KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

FIFI NUR AZIZA ANNAS

NIM. 433131490120053

PRODI STUDI PROFESI NERS NON REGULER

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Kharisma Karawang

Jalan Pangkal Perjuangan KM 1 (By Pass), Kabupaten Karawang, Jawa Barat

413116, Indonesia

2020/2021
Kasus KMB hari ke 2 Cedera Kepala Berat

Soal Kasus

Suatu hari terjadi Kecelakaaan lalulintas yang melibatkan 2 sepeda motor, 1 sepeda motor
di kendarai 1 orang dengan initial Tn R 28 th,sedangkan 1 kendaraan lagi di tumpangi oleh
2 orang dengan initial Tn K 45 th beserta anaknya An. U berusia 17 th, menurut
keterangan saksi motor Tn R melaju dengan kecepatan tinggi di arah yang berlawanan Tn.
K akan belok, kecelakaan tidak dapat di hindari , Tn K terkena stang motor dan terpental
sejauh 3 meter sedangkan An. U juga terpental dan dadanya terbentur trotoar . Tn. R
terseret motor dan terpental sejauh 5 meter serta menabrak trotoar. Korban langsung di
bawa oleh pihak kepolisian ke IGD RSU terdekat. Tn. R. didapatkan hasil pengkajian
penurunan kesadaran dengan GCS E2 M4 V2 dengan respon pupil anisokor TD, 150/80
Mmhg, N,50 x/menit, RR 12 x/menit irreguler terdapat jejas di frontalis, fleksi abnormal
(+),terdapat Rhinorhea (+), Othorhea (+) dan terdapat racoon Eyes (+) terdapat jejas di
thorak (+), bentuk simetri terdapat krepitasi (+), hasil laboratorium HB 11,7, Leukosit,
18.000, Berdasarkan kasus diatas, silakan dijawab pertanyaan berikut : :

1. Tentukan TRIAGE Korban Apa yang terjadi pada pasien? Jelaskan penyebab
( Patofisiologi / Perjalanan penyakit sampai terjadinya masalah ) dan manifestasi
klinik yang mendukung

2. Buat Analaisa Data dan Diagnosa Keperawatan ( Di buat fokus permasalah

keperawatan menggunakan ABCDE dan Etiologinya Berdasarkan Pathway ) #Buat
Semua Diagnosa Keperawatan Yang anda temukan pada kasus diatas

3. Apa masalah keperawatan utama pada pasien ? Berikan Justifikasinya mengapa itu
dianggap Diagnosa Utama serta Jelaskan data mayor dan data minor yang mendukung
masalah tersebut berdasarkan kasus diatas!, Buat berdasarkan SDKI!

4. Apa kriteria hasil yang ingin dicapat dari kasus tersebut? Buat berdasarkan SLKI
(Ditambah dengan Tujuan menggunakan SMART ( Specific, Measureable ,
Achievable, Realistic, Time ) dan di buatkan rentan nilai yg di temukan pada saat
pengkajian serta tujuan yang ingin di capai ))

5. Sebutkan 2 intervensi utama dan 5 intervensi pendukung untuk mengatasi masalah

keperawatan tersebut ?

6. Uraikan 1 intervensi utama dan 1 intervensi pendukung

7. Buatkan Algoritma penatalaksanaan berdasarkan Guidline terbaru
1. Triage ketegori P (1) merah yaitu kecelakan lalu lintas yang menyebabkan Tn. R terseret
motor dan terpental sejauh 5 meter serta menabrak trotoar dengan manifestasi :
a. Penurunan tingkat kesadaran (Nilai GCS 8 , E: 2 M : 4 V : 2)
b. Respon Pupil Anisokhor
c. Tekanan darah 150/80 mmHg
d. Nadi 50x/m
e. RR 12x/m
f. Suara nafas irregular
g. Terdapat jejas di frontalis
h. Fleksi abnormal +
i. Terdapat Rhinorhea (+) dan Orthorhea (+)
j. Terdapat Racoon eyes (+)
k. Terdapat jejas (+) di dada
l. Bentuk dada simetris
m. Adanya krepitus (+)
n. Hb 11,7 dan leukosit 18000
2. Pengkajian ABCDE
C : Circulation - Nadi teraba lemah, N : 50 x/menit
- TD : 150/80 mmHg
A : Airway - Adanya sumbatan jalan nafas
- Adanya Rhinorhea (+)
- RR 12x/m
B : Brithing - Jejas di thorak
- Adanya krepitasi
- RR 12x/m
- Suara nafas irreguler
D : Disability - Kesadaran : koma
- GCS : E2V2M4 : 8
- Respon pupil anisokor
- Fleksi abnormal
E : Exposure -
3. Analisa Data
Tanggal Data Fokus Masalah Penyebab
Kamis / 12 Nov Data Mayor Penurunan kapasitas Kecelakaan
2020 Subjektif : - adaptif intrakranial
Objektif : Jejas di frontalis
- Tekanan darah
meningkat Cedera otak primer
150/80 mmHg
- Pola nafas Kerusakan sel otak
irregular
- Tingkat Rangsangan simatis
kesadaran meningkat
menurun (GCS 8
koma) Tekanan darah
- Respon pupil meningkat

