.

3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep dasar immobilisasi pada lansia

2.1.1 Definisi immobilisasi pada lansia
Imobility atau imobilisasi merupakan ketidakmampuan bergerak, keadaan
tidak bergerak atau tirah baring selama 3 hari atau lebih, dengan tidak adanya
gerakan sama sekali akibat penurunan fungsi fisiologi. Didalam dunia kesehatan
imobilisasi digunakan untuk menggambarkan suatu sindrom degeneratif fisiologi
akibat dari menurunnya aktivitas dan ketidakberdayaan sesorang dalam
melakukan pergerakan. (Puriayuni, 2009)
Imobilisasi merupakan ketidakmampuan seseorang untuk menggerakkan
tubuhnya sendiri. Imobilisasi dikatakan sebagai faktor resiko utama pada
munculnya luka dekubitus baik di rumah sakit maupun di komunitas. Kondisi ini
dapat meningkatkan waktu penekanan pada jaringan kulit, menurunkan sirkulasi
dan selanjutnya mengakibatkan luka dekubitus. Imobilisasi disamping
mempengaruhi kulit secara langsung, juga mempengaruhi beberapa organ tubuh.
Misalnya pada system kardiovaskuler, gangguan sirkulasi darah perifer, system
respirasi, menurunkan pergerakan paru untuk mengambil oksigen dari udara
(ekspansi paru) dan berakibat pada menurunnya asupan oksigen ke tubuh.
(Lindgren et al. 2004)
Untuk definisi imobilisasi pada lansia sendiri hampir sama dengan
imobilisasi yang telah dijelaskan diatas, hanya saja pada lansia imobilisasi
didasari oleh kelemahan fisik akibat bertambahnya usia. Penyebab utama
terjadinya imobilisasi pada lansia dapat dikarenakan oleh adanya rasa nyeri,
kelelahan, penglihatan menurun dan berbagai penyakit yang diderita pada usia
lanjut sehingga menyebabkan lansia enggan untuk bergerak atau beraktivitas yang
dapat menyebabkan imobilisasi itu sendiri. (Yulianti. 2015)
2.1.2 Etiologi immobilisasi pada lansia
Imobilisasi terjadi karena berbagai faktor baik fisik, psikologi dan
lingkungan dapat menyebabkan imobilisasi pada lansia. Beberapa penyebab
utama dari imobilisasi berupa adanya rasa nyeri, lemah, kekakuan otot,
ketidakseimbangan, dan masalah psikologis. (Puriayuni, 2009)

4
 Rasa lemah seringkali disebabkan oleh kekurangan nutrisi, gangguan
elektrolit, tidak digunakannya otot, anemia, gangguan neurologis atau miopati.
Rasa nyeri baik dari tulang (osteoporosis, osteomalacia, metastase kanker tulang,
trauma), sendi (osteoartritis, artitis reumatoid), otot atau masalah kaki dapat
menyebabkan imobilisasi. (Puriayuni, 2009)
Gangguan fungsi kognitif berat seperti pada demensia dan gangguan fungsi
mental seperti pada depresi tentu sangat sering menyebabkan terjadinya
imobilisasi. Kekhawatiran keluarga yang berlebihan atau kemalasan petugas
kesehatan dapat pula menyebabkan orang lanjut usia terus menerus berbaring
ditempat tidurbaik dirumah maupun dirumah sakit. Efek samping beberapa obat
dapat menyebabkan gangguan mobilisasi, namun biasanya tidak teridentifikasi
oleh petugas kesehatan. Obat-obat sedatif menyebabkan kantuk yang dapat
mengganggu mobilisasi. Kontrol teratur dan seksama terhadap obat – obat yang
dikonsumsi oleh pasien penting utnuk dilakukan. (Puriayuni, 2009).
2.1.3 Tanda dan gejala immobilisasi pada lansia
Pada usia lanjut manusia cenderung mengalami penurunan dalam berbagai
hal, baik dalam hal fisik dan psikis. Pada saat usia lanjut cenderung mengalami
perubahan yang sangat drastis dari segi fisik, hal ini yang dapat menjadi acuan
tanda gejala dalam hal imobilisasi. Perubahan fisik berupa kekakuan otot, nyeri
pada sendi dan ketidakmampuan dalam berdiri yang mengakibatkan orang dengan
usia lanjut menjadi malas bergerak, jika terjad terus menerus tanpa ada usaha hal
ini akan mengakibatkan lansia mengalami imobilisasi. (Yulianti. 2015).
2.1.4 Penatalaksanaan medis immobilisasi pada lansia
a. Non Farmakologi (Puriayuni, 2009)
Penatalaksanaan non farmakologi memegang peran penting dalam
pencegahan terjadinya komplikasi imobilisasi. Berikut beberrapa upaya
yang dapat dilakukan yaitu ddengan terapi fisik dan latihanjasmani secara
teratur. Pada pasien yang tira baring dapat dilakukan perubahan posisi
secara teratur dan latihan ditempat tidur dapat dilakukan untuk upaya
pencegahan terjadinya kelemahan dan kontraktur otot dan sendi.
Program latihan jasmani yang dilakukan harus sesuai dengan kondisi
pasien, disesuaikan denga ada tidaknya penyakit, status imobilisasi, tingkat

5
 aktivitas dan latihannya. Pasien yang baru sembuh dari penyakit akut tetapi
masih belum banyak bergerak harus menghindari latihan jasmani yang berat
secara tiba – tiba. Sebaliknya pasien harus didorong untuk melakukan
latihan jasmani secara bertahap.
b. Farmakologi (Puriayuni, 2009)
Penatalaksanaan farmakologi yang dapat diberikan untuk pencegahan
trombsis dapat berupa pemberian anti koagulan yaitu Low Dose Heparin
(LDH) dan Low Molecular Weight Heparin (LMWH) merupakan
pencegahan yang aman dan efektif untuk pasien lanjut usia dengan
imobilisasi, namun harus mempertimbangkan fungsi hati, ginjal dan
interaksi dengan obat lain.
2.1.5 Pemeriksaan Imobilisasi
Pengkajian geriatri peripurna dibutuhkan dalam mengevaluasi pasien usia
lanjut yang mengalami imobilisasi, meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik,
evaluasi status fungsional, status mental, status kognitif, dan tingkat mobilitas,
serta pemeriksaan penunjang sesuai indikasi.

Evaluasi Keterangan
Anamnesis  Riwayat dan lama disabilitas/imobilisasi
 Kondisi medis yang merupakan faktorpenyebab imobilisasi
 Kondisi premorbid
 Nyeri
 Obat – obatan yang dikonsumsi
 Dukungan pramuwerdha
 Interaksi sosial
 Faktor psikologis
 Faktor lingkungan
Pemeriksaan Fisik  Status kardiopulmonal
 Kulit
 Muskuloskeletal : kekuatan dan tonus oto, lingkup gerak
sendi, lesi dan deormitas kaki
 Neurologis : kelemahan fokal, evaluasi persepsi dan sensori
 Gastrointestinal
 Genitourinarius
Satus Fungsional Pemeriksaan Indeksi Aktivitas Kehidupan Sehari – hari (AKS)
Barthel
Status Mental Penapisan dengan Geriatric Depresion Scale (GDS)
Status Kognisi Penampisan dengan Mini Mental Stage examination (MMSE),
Abbreviated Mental Test (AMT)

6
 Tingkat Mobilisasi Mobilisasi ditempat tidur, kemampuan transfer, mobilisasi
dikursi roda, keseimbangan saat duduk dan berdiri, cara berjalan,
nyeri saat bergerak
Pemeriksaan Penilaian berat ringannya kondisi medis penyebab imobilisasi
Penunjang (foto lutu, ekokardiografi) dan komplikasi aibat imobilisasi
(pemeriksaan albumin, elektrolit, glukosa darah, hemostasis)

2.2 Konsep dasar instabilitas pada lansia

2.2.1 Definisi instabilitas pada lansia
Jatuh adalah salah satu masalah yang sering terjadi pada usia lanjut akibat
perubahan fungsi organ penyakit, dan lingkungan. Jatuh merupakan suatu
kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi mata, yang melihat kejadian
mengakibatkan seseorang mendadak terbaring/terduduk di lantai/tempat yang
lebih rendah dengan atau tanpa kehilangan kesadaran atau luka (Darmojo, 2009).
Ketidakstabilan saat berjalan dan kejadian jatuh pada lansia merupakan
permasalahan serius karena hal tersebut tidak hanya menyebabkan cedera,
melainkan juga dapat menyebabkan penurunan aktivitas, peningkatan utilisasi
pelayanan kesehatan, dan bahkan kematian.
2.2.2 Etiologi instabilitas pada lansia
Terdapat banyak faktor yang berperan untuk terjadinya jatuh pada usia
lanjut. Faktor-faktor tersebut dibagi menjadi faktor instrinsik dan faktor
ekstrinsik.
a. Faktor Instrinsik
Variabel-variabel yang menentukan mengapa seseorang dapat jatuh pada
waktu tertentu dan orang lain dalam kondisi yang sama mungkin tidak jatuh
(Gardner, 2000). Meliputi gender, status psikologi (seperti ketakutan akan jatuh,
ansietas, dan depresi), keseimbangan, mobilitas, penurunan kekuatan otot, fungsi
fisik dan kognitif, gangguan muskuloskeletal yang dapat menyebabkan
gangguan gaya berjalan, kelemahan ekstremitas bawah, kekakuan sendi, sinkope
(kehilangan kesadaran secara tiba-tiba yang disebabkan oleh berkurangnya
aliran darah ke otak dengan gejala lemah, penglihatan gelap, keringat dingin,
pucat dan pusing).
b. Faktor Ekstrinsik

