ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny X DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELLITUS

NAMA : FIFI NUR AZIZA ANNAS

NIM : 433131490120053

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN KHARISMA KARAWANG

Kasus
Seorang pasien (50 tahun), dirawat di ruang Penyakit dalam dengan keluhan
luka di kaki kanan, Awalnya kaki klien tertusuk keong mas saat di Sawah 5 hari
yang lalu, kemudian luka dan lama-kelamaan lukanya bernanah . Di rumah,
klien menggunakan obat chlorofil untuk mengobati lukanya. Klien mengatakan
mengalami DM sudah 3 tahun yang lalu. Tangan dan kakinya juga sering
merasa baal. Klien tidak pernah minum obat DM, hanya minum obat Herbal,
tidak pernah memeriksa kadar gula darahnya dan makan tidak terkontrol. Saat
ini luka masih terasa nyeri dan seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 5, luka
akan terasa lebih nyeri jika kaki digerakkan atau tersentuh. Luka klien terlihat
meluas dari jari-jari sampai pergelangan kaki , pus berwarna kehijauan. Luka
tercium bau khas, area sekitar luka kemerahan, membengkak, dan teraba
hangat, klien mengeluh sering haus, sering BAK, sering makan tetapi cepat
lapar, pusing.. berat badan menurun , masa otot lembek. TD 150/90 mmHg,
Nadi 80x/menit, RR 18 X/menit, suhu 38, 8 oC, ,konjungtiva anemis,klien
terlihat pucat, lemah, pengisian kapiler > 3 detik. Akral dingin. . Pemeriksaan
Lab:Hb 11,7 g/dl, Leukosit 23,94 ribu/ml, GDS 474 mg/d/, Terapi epiven 3X1,
Cepotaxim 3X1 gram, Ketese 2X1 amp, Insulin 10 IU.
1. Analisa Data

Data Fokus Penyebab Masalah

Ds : Disfungsi pankreas Ketidakstabilan kadar
Pasien mengatakan glukosa darah
sering lapar dan haus.
Do :
 Pasien tampak
mengeluh lapar
 Pasien tampak haus
yang meningkat
 Kadar glukosa
dalam darah tinggi
474
 Jumlah urin
meningkat dengan
ditandai sering
BAK
 TD 150/90 mmHg
 Nadi 80x/menit
 RR 18 X/menit
 Suhu 38,80C
Ds : Hipoksemia jaringan Perfusi perifer tidak
Pasien mengatakan efektif
pusing dan kakinya
sering kesemutan.
Do :
 Pengisian kapiler
>3 detik
 Akral teraba
dingin
 Klien tampak
pucat
 Tampak
penyembuhan luka
lambat
 Tampak parastesia
 TD 150/90 mmHg
 Nadi 80x/menit
 RR 18 X/menit
 Suhu 38,80C
Ds : agen injuri biologis Nyeri Akut
Pasien mengatakan (penurunan perfusi
nyeri pada kaki jaringan perifer)
kanannya, karena
tertusuk keong emas
P : luka dikaki kanan
karena tertusuk keong
emas.
Q : Luka seperti di
tusuk – tusuk
R : kaki kanan yang
meluas dari jari – jari
sampai ke pergelangan.
S : Skala 5
T : terus – menerus ,
tambah nyeri jika di
gerak – gerakan /
tersentuh.

Do :
 Pasien tampak
 mengeluh nyeri
 Pasien tampak
meringis kesakitan
saat lukanya
tersentuh
 Bersikap protektif
terhadap lukanya
 Nilai GDS 474
 TD 150/90 mmHg
 Nadi 80x/menit
 RR 18 X/menit
 Suhu 38,80C
Ds : Perubahan status Gangguan Integritas
Pasien mengatakan ada metabolic (neuropati kulit / jaringan
luka di kaki kanan dan perifer)
lukanya menjalar dari
jari – jari ke
pergelangan tangan.
Do :
 Kerusakan jaringan
/ lapisan kulit pada
kaki kanan
 Tampak mengeluh
nyeri
 Luka tercium bau
khas
 area sekitar luka
kemerahan
 Membengkak Keterbatasan kognitif, Defisit Pengetahuan

Ds : Pasien interpretasi terhadap

mengatakan sudah informasi yang salah

menderita DM 3 tahun ditandai dengan
yang lalu, tetapi tidak memverbalisasikan
pernah periksa ke adanya masalah,
dokter maupun ke RS, ketidakakuratan
pasien hanya tahu mengikuti instruksi
obatnya adalah
clorofil.

Do :
 Pasien tidak pernah
menjalani
pemeriksaan yang
tidak tepat
 Pasien
menunjukkan
persepsi yang
keliru terhadap
penyakitnya yaitu
minum obat herbal
clorofil.
 TD 150/90 mmHg
 Nadi 80x/menit
 RR 18 X/menit
 Suhu 38,80C
2. Diagnosa Keperawatan

Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Luaran
Utama Pendukung
Ketidakstabilan kadar Luara utama : Kestabilan kadar Manajemen Hiperglikemia 1. Dukungan kepatuhan
glukosa darah berhubungan glukosa darah Program Pengobatan
dengan disfungsi pancreas. Tujuan : 2. Edukasi Diit
Tanda Mayor Setelah dilakukan tindakan 3. Edukasi Kesehatan
Subjektif : keperawatan selama 2 x 24 jam 4. Edukasi latihan fisik
 Lelah / lesu diharapkan kestabilan kadar 5. Edukasi Program
Objektif : glukosa darah meningkat. pengobatan
 Kadar glukosa dalam Kriteria hasil :
darah / urin tinggi 1. Pusing menurun
Tanda Minor 2. Lelah / lesu menurun
Subjektif : 3. Rasa lapar menurun
 Mulut kering 4. Rasa haus menurun