anisokhor
TIK meningkat

Penurunan kapasitas
adaptif intrakranial
Data Mayor Bersihan jalan nafas Kecelakaan
Subjektif : - tidak efektif
Objektif : Terjadi benturan
- Terdapat pada kepala
Rhinorhea (+)
- Sputum berlebih
Data Minor Adanya cairan lendir
Subjektif : di rongga hidung
- Dispnea
Objektif :
- Bunyi nafas Bersihan jalan nafas

irreguler tidak efektif

Data Mayor Pola nafas tidak Kecelakaan

 Subjektif : efektif
- Dispnea Trauma dada tumpul
Objektif : (terbentur stang
- Pola nafas motor)
Bradipnea
- RR 12x/m frakturclavikula,
sternum, costa

Gangguan pada
pergerakan dinding
dada

Hambatan upaya
nafas

4. Diagnosa Keperawatan
Tanggal Diagnosa Keperawatan Kode
Penurunan kapasitas adaptif intracranial
D.0066
berhubungan dengan edema serebral
Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan sumbatan pada jalan D.0149
Kamis, 12 November 2020
nafas.
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan
D.0005
deformitas dinding dada
5. Masalah keperawatan Utama
Berdasarkan analisa data diatas diagnose utamanya adalah penurunan kapasitas adaptif intracranial karena terdapat jejas di frontalis dan
terdapat rhinorhea (+) dan orthorea (+) dan harus cepat di atasi untuk mencegah adanya syok.
6. Kriteria Hasil dan Intervensi Keperawatan
Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil
Utama Pendukung
Penurunan kapasitas adaptif Setelah dilakukan tindakan Pemantauan tekanan intracranial 1. Manajemen jalan nafas
intracranial berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam Tindakan Observasi :
edema serebral (D.0066) diharapkan Kapasitas adaptif Observasi : a. Monitor pola nafas
intracranial dan perfusi serebral 1. Monitor peningkatan TD (frekuensi, kedalaman,
teratasi. 2. Monitor penurunan frekuensi usaha nafas)
Kapasitas Adaptif Intrakranial jantung b. Monitor bunyi nafas
(L.06049) 3. Monitor ireguleritas irama tambahan (mis.gurgling,
Kriteria hasil : nafas mengi,wheezing,ronkhi
a. Tingkat kesadaran menurun 4. Monitor penurunan kering)
(1) ke cukup meningkat (4) kesadaran c. Monitor sputum (jumlah,
b. Tekanan darah cukup 5. Monitor tekanan perfusi warna, aroma)
memburuk (2) ke membaik serebral Terapeutik :
(5) Terapeutik : a. Pertahankan kepatenan
c. Tekanan nadi cukup 1. Pertahankan sterilitas sistem jalan nafas dengan head-
memburuk (2) ke membaik pemantauan tilt dan chint-lift (jaw-
(5) 2. Pertahankan posisi kepala thrust jika curiga trauma
d. Pola nafas cukup memburuk dan leher netral servikal)
(2) ke membaik (5) 3. Atur interval pemantauan b. Posisikan semi fowler
e. Respon pupil memburuk (1) sesuai kondisi pasien atau fowler
ke cukup membaik (4) 4. Dokumentasikan hasil c. Lakukan penghisapan
pemantauan lendir kurang dari 15
Edukasi : detik
- Jelaskan tujuan dan prosedur d. Lakukan hiperoksigenasi
pemantauan sebelum menghisap
- Informasikan hasil endotrakeal
pemantauan e. Berikan Oksigen

Edukasi :
- Ajarkan asupan cairan
2000 ml/hari
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
bronchodilator,
ekspetoran, mukolitik,
jika perlu

2. Manajemen cairan
3. Pengaturan posisi
 4. Pemantauan tanda vital
5. Manajemen sensasi perifer
Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas 1. Penghisapan jalan nafas
berhubungan dengan sumbatan keperawatan selama 3 x 24 jam 2. Terapi oksigen
pada jalan nafas. di harapkan bersihan jalan nafas 3. Stabilisasi jalan nafas
teratasi 4. Pengaturan posisi
Bersihan jalan nafas (L.01001) 5. Pencegahan aspirasi
Kriteria hasil :
a. Produksi sputum cukup
meningkat (2) ke menurun
(5)
b. Frekuensi nafas memburuk
(1) ke membaik (5)
c. Pola nafas memburuk (1) ke
membaik (5)
Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas 1. Pencegahan aspirasi
berhubungan dengan deformitas keperawatan 3 x24 jam 2. Pengaturan Posisi
dinding dada diharapkan pola nafas nafas 3. Pemantauan neurologis
pasien bisa diatasi. 4. Pemberian obat
Pola nafas (L.01003) 5. Stabilisasi Jalan Nafas
a. Dispnea dari meningkat (1)
ke menurun (5)
b. Frekuensi nafas meningkat
(1) ke cukup menurun (4)
c. Ekskursi dada meningkat (1)
ke cukup menurun (4)
7. Algoritme