7
 Merupakan faktor dari luar (lingkungan sekitarnya) diantaranya cahaya
ruangan yang kurang terang, lantai yang licin, tersandung benda-benda. Faktor-
faktor ekstrinsik tersebut antara lain lingkungan yang tidak mendukung meliputi
cahaya ruangan yang kurang terang, lantai yang licin, tempat berpegangan yang
tidak kuat, tidak stabil, atau tergeletak di bawah, tempat tidur atau WC yang
rendah atau jongkok, obat-obatan yang diminum dan alat-alat bantu berjalan
(Darmojo, 2009).
2.2.3 Penatalaksanaan medis instabilitas pada lansia
Prinsip dasar tatalaksana usia lanjut dengan masalah instabilitas dan riwayat
jatuh adalah: mengobati berbagai kondisi yang mendasari instabilitas dan jatuh,
memberikan terapi fisik dan penyuluhan berupa latihan cara berjalan, penguatan
otot, alat bantu, sepatu atau sandal yang sesuai, serta mengubah lingkungan agar
lebih aman seperti pencahayaan yang cukup, pegangan, lantai yang tidak licin
(Kane et al., 2008; Cigolle et al., 2007).
Penatalaksanaan bersifat individual, artinya berbeda untuk tiap kasus karena
perbedaan faktor-faktor yang bekerjasama mengakibatkan jatuh. Pada kasus lain
intervensi diperlukan untuk mencegah terjadinya jatuh ulangan, misalnya
pembatasan bepergian/aktivitas fisik, penggunaan alat bantu gerak. Terapi untuk
penderita dengan penurunan gait dan keseimbangan difokuskan untuk mengatasi
penyebab/faktor yang mendasarinya. Penderita dimasukkan dalam program gait
training dan pemberian alat bantu berjalan. Biasanya progam rehabilitasi ini
dipimpin oleh fisioterapis. Terapi yang tidak boleh dilupakan adalah memperbaiki
lingkungan rumah/tempat kegiatan lanjut usia seperti tersebut di pencegahan jatuh
(Darmojo, 2009).
2.2.4 Pemeriksaan Resiko Jatuh (Time Up Go Test)
TUG biasanya digunakan dalam penelitian dan klinis pengaturan untuk
memeriksa individu pada peningkatan risiko jatuh. Peneliti melaporkan
sensitivitas 80% dan spesifisitas 100% untuk pemeriksaan resiko jatuh dengan
menggunakan TUG (Barry, E., et all, 2014). Pemeriksaan ini digunakan untuk
menilai resiko jatuh, keseimbangan dan gaya berjalan pada lansia (Barry, E., et
all, 2014).
Hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:

8
≤ 14 detik Tidak berisiko jatuh
> 14 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6 bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam mobilisasi
dan melakukan ADL

9
 BAB III
KASUS DAN ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Immobilisasi
3.1.1 Kasus
Ny. N berusia 60 tahun datang ke salah satu RS di Surabaya pada 20 Mei
2017 dengan keluhan sakit dan nyeri pada bagian ekstremitas bawah sehingga
tidak mampu untuk menggerakkan kakinya. Klien datang dengan keadaan sadar.
Berdasarkan keterangan klien, orang tua laki-laki Ny. N memiliki riwayat asam
urat dan saudara laki-lakinya memiliki riwayat sesak nafas dan penyakit jantung.
Saat dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan hasil S 37, 5 0C, TD 130
/ 90 mmHg, BB 60 kg, Nadi 88 x/ menit, RR 22 x/ menit.

10
 3.1.2 Pengkajian

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER
Nama wisma :- Tanggal Pengkajian : 20 Mei 2017

1. IDENTITAS KLIEN :
Nama : Ny. N.
Umur : 60 tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Surabaya
Tanggal dating : 20 Mei 2017
2. DATA KELUARGA :
Nama : Tn. X
Hubungan : Anak Kandung
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Surabaya
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :
Keluhan utama : nyeri lutut

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan : -

Obat-obatan : -

4. AGE RELATED CHANGES(PERUBAHAN TERKAIT PROSES

MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : v
Perubahan BB : v
Perubahan nafsu makan : v
Masalah tidur : v
Kemampuan ADL : Klien melakukan aktivitas sehari-hari sebagian
dibantu oleh keluarga, seperti mandi
KETERANGAN : Tidak ada masalah

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : v
Pruritus : v
Perubahan pigmen : v
Memar : v
Pola penyembuhan lesi : v
KETERANGAN : Tidak ada masalah

11
3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : v
Pembengkakan kelenjar limfe : v
Anemia : v
KETERANGAN : Tidak ada masalah

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : v
Pusing : v
Gatal pada kulit kepala : v
KETERANGAN : Tidak ada masalah

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan penglihatan : v
Pakai kacamata : v
Kekeringan mata : v
Nyeri : v
Gatal : v
Photobobia : v
Diplopia : v
Riwayat infeksi : v
KETERANGAN : Klien mempunyai riwayat operasi katarak
sehingga terjadi perubahan penglihatan

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : v
Discharge : v
Tinitus : v
Vertigo : v
Alat bantu dengar : v
Riwayat infeksi : v
Kebiasaan membersihkan telinga : V
Dampak pada ADL : Tidak ada hambatan pada ADL klien
KETERANGAN : Tidak ada masalah

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : v
Discharge : v
Epistaksis : v
Obstruksi : v
Snoring : v

12
 Alergi : v
Riwayat infeksi : v
KETERANGAN : Tidak ada masalah

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : v
Kesulitan menelan : v
Lesi : v
Perdarahan gusi : v
Caries : v
Perubahan rasa : v
Gigi palsu : v
Riwayat Infeksi : v
Pola sikat gigi : Klien mengaku gosok gigi sebanyak 2x dalam
sehari
KETERANGAN : Tidak ada masalah

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : v
Nyeri tekan : v
Massa : v
KETERANGAN : Tidak ada masalah

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : v
Nafas pendek : v
Hemoptisis : v
Wheezing : v
Asma : v
KETERANGAN : Tidak ada masalah

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : v
Palpitasi : v
Dipsnoe : v
Paroximal nocturnal : v
Orthopnea : v
Murmur : v
Edema : v
KETERANGAN : Tidak ada masalah

13
12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : v
Nausea / vomiting : v
Hemateemesis : v
Perubahan nafsu makan : v
Massa : v
Jaundice : v
Perubahan pola BAB : v
Melena : v
Hemorrhoid : v
Pola BAB : Klien BAB setiap 2 hari sekali. Terakhir BAB
pada tanggal 19 Mei 2017
KETERANGAN : Tidak ada masalah

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : v
Frekuensi : 2 liter perhari
Hesitancy : v
Urgency : v
Hematuria : v
Poliuria : v
Oliguria : v
Nocturia : v
Inkontinensia : v
Nyeri berkemih : v
Pola BAK : Pola BAK normal
KETERANGAN : Tidak ada masalah

14. Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :

Reproduksi (perempuan)
Lesi : v
Discharge : v
Postcoital bleeding : v
Nyeri pelvis : v
Prolap : v
Riwayat menstruasi :

14
 Aktifitas seksual : v
Pap smear : v
KETERANGAN : Tidak ada masalah

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : v
Bengkak : v
Kaku sendi : v
Deformitas : v
Spasme : v
Kram : v
Kelemahan otot : v
Masalah gaya berjalan : v
Nyeri punggung : v
Pola latihan : Klien melakukan latihan dengan berjalan di area
kamarnya 3x4 meter
Dampak ADL : Klien melakukan aktivitas sehari-hari sebagian
dibantu oleh keluarga pasien seperti mandi dan
pasien juga mengajar anak-anak belajar mengaji
KETERANGAN : Klien mengalami kelemahan otot kaki

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : v
Seizures : v
Syncope : v
Tic/tremor : v
Paralysis : v
Paresis : v
Masalah memori : v
KETERANGAN : Tidak ada masalah

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial Ya Tidak
Cemas : v
Depresi : v
Ketakutan : v
Insomnia : v
Kesulitan dalam : v
mengambil keputusan
Kesulitan konsentrasi : v
Mekanisme koping : Tidak ada perilaku adaptif dan maladaptif yang
menyimpang
Persepsi tentang kematian :
Klien mengatakan oada saat sakit, pasien solat dan berdoa agar Allah SWT
memberikan kesembuhan dan kekuatan yang baru

15
 Dampak pada ADL :
Tidak ada masalah pada ADL klien
Spiritual
 Aktivitas ibadah :
Klien dapat menyelesaikan masalah dengan berdoa dan solat 5 waktu
 Hambatan :
Tidak ada hambatan
KETERANGAN: -

6. LINGKUNGAN :
 Kamar :
Jarak kamar tidur klien dengan kamar mandi saling terpisah
 Kamar mandi :
Licin dan tidak ada alat bantu untuk berpegangan
 Dalam rumah wisma :
Lantai berkeramik
 Luar rumah :
Rapi dan terlihat bersih

7. ADDITIONAL RISK FACTOR

Riwayat perilaku (kebiasaan, pekerjaan, aktivitas) yang mempengaruhi kondisi saat ini :
Klien melakukan aktivitas sehari-hari sebagian dibantu oleh keluarga pasien seperti
mandi dan pasien juga mengajar anak-anak belajar mengaji.
8. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1) Kemampuan ADL : Ketergantungan sebagian

2) Aspek Kognitif : Tidak ada gangguan kognitif
3) Tes Keseimbangan : Risiko rendah jatuh
4) GDS : 2 (tidak depresi)
5) Status Nutrisi : Status gizi normal
6) Fungsi social lansia : Baik
7) Hasil pemeriksaan Diagnostik :-
No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil
Diagnostik Pemeriksaan

16
Pengkajian khusus:

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
Skor
No. Item yang dinilai Skor
Klien
1. Makan
0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan memotong lauk, 2
mengoles mentega dll
2 = Mandiri
2. Mandi 0 = Tergantung orang lain 1
1 = Mandiri
3. Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
1 = Mandiri dalam perawatan muka, 1
rambut, gigi, dan bercukur
4. Berpakaian
0 = Tergantung orang lain
1 = Sebagian dibantu (misal 2
mengancing baju)
2 = Mandiri
5. Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter
dan tidak terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24
2
jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih
dari 7 hari)
6. Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau
perlu enema)
1 = Kadang Inkontensia (sekali 2
seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat
1
melakukan beberapahal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2
orang) 2
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas (berjalan di 0 = Immobile (tidak mampu)
permukaan datar) 1 = Menggunakankursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu
2
orang
3 = Mandiri (meskipun
menggunakanalat bantu seperti,

17
 tongkat)
10. Naik turuntangga 0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu) 1
2 = Mandiri
Total 16

Interpretasi:
a. Skor 20 : Mandiri
b. Skor 12-19 : Ketergantungan Ringan
c. Skor 9-11 : Ketergantungan Sedang
d. Skor 5-8 : Ketergantungan Berat
e. Skor 0-4 : Ketergantungan Total
(Lewis, Carole & Shaw, Keiba, 2006)

2. MMSE (Mini Mental Status Exam)

Nama : Ny. N
Tgl/Jam : 20 Mei 2017 / 08.30
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2017
Hari : Sabtu
Musim : Hujan
Bulan : Mei
Tanggal : 20
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara : Indonesia
Panti : -
Provinsi : Jawa Timur
Wisma : -
Kabupaten/Kota : Surabaya
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi,
meja, kertas), kemudian ditanyakan
kepada klien,
menjawab :
1) Kursi 2) Meja 3) Kertas

4 Perhatian 5 4 Meminta klien berhitung mulai dari

dan 100 kemudian kurangi 7 sampai 5
kalkulasi tingkat.

Jawaban :
1) 93 2) 86 3) 79 4) 71 5) 64

5 Mengingat 3 2 Minta klien untuk mengulangi ketiga

obyek pada poin ke- 2 (tiap poin nilai
1)

18
 6 Bahasa 9 7 Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjukan benda tersebut).
1) Bolpoin
2) Buku
3) Minta klien untuk mengulangi kata
berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi ”

Klien menjawab :
Tidak ada

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri 3 langkah.
4) Ambil kertas ditangan anda
5) Lipat dua
6) Taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktifitas sesuai perintah
nilai satu poin)
7) Meminta klien untuk membaca
kalimat yang bertuliskan: “Tutup
mata anda”
8) Perintahkan kepada klien untuk
menulis kalimat dan
9) Menyalin gambar 2 segi lima yang
saling bertumpuk

Total nilai 30 26

Interpretasi hasil :
24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 - 17 : Gangguan kognitif berat
Kesimpulan : Tidak ada gangguan kognitif

19
3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1 20 Mei 2017 Meminta klien berdiri lalu berjalan 10
langkah, kembali ke posisi awal
(25 detik)
2
3
Rata-rata Waktu TUG 25 detik

Interpretasi hasil Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6 bulan

Hasil pengamatan Klien terlihat menahan sakit pada ekstremitas

bawah ketika dilakukan tes berjalan

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
≤13,5 detik Tidak ada resiko jatuh
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6 bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam
mobilisasi dan melakukan ADL

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss

& Kehlet: 2007: Podsiadlo & Richardson:1991)

20
 4. GDS

Pengkajian Depresi

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan
1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 2

(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006)

Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi.

21
 5. Status Nutrisi
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

Skrining Skor
A Mengalami penurunan asupan makanan lebih dari tiga bulan selama adanya
penurunan nafsu makan, gangguan pencernaan, menelan dan kesulitan
menelan makanan
0 = Adanya penurunan asupan makanan yang besar 2
1 = Adanya penurunan asupan makanan yang sedang
2 = Tidak ada penurunan asupan makanan
B Mengalami penurunan berat badan selama tiga bulan terakhir
0 = Penurunan BB >3 kg 2
1 = Tidak diketahui
2 = Penurunan BB 1-3 kg
3 = Tidak mengalami penurunan BB
C Mobilitas
0 = Tidak dapat turun dari tempat tidur / kursi roda 1
1 = Dapat turun dari tempat tidur / kursi roda namun tidak dapat
berjalan jauh
2 = Dapat berjalan jauh
D Mengalami stres psikologis atau memiliki penyakit akut tiga bulan terakhir
0 = Ya 2
2 = Tidak
E Mengalami gangguan neuropsikologis
0 = Mengalami demensia atau depresi berat 2
1 = Mengalami demensia ringan
2 = Tidak mengalami gangguan neuropsikologis
F1 Indeks massa tubuh (IMT)
0 = IMT < 19 2
1 = IMT 19-21
2 = IMT 21-23
3 = >23
Jika IMT tidak dapat diukur ganti pertanyaan F1 dengan F2
Jangan menjawab pertanyaan F2 jika pertanyaan F1 sudah terpenuhi
F2 Lingkar betis (cm)
0 = jika < 31 3
3 = jika > 31
Skor maksimal : 14
Total 14 (status gizi normal)
Interpretasi:
12-14 : Status gizi normal
8-11 : Resiko mengalami malnutrisi
0-7 : Mengalami malnutrisi

22
 6. Fungsi sosial lansia
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada ADAPTATION 2
keluarga (teman-teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman- PARTNERSHIP 2
teman)saya membicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan masalah dengan
saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman- GROWTH 2
teman) saya menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan aktivitas /
arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman- AFFECTION 2
teman) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya seperti
marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan RESOLVE 2
saya meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 10
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1) Selalu : skore 2
2) Kadang-kadang : 1
3) Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
<3 = Disfungsi berat
4-6 = Disfungsi sedang
>6 = Fungsi baik

Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

23
 7. Pengkajian kualitas tidur (PSQI)
KUESIONER KUALITAS TIDUR (PSQI)
1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? 20.50
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? 21.00
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi? 04.30
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari? 8 jam
5 Seberapa sering masalah- Tidak 1x 2x ≥3x
masalah dibawah ini pernah seminggu seminggu seminggu
mengganggu tidur anda? (0) (1) (2) (3)

a. Tidak mampu tertidur selama 30 v

menit sejak berbaring
b. Terbangun ditengah malam atau v
terlalu dini
c. Terbangun untuk ke kamar mandi v
d. Tidak mampu bernafas dengan v
leluasa
e. Batuk atau mengorok v
f. Kedinginan dimalam hari v
g. Kepanasan dimalam hari v
h. Mimpi buruk v
i. Terasa nyeri v
j. Alasan lain ………
6 Seberapa sering anda v
menggunakan obat tidur
7 Seberapa sering anda v
mengantuk ketika melakukan
aktifitas disiang hari
Tidak
Kecil Sedang Besar
antusias
(1) (2) (3)
(0)
8 Seberapa besar antusias anda v
ingin menyelesaikan masalah
yang anda hadapi
Sangat Sangat
Baik Kurang
baik kurang
(1) (2)
(0) (3)
9 Pertanyaan pre-intervensi : v
Bagaimana kualitas tidur anda
selama sebulan yang lalu
Pertanyaan post-intervensi : v
Bagaimana kualitas tidur anda
selama seminggu yang lalu

Cara perhitungan Skor PSQI dan Interpretasi Skor

24
 KOMPONEN KETERANGAN SKOR
Komponen 1 Skor pertanyaan #9 2
Komponen 2 Skor pertanyaan #2 + #5a 2
Skor pertanyaan #2 ( <15 menit=0), (16-30 menit=1),
(31-60 menit=2), ( >60 menit=3) + skor pertanyaan #5a,
jika jumlah skor dari kedua pertanyaan tersebut
jumlahnya 0 maka skornya = 0, jika jumlahnya 1-2=1 ;
3-4=2 ; 5-6=3
Komponen 3 Skor pertanyaan #4 ( >7=0 ; 6-7=1 ; 5-6=2 ; <5=3 ) 1
Komponen 4 Jumlah jam tidur pulas ( #4 ) / Jumlah jam ditempat 0
tidur ( kalkulasi #1 & #3 ) x 100%, ( >85%=0 ; 75-
84%=1 ; 65-74%=2 ; <65%=3 )
Komponen 5 Jumlah skor 5b hingga 5j ( bila jumlahnya 0 maka 1
skornya =0, jika jumlahnya 1-9=1 ; 10-18=2 ; 18-27=3
Komponen 6 Skor pertanyaan #6 0
Komponen 7 Skor pertanyaan #7 + #8, jika jumlahnya 0 maka 2
skornya =0, jika jumlahnya 1-2=1 ; 3-4=2 ; 5-6=3
TOTAL SKOR Jumlah skor komponen 1-7 8
INTERPRETASI:
JIKA TOTAL SKOR = ≤5 menunjukkan kualitas tidur
klien yang BAIK,
JIKA TOTAL SKOR = >5-21 menunjukkan kualitas
tidur klien yang BURUK

25
 3.1.3 Analisa Data
Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
1. DS : Gangguan metabolisme purin Hambatan
- Klien mengatakan sulit ↓ mobilitas fisik
untuk menggerakan kaki Penimbunan Kristal pada
sebelah kiri membran synovia dan tulang
DO : rawan artikular
- Klien mengalami ↓
pergerakan yang terbatas Erosi tulang rawan, proliferasi
- Kekuatan otot ekstremitas sinovia, dan pembentukan
2 2 panus
2 2 ↓
- Fisik klien tampak lemah Hambatan mobilitas fisik
2. DS : Gangguan metabolisme purin Nyeri akut
- Klien mengeluhkan nyeri ↓
P : Nyeri akibat Penimbunan Kristal pada
peregerakan membran synovia dan tulang
Q : Nyeri tumpul rawan artikular
R : Nyeri pada ↓
ekstremitas bawah Erosi tulang rawan,
S : Skala nyeri 6 proliferasisinovia, dan
T : Nyeri timbul saat pembentukan panus
klien bergerak ↓
DO : Nyeri Akut
- Tanda-tanda vital
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 88x/ menit
RR : 22x/ menit Suhu
: 37,5 0C
- Klien tampak
menahan rasa sakit
saat beraktifitas
3. DS : Gangguan metabolisme Risiko cedera
- Klien mengatakan lemah purin
badannya ↓
DO : Penimbunan Kristal pada
- Kekuatan otot ektremitas membransinovia dan tulang
2 2 rawan artikular
2 2 ↓
- Aktivitas klien dibantu Erosi tulang rawan, proliferasi
seluruhnya oleh keluarga sinovia dan pembentukan
panus
↓
Degenerasi tulang rawan sendi
↓
Terbentuknya tofus serta

26
 fibrosis dan ankilosis pada
tulang
↓
Perubahan bentuk tubuh pada
tulang dan sendi
↓
Risiko cedera

3.1.4 Diagnosa Keperawatan

1. Hambatan mobilitas fisik
2. Nyeri akut
3. Risiko cedera

27
3.1.5 Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan
1. Hambatan mobilitas fisik
Definisi : Keterbatasan
dalam gerakan fisik atau
satu atau lebih ekstremitas
secara mandiri dan terarah
Domain 4.
Aktivitas/Istirahat
Kelas 2.
Aktivitas/Olahraga
Kode 00085
2. Nyeri akut
Defini : Pengalamn
sensori dan emosional
tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan
Tujuan & Kriteria Hasil
Setelah dilakukan asuhan
keperwatan selama 3x24 jam,
klien mampu melakukan
aktivitas fisik sesuai dengan
kemampuannya.
Kriteria hasil:
(0208) Pergerakan
 Klien ikut dalam program
latihan
 Tidak mengalami
kontraktur sendi
 Kekuatan otot bertambah
 Klien menujukkan tindakan
untuk
meningkatkan mobilitas
dan mempertahankan
kondisi optimal
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam,
nyeri yang dirasakan
berkurang, hilang atau teratasi.
Kriteria hasil:
(2102) Tingkat Nyeri
Intervensi Keperawatan
(0222) Terapi Latihan:
Keseimbangan
1. Mengajarkan klien
melakukan latihan
gerak aktif pada
ekstermitas yang
tidak sakit.
2. Membantu klien
melakukan latihan ROM
dan perawatan diri sesuai
toleransi.
3. Memantau kemajuan dan
perkembangan
kemampuan klien dalam
melakukan aktivitas
4. Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan
fisik klien
(1400) Manajemen Nyeri
1. Mengkaji lokasi, intensitas,
dan tipe nyeri
Rasional
‐ Memberikan massa,
tonus, dan kekuatan otot,
serta memperbaikifungsi
jantung dan pernafasan
‐ Untuk mempertahankan
fleksibilitas sendi sesuai
kemampuan
‐ Untuk mendeteksi
perkembangan
klien
‐ Kemampuan mobilitas
ekstermitas
dapat ditingkatkan dengan
latihan fisik dari tim
fisioterapi
- Nyeri merupakan respon
subjektif yang dapat dikaji
dengan menggunakan skala
nyeri. Klien biasanya
melaporkan nyeri berada
28
jaringan aktual atau  Klien melaporkan diatas tingkat cedera
potensial atau yang penurunan nyeri 2. Membantu klien dalam - Nyeri dipengaruhi oleh
digambarkan sebagai  Klien menunjukkan mengidentifikasi faktor kecemasan dan peradangan
kerusaan perilaku yang lebih rileks pencetus nyeri pada sendi
 Memperagakan 3. Melakukan massage pada - Akan melancarkan
Domain 12. keterampilan reduksi area yang sakit selama peredaran darah sehingga
Kenyamanan nyeri nyeri akut kebutuhan oksigen dalam
Kelas 1. Kenyamanan  Skala nyeri 0-1 atau tubuh akan terpenuhi dan
Fisik teratasi mengurangi nyeri
Kode 00132 4. Meningkatkan pengetahuan - Pengetahuan tersebut
. tentang membantu mengurangi
penyebab nyeri dan nyeri dan membantu
hubungan dengan berapa meningkatkan kepatuhan
lama nyeri akan klien terhadap rencana
berlangsung teraupetik
5. Menghindarkan klien - Pemakaian alkohol, kafein,
memimun alkohol, kafein dan obat-obat diuretik akan
dan obat diuretik menambah peningkatan
kadar asam urat dalam
serum
6. Berkolaborasi dengan tim - Pereda nyeri membantu
medis untuk pemberian menurunkan nyeri
obat pereda nyeri

(6040) Terapi Relaksasi

7. Mengajarkan relaksasi - Pendekatan dengan
nafas dalam yang dapat menggunakan relaksasi
mengurangi intensitas nyeri menujukkan keefektifan
dalam mengurangi nyeri

29
3. Risiko cedera Setelah dilakukan asuhan (6486) Manajemen
keperawatan selama 3x24 jam, Lingkungan: Keselamatan
Definisi : Rentan klien dapat meminimalisir 1. Menyediakan alat untuk - Memfasiitasi klien agar
mengaami cedera fisik risio cedera yang terjadi. beradaptasi klien seperti meminimalisaasi klien
akibat kondisi lingkungan Kriteria hasil : adanya pegangan saat tidak terjatuh
yang berinterasi dengan (1912) Kejadian Jatuh berjalan
sumber adaptif dan  Klien tidak mengalami 2. Membantu klien saat - Hal ini guna memudahkn
sumber defensif individu, jatuh saat beraktivitas melakukan perpindahan ke klen saat berpindah
yang dapat mengganggu  Klien dapat mengontrol lingkungan yang lebih
kesehatan pergerakan aman
 Klien dapat melakukan 3. Meodifikasi lingkungan - Guna memberikan
Domain 11. keseimbangan gerakan untuk meminimalkan kemudahan klien dan
Keamanan/Perlindungan bahan berbahaya dan mengurngi terjadinya jatuh
Kelas 2. Cdera Fisik berisiko
Kode 0003

30
3.2 Instabilitas
3.2.1 Kasus
Ny. A datang ke RS. Cendana bersama anaknya Tn. B setelah dua
hari lalu jatuh terpeleset dikamar mandi. Ny. A mengeluh kesakitan saat
berjalan pada daerah pinggang dan lutut terasa ngilu. Ny. A tidak
mempunyai riwayat penyakit yang serius pada masa kanak-kanak dan tidak
pernah opname di rumah sakit. Ny. A saat ini tidak bekerja, dahulu beliau
hanya seorang petani, tempatnya bercocok tanam dibelakang rumah. Jarak
sekitar 400m dan hanya jalan kaki untuk bercocok tanam. Ny. A tinggal
bersama anaknya di rumah sendiri. Rumah semi permanen, jumlah kamar
5, tidak tingkat dan lantai keramik. Ny. A mempunyai hobi bersih-bersih di
pekarangan rumah. Ny.A memiliki kesibukan di rumah hanya mengasuh
cucu yang masih TK. Beliau masih bisa melakukan aktivitas sehari-hari
namun hanya saja merasa ngilu pada lutut, pandangan kabur. Ny. A dan
keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan terdekat yaitu rumah sakit. Jarak
dengan rumah sakit sekitar 1 km, serta diantarkan oleh anaknya dengan
sepeda motor. Setelah dilakukan TTV di dapat Tekanan darah: 130/90
mmHg, suhu: 36° C , nadi: 78x/menit, RR: 20x/mnt,tinggi badan: 150cm,
berat badan: 50kg.

31
 3.2.2 Pengkajian
FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER
Nama wisma :- Tanggal Pengkajian : 18 Februari 2019

1. IDENTITAS KLIEN :
Nama : Ny. A
Umur : 60 tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Kalisari
Tanggal dating : 18 Februari 2019
2. DATA KELUARGA :
Nama : Tn. B
Hubungan : Anak
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kalisari
Telp : 081334253621
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :
Keluhan utama : Lutut terasa ngilu
Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan :
Mengurangi aktivitas
Obat-obatan : -
4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES
MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : v
Perubahan BB : v
Perubahan nafsu : v
makan
Masalah tidur : v
Kemampuan ADL : v
KETERANGAN : Keterbatasan aktivitas

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : v
Pruritus : v
Perubahan pigmen : v
Memar : v
Pola penyembuhan lesi : v
KETERANGAN : Hyperpigmentasi pada bagian tangan klien

32
3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : v
Pembengkakan kelenjar limfe : v
Anemia : v
KETERANGAN : Tidak ditemukan masalah

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : v
Pusing : v
Gatal pada kulit kepala : v
KETERANGAN : Tidak ditemukan masalah

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan penglihatan : v
Pakai kacamata : v
Kekeringan mata : v
Nyeri : v
Gatal : v
Photobobia : v
Diplopia : v
Riwayat infeksi : v
KETERANGAN : Pandangan klien kabur

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : v
Discharge : v
Tinitus : v
Vertigo : v
Alat bantu dengar : v
Riwayat infeksi : v
Kebiasaan membersihkan telinga : v
Dampak pada ADL : Terhambatnya dalam proses
komunikasi
KETERANGAN : Klien membersihkan telinga
menggunakan cotton bud

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : v
Discharge : v
Epistaksis : v
Obstruksi : v

33
 Snoring : v
Alergi : v
Riwayat infeksi : v
KETERANGAN : Tidak ditemukan masalah

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : v
Kesulitan menelan : v
Lesi : v
Perdarahan gusi : v
Caries : V
Perubahan rasa : v
Gigi palsu : v
Riwayat Infeksi : v
Pola sikat gigi : Sehari 2x
KETERANGAN : Tidak ditemukan masalah

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : v
Nyeri tekan : v
Massa : v
KETERANGAN : Tidak ditemukan masalah

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : v
Nafas pendek : v
Hemoptisis : v
Wheezing : v
Asma : -
KETERANGAN : Tidak ditemukan masalah

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : v
Palpitasi : v
Dipsnoe : v
Paroximal nocturnal : v
Orthopnea : v
Murmur : v
Edema : v
KETERANGAN : Tidak ditemukan masalah

34
12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : v
Nausea / vomiting : v
Hemateemesis : v
Perubahan nafsu makan : v
Massa : v
Jaundice : v
Perubahan pola BAB : v
Melena : v
Hemorrhoid : v
Pola BAB : Baik
KETERANGAN : Sehari 1x

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : v
Frekuensi :
Hesitancy : v
Urgency : v
Hematuria : v
Poliuria : v
Oliguria : v
Nocturia : v
Inkontinensia : v
Nyeri berkemih : v
Pola BAK : Baik
KETERANGAN : Tidak ditemukan masalah

14. Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :

Reproduksi (perempuan)
Lesi : v
Discharge : v
Postcoital bleeding : v
Nyeri pelvis : v
Prolap : v
Riwayat menstruasi :

35
 Aktifitas seksual : v
Pap smear : v
KETERANGAN : Tidak ditemukan masalah

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : v
Bengkak : v
Kaku sendi : v
Deformitas : v
Spasme : v
Kram : v
Kelemahan otot : v
Masalah gaya berjalan : v
Nyeri punggung : v
Pola latihan : -
Dampak ADL : Terganggu
KETERANGAN : Aktivitas klien terbatas

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : v
Seizures : v
Syncope : v
Tic/tremor : v
Paralysis : v
Paresis : v
Masalah memori : v
KETERANGAN : Tidak ada masalah

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial Ya Tidak
Cemas : v
Depresi : v
Ketakutan : v
Insomnia : v
Kesulitan dalam : v
mengambil keputusan
Kesulitan konsentrasi : v
Mekanisme koping : Baik
Persepsi tentang kematian :
semua hanya perlu dijalani dengan apa yang sudah diwajibkan untuk
beribadah kepadaNya, insyallah kita akan siap saat dipanggil oleh-Nya
Dampak pada ADL : semangat menjalani kehidupan
Spiritual
 Aktivitas ibadah : baik

36
  Hambatan : menggambil air wudhu
KETERANGAN: klien rajin beribadah

9. LINGKUNGAN :
 Kamar : jarak kamar tidur klien dengan kamar mandi berjauhan
 Kamar mandi : licin dan tidak ada alat bantu pegangan tangan
 Dalam rumahwisma : di rumah klien lantainya keramik dan lumayan
licin
 Luar rumah : bersih dan tertata

10. ADDITIONAL RISK FACTOR

Riwayat perilaku (kebiasaan, pekerjaan, aktivitas) yang mempengaruhi kondisi
saat ini:
Klien mempunyai hobi bersih-bersih di pekarangan rumah. Kesibukannya di
rumah hanya mengasuh cucu yang masih TK
11. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1) Kemampuan ADL : Ketergantungan ringan

2) Aspek Kognitif : Tidak ada gangguan kognitif
3) Tes Keseimbangan : Risiko tinggi jatuh
4) GDS : 1 (Tidak depresi)
5) Status Nutrisi : Status gizi normal
6) Fungsi sosial lansia : Baik
7) Hasil pemeriksaan Diagnostik :-

Jenis pemeriksaan Tanggal

No Hasil
Diagnostik Pemeriksaan

37
Pengkajian khusus:

8. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
Skor
No. Item yang dinilai Skor
Klien
1. Makan
0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan memotong lauk, 2
mengoles mentega dll
2 = Mandiri
2. Mandi 0 = Tergantung orang lain 0
1 = Mandiri
3. Perawatan diri 2 = Membutuhkan bantuan orang lain
3 = Mandiri dalam perawatan muka, 0
rambut, gigi, dan bercukur
4. Berpakaian
0 = Tergantung orang lain
1 = Sebagian dibantu (misal 1
mengancing baju)
2 = Mandiri
5. Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter
dan tidak terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24
2
jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih
dari 7 hari)
6. Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau
perlu enema)
1 = Kadang Inkontensia (sekali 2
seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat
1
melakukan beberapahal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2
orang) 2
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas (berjalan di 0 = Immobile (tidak mampu)
permukaan datar) 1 = Menggunakankursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu 3
orang
3 = Mandiri (meskipun

38
 menggunakanalat bantu
seperti,tongkat)
10. Naik turuntangga 0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu) 1
2 = Mandiri

Interpretasi:
f. Skor 20 : Mandiri
g. Skor 12-19 : Ketergantungan Ringan
h. Skor 9-11 : Ketergantungan Sedang
i. Skor 5-8 : Ketergantungan Berat
j. Skor 0-4 : Ketergantungan Total
(Lewis, Carole & Shaw, Keiba, 2006)

9. MMSE (Mini Mental Status Exam)

Nama : Ny. A
Tgl/Jam : 18-2-2019/ 08.00
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 1959
Hari : Senin
Musim : Panas
Bulan : Februari
Tanggal : 16
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara : Indonesia
Panti : Bunda
Provinsi : Jawa Timur
Wisma : Bunda
Kabupaten/Kota : Kalisari
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal :
kursi, meja, kertas), kemudian
ditanyakan kepada klien,
menjawab :
2) Kursi 2) Meja 3) Kertas
4 Perhatian 5 3 Ejalah kata "DUNIA" secara
dan mundur. Skor 1 poin per huruf
kalkulasi dalam urutan yang benar

Variasi jawaban klien:

AND

39
 5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada poin ke- 2 (tiap
poin nilai 1)
6 Bahasa 9 7 Menanyakan pada klien tentang
benda (sambil menunjukan benda
tersebut).
1) Bolpoin
2) Buku
3) Minta klien untuk mengulangi
kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi ”

Klien menjawab :
Ada

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri 3
langkah.
a. Ambil kertas ditangan anda
b. Lipat dua
c. Taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktifitas sesuai perintah
nilai satu poin)
a. Meminta klien untuk membaca
kalimat yang bertuliskan:
“Tutup mata anda”
b. Perintahkan kepada klien untuk
menulis kalimat dan
c. Menyalin gambar 2 segi lima
yang saling bertumpuk

Total nilai 30 26
Interpretasi hasil :
24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 - 17 : Gangguan kognitif berat
Kesimpulan : Tidak ada gangguan kognitif

40
10. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1 18-2-2019 Meminta klien berdiri dikursi, berjalan
10 langkah, kembali ke kursi
(18 detik)
2
3
Rata-rata Waktu TUG 18 detik

Interpretasi hasil Risiko tinggi jatuh

Hasil pengamatan Klien merasa tidak kuat berjalan karena

lutut terasa nyeri

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
≤13,5 detik Tidak ada resiko jatuh
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6
bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam
mobilisasi dan melakukan ADL

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen,

Foss & Kehlet: 2007: Podsiadlo & Richardson:1991)

41
 11. GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan
1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 1
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam
Gerontological Nursing, 2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi.

42
 12. Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

Skrining Skor
A Mengalami penurunan asupan makanan lebih dari tiga bulan selama
adanya penurunan nafsu makan, gangguan pencernaan, menelan dan
kesulitan menelan makanan
0 = Adanya penurunan asupan makanan yang besar 2
1 = Adanya penurunan asupan makanan yang sedang
2 = Tidak ada penurunan asupan makanan
B Mengalami penurunan berat badan selama tiga bulan terakhir
0 = Penurunan BB >3 kg 3
1 = Tidak diketahui
2 = Penurunan BB 1-3 kg
3 = Tidak mengalami penurunan BB
C Mobilitas
0 = Tidak dapat turun dari tempat tidur / kursi roda 1
1 = Dapat turun dari tempat tidur / kursi roda namun tidak
dapat berjalan jauh
2 = Dapat berjalan jauh
D Mengalami stres psikologis atau memiliki penyakit akut tiga bulan
terakhir
0 = Ya 2
2 = Tidak
E Mengalami gangguan neuropsikologis
0 = Mengalami demensia atau depresi berat 2
1 = Mengalami demensia ringan
2 = Tidak mengalami gangguan neuropsikologis
F1 Indeks massa tubuh (IMT)
0 = IMT < 19 2
1 = IMT 19-21
2 = IMT 21-23
3 = >23
Jika IMT tidak dapat diukur ganti pertanyaan F1 dengan F2
Jangan menjawab pertanyaan F2 jika pertanyaan F1 sudah terpenuhi
F2 Lingkar betis (cm)
0 = jika < 31
3 = jika > 31
Skor : 12
Interpretasi:
12-14 : Status gizi normal
8-11 : Resiko mengalami malnutrisi
0-7 : Mengalami malnutrisi