 Haus meningkat 5. Kadar glukosa dalam darah

Objektif : membaik

 Jumlah urin meningkat 6. Kadar glukosa dalam urine

membaik
 7. Jumlah urin membaik
Perfusi perifer tidak efektif Luaran utama  Perawatan sirkulasi  Dukungan kepatuhan
berhubungan dengan Perfusi perifer  Manajemen sensasi program pengobatan
hipoksemia jaringan. Tujuan : setelah dilakukan perifer  Edukasi Diit
(D.0009) tindakan keperawatan selama 2  Edukasi proses penyakit
Tanda Mayor x 24 jam diharapkan perfusi  Perawatan kaki
Subjektif : perifer meningkat
(tidak tersedia) Kriteria Hasil :
Objektif : a. Penyembuhan luka
1. Pengisian kapiler >3 meningkat
detik b. Warna kulit pucat menurun
2. Nadi perifer c. Edema perifer menurun
menurun/tidak teraba d. Nyeri ekstremitas menurun
3. Akral teraba dingin e. Parastesia menurun
4. Warna kulit pucat f. Kelemahan otot menurun
5. Turgor kulit menurun g. Nekrosis menurun
Tanda minor h. Akral membaik
Subjektif : i. Turgor kulit membaik
1. Parastesia
2. Nyeri ekstremitas
(klaudikasi intermitten)
Objektif :
1. Edema
2. Penyembuhan luka
lambat
3. Indeks ankle – brachial
<0,90
4. Bruit femoral

Nyeri akut berhubungan Luaran utama :  Manajemen nyeri  Aromaterapi

dengan agen injuri biologis Tingkat Nyeri  Pemberian Analgesik  Edukasi manajemen nyeri
(penurunan perfusi jaringan Tujuan :  Edukasi proses penyakit
perifer). Setelah dilakukan tindakan  Konsultasi
Tanda mayor keperawatan selama 2x24 jam
Subjektif : diharapkan tingkat nyeri
 Mengeluh nyeri menurun
Objektif : Kriteria Hasil :
 Tampak meringis  Kemampuan menuntaskan
 Bersikap protektif aktivitas meningkat
 Gelisah  Meringis menurun
 Frekuensi nadi  Frekuensi nadi membaik
meningkat  Pola nafas membaik
 Sulit tidur
Tanda Minor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
 Tekanan darah
meningkat
 Pola nafas berubah
 Proses berpikir
terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri
sendiri
 Diaforesis
Gangguan integritas Luaran utama  Perawatan integritas kulit  Edukasi perawatan kulit
kulit/jaringan berhubungan Integritas kulit / jaringan  Perawatan luka  Edukasi program
dengan Perubahan status Tujuan : Setelah dilakukan pengobatan
metabolic (neuropati tindakan keperawatan selama 2  Manajemen nyeri
perifer) x 24 jam diharapkan integritas  Dukungan perawatan diri
Tanda Mayor kulit / jaringan meningkat
Subjektif : Kriteria Hasil :
(tidak tersedia) a. Kerusakan jaringan
Objektif : menurun
 Kerusakan jaringan atau b. Nyeri menurun
lapisan kulit c. Perdarahan menurun
Tanda Minor d. Kemerahan menurun
Subjektif : e. Hematoma menurun
(tidak tersedia) f. Nekrosis menurun
 Nyeri
 Perdarahan
 Kemerahan
 Hematoma
Defisit pengetahuan Luaran Utama Edukasi Kesehatan  Edukasi perawatan kulit
berhubungan dengan Tingkat pengetahuan Tindakan  Edukasi Diit
Keterbatasan kognitif, Tujuan : setelah dilakukan Observasi :
interpretasi terhadap tindakan keperawatan selama 2 1. Identifikasi kesiapan dan
informasi yang salah x 24 jam diharapkan tingkat kemampuan menerima
ditandai dengan pengetahuan meningkat. informasi
memverbalisasikan adanya Kriteria Hasil : 2. Identifikasi faktor –
masalah, ketidakakuratan a. Perilaku sesuai anjuran faktor yang dapat
mengikuti instruksi. meningkat meningkatkan dan
Tanda Mayor b. Kemampuan menjelaskan menurunkan motivasi
Subjektif : pengetahuan tentang suatu perilaku hidup bersih dan
 Menanyakan masalah topic meningkat sehat
yang dihadapi c. Perilaku sesuai dengan Terapeutik :
Objektif : pengetahuan meningkat 1. Sediakan materi dan
 Menunjukkan perilaku media pendidikan
tidak sesuai anjuran kesehatan
 Menunjukkan persepsi 2. Jadwalkan pendidikan
yang keliru terhadap kesehatan sesuai
masalah kesepakatan
Tanda Minor 3. Berikan kesempatan
Subjektif : untuk bertanya
(tidak tersedia) Edukasi :
Objektif : 1. Jelaskan faktor risiko
 Menjalani pemeriksaan yang dapat
yang tidak berat mempengaruhi kesehatan
 Menunjukkan perilaku 2. Ajarkan perilaku hidup
yang berlebihan bersih dan sehat
3. Ajarkan strategi yang
dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat