ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY.

M DENGAN MASALAH CKS dg ICH DI IGD MINOR RS

DR MOEWARDI SURAKARTA

Pengkajian dilakukan pada: 19 April 2010

Hari: SeninPukul: 09.15

A.Identitas Pasien

Nama: Ny. M

Umur: 69 th

Agama: Islam

Pendidikan: SD

Pekerjaan: -

Alamat: colomadu

Diagnosa Medis: CKS dg ICH

B.Riwayat Kesehatan

1.Keluhan Utama

Pasien mengalami penurunan kesadaran

2.Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 3 jam sebelum masuk RS, saatakan menyebrang dijalan depan rumah, pasien ditabrak
sepeda motor dari arah kiri kemudian pasien terjatuh dengan kepala kanan membentur aspal. Waktu
kejadian klien dalam keadaan sadar, pasien mengalami muntah 1x berupa lendir, pasienmengeluh pusing
oleh keluarga di bawa ke RS Kustati dan sudah dipasang infuse serta sudah diberi obat-obatan dan sudah
di CT scan. Kemudian pasien dirujuk ke RSDM karena alas an biaya.

3.Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mondok di RS sebelumnya, pasien tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi
ataupun DM, pasien tidak mempunyai alergi terhadap obat apapun.

C.Pengkajian Primer

1.Airway

Jalan nafas terdapat sumbatan berupa lendir tidak ada darah, tidak ada suara nafas seperti gurling,
snorling, stridor,
2.Breathing

RR : 20 x/mnt, nafas regular, tidak ada sianosis, tidak ada suara nafas ronchi maupun wheezing, tidak ada
nafas cuping hidung, dan tidak ada tarikan dinding dada.

3.Circulation

Tekanan Darah 140/90, Nadi 86 x/mnt, Suhu, 36,20C, capiraly refill normal kurang dari 2 detik, akral
hangat, urine output 300 cc.

4.Disability

Kesadaran pasien somnolen, nilai GCS E3M6V2total GCS :11, pupil anisokor lebih besar kanan ;ka 4 mm
ki 3 mm, reaksi pupil terhadap cahaya positif.

5.Exposure

Suhu pasien 36,20C, terdapat jejas memar kebiruan di kaki, tangan bahu dan lengan.

D.Pengkajian Sekunder

1. Keadaan/penampilan umum

Kesadaran : Somnolen

Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 140/90 mmhg

Nadi : 86 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,20C

2. Pemeriksaan fisik

a. Kepala
Rambut sedikit beruban, terdapat hematoma di kepala sebelah kanan, bentuk kepala
mesocepal.
b. Mata
Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, pupil anisokor ka;4 mm ki:3 mm, pupil terhadap
cahaya positif.
c. Hidung
Bersih, tidak ada secret, terpasang kanul O23 l/mnt.
d. Telinga
Simetris, bersih, tidak ada serumen
e. Mulut
Mukosa bibir lembab, terdapat gigi palsu.
 f. Leher
Terpasang neckolar
g. Jantung
I : IC tidak tampak, dada datar
P : IC teraba kuat angkat
P : Tidak ada pelebaran jantung
A : BJ I-II
h. Paru
I : Data datar, simetris antara kanan dan kiri
P : Vocal Fremitus sama
P : Pekak
A : Vesiculer
i. Abdomen
I : simetris antara kanan dan kiri, terlihat gerakan diafragma, tidak ada lesi atau luka diperut.
A : bising usus 5x/mnt
P : Tympani
P : tidak ada pembesaran hati, tidak ada distensi
j. Genitalia
Terpasang DC, genetalia bersih
k. Ekstermitas
Atas : tangan kiri terpasang infuse D5 Ns 20 tpm, terlihat memar kebiruan di tangan kanan dan
kiri
Bawah : tampak terdapat memar kebiruan di kaki kanan dan kiri, tidak ada varises, tidak ada
edema.

E. Genogram

F. Terapi

Hari/ tanggal Jenis terapi Dosis Golongan Fungsi

Infuse D Ns 20
tpm

Piracetam 3x
3gr

Cetorolac 2x1
amp

Ranitidine 2x1
amp

Ceftriaxon 2x
1gr

Oksigen 3l/mn
 t

G. Analisa Data

Nama

Umur

No Tanggal/ jam Data Fokus Problem Etiologi Ttd

1 Ds : - Bersihan Jalan Penumpukan

nafas tidak secret
Do : Jalan nafas terdapat efektif
sumbatan berupa lendir,
terdapat gigi palsu, pasien
muntah yang berupa
lendir.

2 Ds : - Ketidakefektifa Adanya
n perfusi hemoragi
Do : kesadaran somnolen, jaringan intacerebral
GCS 10, pupil anisokor ka cerebral
> ki, verbal klien tanpa
arti, Pemeriksaan CT scan
terdapat perdarahan
intracranial, hematoma di
kepala sebelah kanan, TD :
140/90, N : 86x/mnt, RR :
20x /mnt.

H. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d Penumpukan secret yang ditandai denganJalan nafas
terdapat sumbatan berupa lendir, terdapat gigi palsu, pasien muntah yang berupa lendir
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d Adanya hemoragi intacerebral yang ditandai
dengan kesadaran somnolen, GCS 10, pupil anisokor ka > ki, verbal klien tanpa arti, Pemeriksaan
CT scan terdapat perdarahan intracranial.

I. Intervensi

No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Ttd

Setelah dilakukan tindakan Pantau irama

keperawatan 1x2 jam perfusi nafas pasien
bersihan jalan nafas efektif Pantau jalan
dengan Kriteria Hasil : nafas pasien
Bebaskan jalan
Jalan nafas pasien bebas nafas pasien
Dapat mengeluarkan Observasi
sekresi secara efektif adanya
Irama nafas normal sumbatan jalan
20x/mnt nafas
Lakukan
penghisapan
jalan nafas
sesuai
kebutuhan

Setelah dilakukan tindakan Pantau Tanda-

keperawatan 1x2 jam perfusi tanda Vital
jaringan cerebral efektif dengan Pantau status
Kriteria Hasil : neurologis
pasien
Pasien komunikasi jelas Pantau pupil
Menunjukkan perhatian, pasien
konsentrasi, orientasi Pantau tingkat
Pupil isokor kesadaran
TTV dalam rentang pasien, GCS
normal; TD:120/80, Pertahankan
RR:20x/mnt, oksigenasi
S:36oC,HR:86x/mnt Posisikan pasien
GCS meningkat, supinasi
mempertahankan GCS Pantau status
Tidak ada tanda-tanda cairan termasuk
peningkatan TIK;nyeri asupan
kepala, muntah proyektil, Pantau tanda
pupil edema peningkatan TIK
Kolaborasi
pemberian
terapi infuse D
Ns20 tpm,
injeksi piracetam
3gr/8j, Cetorolac
30 gr/12j,
ranitidine 1
amp/12j,
 ceftriaxon 1
gr/12

J. Implementasi

Hari/tgl/jam No. Implementasi Respon pasien Ttd

Dx

Memantau irama nafas pasien S:-

O : RR 20x/mnt

Memantau jalan nafas pasien S:-

O : terdapat lendir
dimulut dan
pasien

mebebaskan jalan nafas pasien S:-

O : gigi palsu
pasien dilepas

Melakukanpenghisapan jalan S:-

nafas sesuaikebutuhan
O : pasien
dilakukan suction,
lendir dapat keluar

Memantau Tanda-tanda Vital S:-

O : TD:140/90
mmHg, N:86
x/mnt,
RR:20x/mnt,
S:36,20C

Memantau pupil pasien S:-

O : pupil anisokor,
ka>ki, ka 4 mm ki 3
mm

Memantau tingkat kesadaran S:-

pasien, GCS
O : kesadaran
 somnolen, GCS
E3M6V2

Mempertahankan oksigenasi S:-

O : pasien
terpasang kanul O2
3 l/mnt

memposisikan pasien supinasi S: -

O : pasien dalam
posisi supinasi

Memantau tanda peningkatan S:-

TIK
O : pasien muntah
berupa lendir

Mengobservasi status cairan S:-

termasuk asupan
O : dimasukkan
infuse D5 Ns 20
tpm

Memberikan terapi injeksi S:-

piracetam 3gr/8j, Cetorolac 30
gr/12j, ranitidine 1 amp/12j, O : obat masuk per
iv infus
ceftriaxon 1 gr/12

K. Evaluasi

Hari/tgl/jam No. Evaluasi Ttd

Dx

S:-

O : RR 20x/mnt, lendir berkurang, gigi palsu pasien

sudah di lepas, suction sudah dilakukan dan lendir
dapat keluar, klien tampak tenang

A : masalah teratasi sebagian

Jalan nafas bebas; gigi palsu dilepas dan lendir

berkurang-Irama nafas normal 20x/mnt
P : intervensi dilanjutkan di RGB

Pantau irama nafas pasien

Pantau jalan nafas pasien
Observasi adanya sumbatan jalan nafas
Lakukan penghisapan jalan nafas sesuai
kebutuhan

S:-

O : TD:140/90 mmHg, N:86 x/mnt, RR:20x/mnt, S:

36,20C, pupil anisokor, ka>ki; ka 4 mm ki 3 mm,
kesadaran somnolen, GCS E3M6V2

A : Masalah belum teratasi

Pasien komunikasi belum jelas

Pupil anisokor
TTV; TD:140/90 mmHg, N:86 x/mnt,
RR:20x/mnt, S:36,20C
GCS tetap; E3M6V2

P : Intervensi dilanjutkan di RGB

Pantau Tanda-tanda Vital

Pantau status neurologis pasien
Pantau pupil pasien
Pantau tingkat kesadaran pasien, GCS
Pertahankan oksigenasi
Posisikan pasien supinasi
Pantau status cairan termasuk asupan
Pantau tanda peningkatan TIK
Berikan terapi injeksi sesuai program, injeksi
piracetam 3gr/8j, Cetorolac 30 gr/12j,
ranitidine 1 amp/12j, ceftriaxon 1 gr/12