43
 13. Fungsi sosial lansia
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial
lansia
NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada ADAPTATION 2
keluarga (teman-teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman- PARTNERSHIP 2
teman)saya membicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan masalah dengan
saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman- GROWTH 2
teman) saya menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan aktivitas /
arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman- AFFECTION 2
teman) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya seperti
marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan RESOLVE 2
saya meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 10
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
a. Selalu : skore 2
b. Kadang-kadang : 1
c. Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
<3 = Disfungsi berat
4-6 = Disfungsi sedang
>6 = Fungsi baik

Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

44
 14. Pengkajian kualitas tidur (PSQI)

KUESIONER KUALITAS TIDUR (PSQI)

1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? 20.50

2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? 21.00
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi? 04.30
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari? 8 jam
5 Seberapa sering masalah- Tidak 1x 2x ≥3x
masalah dibawah ini pernah seminggu seminggu seminggu
mengganggu tidur anda? (0) (1) (2) (3)

a. Tidak mampu tertidur v

selama 30 menit sejak
berbaring
b. Terbangun ditengah malam v
atau terlalu dini
c. Terbangun untuk ke kamar v
mandi
d. Tidak mampu bernafas v
dengan leluasa
e. Batuk atau mengorok v
f. Kedinginan dimalam hari v
g. Kepanasan dimalam hari v
h. Mimpi buruk v
i. Terasa nyeri v
j. Alasan lain ………
6 Seberapa sering anda v
menggunakan obat tidur
7 Seberapa sering anda v
mengantuk ketika
melakukan aktifitas
disiang hari
Tidak
Kecil Sedang Besar
antusias
(1) (2) (3)
(0)
8 Seberapa besar antusias v
anda ingin menyelesaikan
masalah yang anda hadapi
Sangat Sangat
Baik Kurang
baik kurang
(1) (2)
(0) (3)
9 Pertanyaan pre-intervensi v
: Bagaimana kualitas tidur
anda selama sebulan yang
lalu
Pertanyaan post-intervensi v

45
 : Bagaimana kualitas tidur
anda selama seminggu
yang lalu

Cara perhitungan Skor PSQI dan Interpretasi Skor

KOMPONEN KETERANGAN SKOR

Komponen 1 Skor pertanyaan #9 0
Komponen 2 Skor pertanyaan #2 + #5a 0
Skor pertanyaan #2 ( <15 menit=0), (16-30
menit=1), (31-60 menit=2), ( >60 menit=3) + skor
pertanyaan #5a, jika jumlah skor dari kedua
pertanyaan tersebut jumlahnya 0 maka skornya = 0,
jika jumlahnya 1-2=1 ; 3-4=2 ; 5-6=3
Komponen 3 Skor pertanyaan #4 ( >7=0 ; 6-7=1 ; 5-6=2 ; <5=3 )
Komponen 4 Jumlah jam tidur pulas ( #4 ) / Jumlah jam ditempat 0
tidur ( kalkulasi #1 & #3 ) x 100%, ( >85%=0 ; 75-
84%=1 ; 65-74%=2 ; <65%=3 )
Komponen 5 Jumlah skor 5b hingga 5j ( bila jumlahnya 0 maka 1
skornya =0, jika jumlahnya 1-9=1 ; 10-18=2 ; 18-
27=3
Komponen 6 Skor pertanyaan #6 0
Komponen 7 Skor pertanyaan #7 + #8, jika jumlahnya 0 maka 1
skornya =0, jika jumlahnya 1-2=1 ; 3-4=2 ; 5-6=3
TOTAL SKOR Jumlah skor komponen 1-7 2
INTERPRETASI:
JIKA TOTAL SKOR = ≤5 menunjukkan kualitas
tidur klien yang BAIK,
JIKA TOTAL SKOR = >5-21 menunjukkan
kualitas tidur klien yang BURUK

46
 3.2.3 Analisa data
Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
1. DS : Perubahan fungsi Nyeri akut
- Klien mengatakan rasa sendi
ngilu mengganggu
aktivitasnya
- Klien mengatakan ngilu Hipertrofi
dirasakan saat terlalu
banyak melakukan aktivitas
Deformitas sendi
berdiri/ berjalan
DO :
- Wajah klien tampak Nyeri Akut
meringis saat menahan
nyeri
- P : Nyeri timbul saat
berdiri/digerakkan
- Q : nyeri mencengkeram
- R : lutut kedua kaki
- S : skala nyeri 3
- T : bertahap
- TTV di dapat TD: 130/90
mmHg, S: 36° C , N:
78x/menit, RR: 20x/mnt
2. DS : Otak Risiko jatuh
- Klien mengatakan kaki
bagian lututnya linu saat
berjalan Suplai O2
DO : menurun
- Klien tampak gemetar saat
memegang gelas
Instabilisasi
- Saat diminta berdiri dan
mengangkat satu kaki klien
hanya melakukan sebentar Risiko jatuh
dan kembali duduk
- Hasil pemeriksaan TUG :
18 detik (risiko tinggi jatuh)
3. DS : Sensitivitas & Risiko cedera
- Klien mengatakan ketajaman mata
pandangan kabur menurun
- Klien mengatakan lantai
licin dan kamar mandi yang
kurang nyaman Sensitif dengan
DO: cahaya
- Di rumah klien lantainya
keramik dan lumayan licin
Risiko cedera
- Jarak kamar mandi dengan
kamar tidur klien yang

47
 berjauhan
- Lantai kamar mandi
berlumut sehingga licin

3.2.4 Diagnosa keperawatan

1) Nyeri akut
2) Risiko jatuh
3) Risiko cedera

48
 3.2.5 Intervensi keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (1400) Manajemen Nyeri (1400)
keperawatan 2x24 jam  Monitor nyeri secara  Mengetahui intensitas dan
(Domain 12. diharapkan nyeri klien hilang, komprehensif yang meliputi skala nyeri klien.
Kenyamanan ,kelas 1. dengan kriteria hasil: lokasi, onset/durasi,  Membantu perawat dalam
Kenyamanan Fisik, kode Tingkat Nyeri (2102) intensitas nyeri, mengetahui keadaan
00132)  Skala nyeri yang dilaporkan  Observasi reaksi nonverbal ketidaknyamanan klien.
Definisi : klien (210201/V) dari rekasi  Penguunaan teknik
Pengalaman sensori dan  Klien tidak tampak merintih ketidaknyamanan klien. komunikasi terapeutik secara
emosional tidak kesakitan (210206/V)  Gunakan komunikasi tidak langsung bisa
menyenangkan yang  Klien tidak menggosok area terapeutik untuk mengurangi rasa nyeri klien.
muncul akibat kerusakan nyeri (210221/V) mengetahui pengalaman  Menciptakan lingkungan
jaringan actual atau nyeri klien. yang nyaman untuk klien.
potensial atau yang  kontrol lingkungan yang  Mengalihkan rasa nyeri
digambarkan sebagai dapat menpenagruhi nyeri klien.
kerusakan (International seperti suahu ruangan,  Pemberian analgesik untuk
Association for the study pencahayaan, dan menurunkan nyeri klien.
of Pain) ; awitan yang kebisingan.  Berkolaborasi dengan dokter
tiba-tiba atau lambat  Ajarkan teknik non untuk dilakukan pengobatan
dengan intensitas ringan farmakologi seperti lanjutan.
hingga berat, dengan relaksasi, terapi musik,
berakhirnya dapat distraksi.
diantisipasi atau  Kolaborasi dengan tim
diprediksi, dan dengan kesehatan lain untuk
durasi kurang dari 3 pemberian analgesik

49
 bulan.  Beritahu dokter jika
tindakan tidak berhasil dan
keluhan nyeri klien tidak
berubah.
2. Risiko jatuh Setelah dilakukan tindakan Pencegahan jatuh (6490) Pencegahan jatuh (6490)
(Domain keperawatan 4x24 jam  Identifikasi perilaku dan  Meningkatkan kewaspadaan
11.Keamanan/Perlindung diharapkan risiko jatuh klien faktor yang mempengaruhi terhadao klien dengan tinggi
an Kelas 2. Cedera fisik berkurang, dengan kriteria hasil: risiko jatuh risiko jatuh
Kode 00155) Kejadian Jatuh (1912)  Monitor gaya berjalan  Mengetahui keseimbangan
Definsi :  Klien tidak lagi jatuh saat (terutama kecepatan), dan kelelahan klien
rentan terhadap berdiri (191201/V) keseimbangan dan tingkat
peningkatan risiko jatuh,  Klien tidak lagi jatuh saat kelelahan dengan ambulansi
yang dapat menyebabkan berjalan (191202/V)  Sediakan alat bantu  Menyediakan tongkat dan/
bahaya fisik dan  Klien tidak lagi jatuh saat (tongkat dan/ atau walker) atau walker untuk
gangguan kesehatan. ke kamar mandi untuk menyeimbangkan menyeimbangkan klien saat
(191209/V) gaya berjalan berjalan
 Hindari meletakkan sesuatu  Meminimalisirnya klien
secara tidak teratur jatuh
dipermukaan lantai
 Sediakan pegangan tangan  Pegangan klien agar dapat
pada area kamar mandi berjalan seimbang.
ataupun tangga.
3. Risiko cedera Setelah dilakukan tindakan Manajemen lingkungan: Manajemen lingkungan:
keperawatan 4x24 jam keselamatan (6486) keselamatan (6486)
(Domain 11. diharapkan risiko cedera klien  Identifikasi hal-hal yang  Mengetahui hal-hal yang
Keamanan/Perlindungan. berkurang, dengan kriteria hasil: membahayakan di dianggap emmbahayakan
Kelas 2 Cedera fisik . Keamanan Lingkungan lingkungan (misalnya, untuk klien
Kode 00035) Rumah (1910) fisik,biologis dan kimiawi)

50
  Ruang dalam hunian  Modifikasi lingkungan  Menurunkan risiko
Definisi : rentan untuk bergerak dengan untuk meminimalkan penyebab dari risiko cedera
mengalami cedera fisik aman (191032/V) bahaya dan berisiko klien
akibat kondisi  Kemudahan akses kamar (misalnya memasang
lingkungan yang mandi (191032/V) pegangan pada area kamar
berinteraksi dengan  Penempatan pegangan mandi
sumber adaptif dan tangan (191002/V)  Sediakan alat bantu untuk  Menyediakan alat bantu
sumber defensive beradaptasi (kursi untuk untuk digunakan klien agar
individu, yang dapat pijakan dan pegangan mampu beraktivitas seperti
mengganggu kesehatan. tangan) biasa
 Edukasi individu dan  Meningkatkan pengetahuan
kelompok yang berisiko klien dan meminimalkan
tinggi terhadap bahan kejadian cidera
bahyaa yang ada di
lingkungan (misalnya
menempatkan barang pada
tempatnya)

51
 BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Imobilisasi merupakan ketidakmampuan seseorang untuk menggerakkan
tubuhnya sendiri. Untuk definisi imobilisasi pada lansia sendiri hampir sama
dengan imobilisasi yang telah dijelaskan diatas, hanya saja pada lansia imobilisasi
didasari oleh kelemahan fisik akibat bertambahnya usia. Penyebab utama
terjadinya imobilisasi pada lansia dapat dikarenakan oleh adanya nyeri, kelelahan,
penglihatan yang menurun dan berbagai penyakit yang diderita pada usia lanjut
sehingga menyebabkan lansia enggan untuk bergerak atau beraktivitas yang dapat
menyebabkan imobilisasi itu sendiri.
Jatuh adalah salah satu masalah yang sering terjadi pada usia lanjut akibat
perubahan fungsi organ penyakit, dan lingkungan. Jatuh merupakan suatu
kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi mata, yang melihat kejadian
mengakibatkan seseorang mendadak terbaring/terduduk di lantai/tempat yang
lebih rendah dengan atau tanpa kehilangan kesadaran atau luka (Darmojo, 2009).
Ketidakstabilan saat berjalan dan kejadian jatuh pada lansia merupakan
permasalahan serius karena hal tersebut tidak hanya menyebabkan cedera,
melainkan juga dapat menyebabkan penurunan aktivitas, peningkatan utilisasi
pelayanan kesehatan, dan bahkan kematian.
4.2 Saran
a. Peran perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan pada lansia
perlu memperhatikan konsep dari imobilitas dan instabilitas yang terjadi
pada lansia.
b. Edukasi keluarga mengenai perawatan lansia dengan masalah
immobilitas dan instabilitas perlu dioptimalkan.

52
 DAFTAR PUSTAKA

Andayani RR.2006. Jatuh. Dalam: Darmojo RB, editor. Buku ajar Geriatri. Edisi
ke-3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

Ariawan IWY, Kuswardhani RAT, Astika IN, Aryana IGPS. 2011. Hubungan
antara activities specific balance confidence scale dengan umur dan falls
pada lansia di poliklinik geriatri RSUP Sanglah Denpasar. J Peny Dalam.
12(1):33-7.

Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss &

Kehlet: 2007: Podsiadlo & Richardson:1991)

Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J. 2012.
Harrison’s principle of internal medicine. Edisi ke-18. New York: McGraw-
Hill.

Putriayuni, N. L. O., 2009. Imobilisasi Pada Lanjut Usia. Cibubur: Sasana Tresna
Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan.

Setiati S. 2006. Gangguan keseimbangan, jatuh, dan fraktur. Dalam: Sudoyo AW,
Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku ajar ilmu
penyakit dalam. Edisi ke-4. Jakarta: Interna Publishing.

Yulianti. 2015. LAPORAN PENDAHULUAN GERONTOLOGY “GERIATRIC

SYNDROME”. Malang: Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya.

53
 Naskah Roleplay Keperawatan Gerontik Immobilisasi dan Instabilisasi

Peran :
Mbah Hutami (Lansia 1) : Nurul Hidayati
Perawat 1 : Novia Tri Handika
Perawat 2 : Yenni Nistyasari
Perawat 3 : Chusnul Hotimah
Ny. Ana : Gita Shella Madjid
Mbah Yatemi (Lansia 2) : Indah Latifa
Mbah Sulasmi (Lansia 2) : Alfera Novitasari
Mbah Sumarni (Lansia 4) : Reffy Shania N

Mbah Hutami (70 tahun) tinggal di perumahan indah raya bersama 2 anak
perempuannya. Namun, anak kedua Mbah Hutami berada di luar pulau untuk
bekerja, dan sekarang Mbah Hutami hanya tinggal bersama anak pertamanya.
Mbah Hutami saat ini tidak dapat menggerakan kedua kakinya, sehingga lebih
banyak bedrest daripada beraktivitas. Untuk melakukan ADL Mbah Hutami
terkadang mengalami kesusahan, sehingga anak pertama Mbah Hutami harus
membantu merawat Mbah Hutami.

Stage 1
Selama 4 bulan terakhir Mbah Hutami tidak dapat menggerakan kedua kakinya
yang menjadikan Mbah Hutami lebih banyak bedrest daripada beraktivitas
seperti biasanya.
Pagi hari di kediaman Mbah Hutami.
Mbah Hutami : “nak,……nak,……”
Ny. Ana : “iya bu, sebentar saya sedang nyiapin barang buat ke kantor,
bentar aja.
Mbah Hutami pun memanggil lagi..
Mbah Hutami : “Nduk..nduk..Tolong jikuk’e Ngombe nduk, ibu ngelak
banget kie.”
Ny Ana : “Inggih bu… sekedap maleh nggih, niki sekedap maleh
rampung.”

54
Mbah Hutami : “Cepetan nduk, Ibu wes ngelak banget… “
Ny Ana : “Injih bu, sabar sebentar aja masa gak bisa, sekedap mawon.”

Mbah Hutami mencoba meraih gelas yang berada di meja, di samping tempat
tidurnya. Dan tiba – tiba terdengar suara. Pyaaaarrrrr……
Ny Ana : (tergopoh – gopoh mendekati asal sumber)
“Astagfirullah Ibu, Ibu itu kan saya sudah bilang tunggu
sebentar, kok gag sabar sih. Akhirnya kulo maleh kan seng
repot.”
Mbah Hutami : “Maaf nak, Ibu selalu nyusahin awakmu.”
Ny Ana : “Udah – udah gak usah minta maaf bu, sampun ngunjuk nopo
dereng wau?”
Mbah Hutami : “Durung nak”.
Ny. Ana : “Yowis ini ibu ndang ngunjuk dulu tak bantu, habis ini kulo
tak bersihin pecahan gelasnya”.
Ny. Ana membersihkan pecahan gelas dan meninggalkan Mbah Hutami
sendirian. Malam harinya saat Mbah Hutami sedang tidur, Ny Ana menelfon
adiknya untuk berdiskusi terkait kondisi Mbah Hutami.
Ny. Ana : “Halo assalammualaikum, dik gimana kabarnya?”, “oh
Alhamdulillah kalau baik”. “ jadi gini, mbak mau ngomongin
masalah kesehatan ibu, ini kan ibu kondisinya udah nggak
bisa jalan, jadi sekarang ibu lebih sering tiduran buat bedrest,
nah kamu tahu juga kan mbak juga kerja kalau pagi-sore, dan
ibu nggak ada yang jagain, dan kalau ngundurin diri eman,
kontrak mbak tinggal 2 bulan lagi, menurutmu gimana kalau
ibu sementara waktu kita titipin dipanti werdha dulu, sambil
nunggu mbak habis masa kerjanya? Oh ya udah kalau gitu,
besok mbak tak nyiapin keperluan ibu buat ke panti. Ya udah
jaga dirimu ya dik, assalamualaikum.”

Stage 2
Pagi harinya, mbah Hutami dibawa ke panti werdha. Setelah 1 jam perjalanan,
mereka pun sampai di tempat tujuannya.

55
Ny. Ana : “Assalamu’alaikum……..” (sampai 2 kali)
Perawat 1 : “Wa’alaikum salam…… silahkan duduk….”
Ny. Ana : “Terima kasih ners…..”
Perawat 1 : “Ada yang bisa saya bantu bu…..???”
Ny. Ana : “Perkenalkan ners, nama saya Ana Pramono. Saya ingin
menitipkan ibu saya di sini. Ibu sudah didiagnosa kakinya
mengalami kelumpuhan 4 bulan yang lalu. Sudah 1 bulan ini
beliau hanya di atas tempat tidur. Saya ingin menitipkan ibu
saya hanya untuk 2 bulan saja, karena untuk saat ini saya
tidak bisa merawat ibu saya karena kerja, dan di rumah kami
hanya tinggal berdua saja”
Perawat : “Sudah 5 bulan menderita mengalami kelumpuhan kaki dan
satu bulan bedrest?”
Ny. Ana : “Ya ners. Kami berharap, dengan tinggal di sini ibu dapat
lebih terurus.”
Perawat 1 : “Jadi, keluarga telah memutuskan untuk agar Bu Hutami
tinggal dan dirawat disini?”
Ny. Ana : “Ya ners. Kami sekeluarga sudah memutuskannya. Nanti
setelah masa kontrak kerja saya selesai, saya akan menjemput
ibu saya kembali.”
Perawat 1 : “Berarti ini hanya untuk 2 bulan saja ya bu. Kalau begitu ini
tolong diisi dulu bu” (menunjukkan form registrasi. Setelah
sekitar 20 menit melengkapi data dan segala biaya, Ny Ana
pun pulang.
Beberapa saat setelah itu Mbah Hutami sudah berada di kamarnya yang baru,
dan menjalani pengkajian serta pemeriksaan dari perawatnya. Setelah diperiksa,
ternyata perawat menemukan ada luka-luka kecil di area punggungnya. Perawat
2 pun melaporkan hasil pemeriksaan kepada perawat 1 agar segera dapat
diputuskan mengenai pemberian tindakan.

56
Stage 3
Siang harinya.. ketika mbah Hut sedang berbaring diatas tempat tidur dengan
wajah kusam sambil meringis kesakitan, tiba-tiba terdengar ketukan pintu, tok,,
tok,, tok,,,,,,,
Mbah Yatemi : “assalamu’alaikum…. mbah Hutami.”
Mbah hut : “Waalaikumussalam.”
Mbah Yatemi : “Kenalne mbah, jenengku Yatemi, ki sulasmi, lan iki mbah
sumarni.”
Mbah Sulasmi : “Pripun kabar e mbah?”
Mbah Hut : “Gegerku kok rasane perih ya….”
Mbah Sulasmi : “Piye gegere rak perih wong mbah Hutami gaweanne turuuu
terus ae maleh sampek enek luka luka e ng gegere sampean
mbah.”
Mbah Sumarni : “Wush,,, mbah sulasmi, kowe ki piye to mbah, wong
mbah’Hutami ki turu terus sebabe de’e kena sikil e gak iso
diobahne. Dadi ra iso kakean gerak.”
Mbah Sulasmi : “Ooh ngono to, lah aku rak ngerti. Tapi sakjane mestio gak
iso gerakne sikil kudune ojo turu mlumah terus mbah…..”
Mbah’Hutami : “Iyo, ws 1 bulan aku turu mlumah ae, jarang aktivitas.”
Mbah Sumarni : “Ndi mbah Hutami, aku pengen weruh gegermu..”
Mbah’ Hutami : “iki lo (sambil meunjukkan punggungnya) deloken.”
Mbah Yatemi : “Wah,,kok lecet-lecet yo…”
Mbah Sulasmi : “Lah mbah Sumarni desek pernah koyo kono kui……”
Mbah Sumarni : “Iyo mbah Hutami, desek aku koyo awakmu…. makane aku
ngerti kuwi mesti loro kroso nggak kepenak, mbiyen pas loro,
tiap dino yo kerjaane kayak kowe ki tiduran terus dadine
lukane tambah parah. Abang-abang karo lecet-lecet plus
tambah ombo.”
Mbah Yatemi : “Oh berarti mbah Sumarni mbiyen lukane tambah gedi wae?”
Mbah Sumarni : “Iyo, tapi awed anak mantu aku di masuke ke panti., aku di
openi karo perawat-perawat ng kene, saben dino posisi turone
diubah terus. Ben cepet garing lukane.”

57
Mbah Sulasmi : “Iyo mbah, makane mbah’ Hutami yen diopeni perawat-
perawat kudu iso miturut, ben cepat mantun.”
Mbah’hutam : “Iyo..”
Percakapan pun berlangsung seru. Dan Mbah Hut merasa memiliki keluarga
baru di panti.

Stage 4
Keesokan harinya, perawat akan melakukan perawatan luka dan latihan tirah
baring serta ROM ringan pada Mbah Hutami untuk mencegah agar tidak sampai
terjadi decubitus.
Perawat 2 : “selamat pagi Mbah Hutami. Kenalkan mbah, kulo
ners…..Sehat nggih mbah?
Mbah Hutami : (menggeleng) “gegere perih.”
Perawat 2 : “Nggih, ndek wingi kulo tingali gegere wonten lecet-lecet e
mbah, mula niku niki kulo badhe ngobati lukanipun
jenengan…..mbah hut purun nggih?”
Mbah’ Hutami : (mengangguk)
Perawat 2 : “ngenten mbah, mangke 20 menit kulo kalih rencang kulo
badhe ngresiki lukanipun. Kalih mangke dipijit sekedik kedik
mbah wonten gegeripun. Posisinipun mbah hut mangke
dimiringaken.”
Mbah’ Hutami : “Loro ora?”
Perawat 2 : “sekedik perih mbah. Tapi..mbah tenang mawon, mangke
menawi sampun bibar diresiki, raosipun dados kepenak
mbah.”
Mbah Hutami : “Iyo ners aku manut”
Perawat 2 : “mbah kulo obati nggih…..” (perawatpun memiringkan
posisi mbah Hutami untuk memudahkan dalam perawatan)
Mbah’ Hutami : “Aduh” (mengerang kesakitan)
Perawat 2 : “ sabar ya mbah…..ditahan rumiyin, sekedap mawon.”

58
Perawat pun mulai membersihkan luka di punggung Mbah Hutami menggunakan
kassa yang dicelup pada NaCl dengan sekali usap. 5 menit kemudian. Perawat
selesai membersihkan.
Perawat 2 : “niki kulo oleskan salep mbah. Supados enggal mari..”
Mbah’ Hutami : “iya. ners..”

Setelah itu, perawat memgoleskan salep antibiotic topical untuk merangsang

granulasi dengan menggunakan tangan kanan yang tetap dijaga steril. 5 menit
kemudian.
Perawat : “Niki sekalian kulo pijat nggih mbah..”
Mbah Hutami : “Iyo ners”

Perawat memijat dengan menggunakan lotion di daerah sekitar luka untuk

menjaga sirkulasi darah. 5 menit kemudian.
Perawat : “Sampun mbah. saiki tak ajari senam ben awak e gak nambah
kaku mbah. Pertama tangane ngetutne kayak sng tak contohi
ya mbah.” (perawat pun mengajarkan senam ROM ringan
pada mbah Hutami, ketika senam sudah selesai, perawat
melakukan tirah baring pada mbah hut).
Perawat : “mbah badan e tak miringaken kanan kiri nggih mbah, tujuan
e ben badanipun kulina digerakaen mboten kaku, mengke
nak kaku maleh saget nimbulaken luka koyok teng gegere
mbah hut sakniki.”
Mbah Hut : “berarti lukaku iki goro goro aku gak tau obah ya ners, Cuma
berbaring ae?”
Perawat : “iyo mbah, mula niku sakniki tak miringaken awak e.”
Mbah Hut : “iyo ners.”
Perawat : “Mbah posisinipun kados niki mawon nggih..Mangke 2 jam
malih..kulo mriki gantos posisinipun malih. Mengke nak
kemeng, jenengan sanjang perawat e nggih mbah”
Mbah Hutami : “Iyo ners.”
Perawat : “Kulo tinggal riyin nggih.”

59
Stage 5
Tiga bulan pun hampir berlalu, selama Mbah Hutami di Panti, perawat selalu
melakukan pengobatan terhadap punggungnya dan melakukan aktifitas tirah
baring serta latihan ROM ringan pada Mbah Hut. Sekarang luka di punggung
Mbah Hut sudah selesai, dan Mbah Hut akan kembali dirawat oleh keluarganya
di rumah.
Ny. Ana : “Assalamualaikum ners….”
Perawat 1 : “Waalaikummusalam ibu Ana”
Ny. Ana : “bagaimana ners keadaan ibu saya hari ini?”
Perawat : “alhamdulilah semakin membaik ibu, dan saat ini ibu hutami
sudah siap untuk dibawa keluarganya kembali ke rumah.
Namun sebelum menemui bu hut, ada beberapa yang ingin
saya sampaikan terkait bagaimana cara merawat ibu hut
dirumah nantinya.”
Ny. Ana : “baik ners”
Perawat 1 : “Jadi bu, ibu kan kemarin sudah tahu sendiri bahwa ibu
hutami sempat hampir mengalami luka decubitus diarea
punggungnya. Tapi Alhamdulillah saat ini sudah sembuh.
Nah untuk menghindari kejadian itu lagi, maka ketika di
rumah ibu ana perlu melakukan perubahan posisi tidur ibu
hutami setiap 2 jam sekali bu, kadang di miringkan ke kanan,
kadang ke kiri atau dibaringkan. Hal tersebut untuk
mencegah terjadinya luka diarea punggung karena posisi
yang stagnan, sehingga menimbulkan tekanan di punggung
bu hutami smpai menyebab luka di punggungnya.
Ny. Ana : “Baik ners, mungkin nanti ketika di rumah untuk membantu
saya merawat ibu saya, saya akan menyewa perawat home
care ners.”
Perawat 1 : “oh iya bu, itu justru sangat baik, namun ibu juga harus tetap
memberikan dukungan dalam perawatan ibu hutami bu.
Karena perhatian dan dukungan dari keluarga terutama

60
 anaknya itu sangat berpengaruh besar terhadap motivasi
kemandirian bu hutami nantinya.”
Ny. Ana : “iya ners baik, terimakasih ya ners sudah merawat ibu saya.”
Perawat 1 : “iya sama sama bu.”
Ny. Ana pun membawa ibu hutami kembali ke rumah dan merawat ibu hutami
bersama dengan perawat homecare di rumah

61