ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

W DENGAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN KETIDAKEFEKTIFAN PERTUKARAN GAS
DIRUANG ICU RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Nama Perawat : Perawat X

Tanggal Pengkajian : 25 Oktober 2018

I. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. W
Umur : 71 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
BB : 60 Kg
No. Rekam Medis : xxx3426
Diagnosa Medik : Oedema Pulmo
2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas dirasa semakin berat
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke ruang Icu dengan keluhan sesak nafas,
kesadaran Compos Mentis , GCS 15. Keadaan umum lemas ,
pupil 3 mm/ 3 mm, TTV : TD : 160/110 mmHg, HR : 122
x/menit, RR: 22x/menit, Suhu : 36ºC , SaO2 : 94%, dengan
terapi oksigen NRM 10Lt/menit, hasil laboratorium : leukosit
13.95, Urea 139 mg/dL, Kreatinin 7.8 mg/dL, Hb 7,5. Terapi
yang diberikan NaCl 20cc/jam, Ceftriaxone 2x1gr, Ranitidin
2x50mg, furosemid 120mg dalam 50cc NaCl (2cc/jam) dengan
syringe pump, Deksametasone 2amp dalam nebulizer.
Pemeriksaan fisik dada didapatkan hasil palpasi vocal fremitus
teraba lemah, perkusi hipersonor, dan auskultasi terdengan
ronchi.
 c. Riwayat penyakit dahulu
1. Riwayat saat di IGD
pasien mengalami keluhan sesak nafas yang dirasa semakin
berat. Kesadaran composmentis dengan keadaan umum
lemas, pupil isokhor, TTV; TD 180/110 mmHg, HR
132x/m, RR 38x/m, suhu 357 C, GDS 212 mg/dL. Hasil
EKG didapatkan sinus takikardi, anteroseptal infraction.
2. Riwayat pengobatan
Pasien mendapatkan terapi RL 500 cc dengan 12 tpm,
ranitidine 50mg, furosemid 40 mg. Telah dilakukan
tindakan pemasangan DC no 16 (anuria)
3. Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan rutin melakukan haemodialisa yang
sudah berjalan selama 1 tahun dengan frekuensi 1x dalam
seminggu dan Pasien memiliki riwayat sakit astma
4. Lain-lain
Hasil EKG didapatkan sinus takikardi, anteroseptal
infraction
5. Riwayat penyakit keluarga
keluarga memiliki penyakit ginjal
3. Pengkajian kritis B6
a. B1 ( Breathing )
Terlihat sesak nafas , RR : 22x/menit, vocal fremitus teraba
lemah, perkusi hipersonor, Auskultasi terdengar ronkhi,
penggunaan alat bantu nafas oksigen NRM 10 Lt/menit
b. B2 ( Blood )
TD : 160/110 mmHg, HR : 122x/menit , SaO2 : 94% , hasil
EKG : takikardi
c. B3 ( Brain )
Kesadaran Composmentis , GCS 15 E4M6V5, reflek pupil
positif, ukuran 3 mm/ 3 mm, pupil isokor
d. B4 ( Bladder )
 Terpasang kateter DC no 16, urine berwarna kuning keruh ,
sedikit , terdapat distensi urine
e. B5 ( Bowel )
Bising usus 6x/menit , tidak terpasang NGT ,
f. B6 ( Bone )
Kekuatan otot 4/4 , turgor kulit elastis , akral hangat , suhu :
36ºC lemah
4. Pemeriksaan Fisik Head to Toe
a. Kepala : Mesochepal, tidak ada jejas, tidak ada
benjolan, rambut sedikit kotor
b. Mata : simetris, pupil 3mm/3mm, sclera anikterik,
konjungtiva ananemis
c. Hidung : terpasang NRM 10 L/m
d. Telinga : simetris, terdapat sedikit serumen
e. Mulut : tidak terdapat stomatitis, gigi bersih, tidak
terdapat pembesaran tonsil
f. Leher : reflek menelan baik, tidak terdapat
pembengkakan kelenjar tyroid
g. Dada
1) Jantung
I :ictus cordis tidak terlihat
P :ictus cordis teraba di ICS ke 5
P :tidak terdapat kardiomegali
A : BJ I/II murni reguler
2) Paru - paru
I : tidak ada jejas, terdapat retraksi dinding dada
P : vokal fremitus teraba lemah
P : hipersonor
A : ronchi
h. Abdomen
I : datar, tidak ada jejas
A : Bising usus
 P : Timpani
P : Tidak terdapat benjolan, tidak terdapat pembesaran hepar
i. Ektremitas
1) Atas :
2) Bawah :
j. Genetalia : bersih, terpasang DC No.16 (anuria)
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium (abnormal)
Tanggal : 25 Oktober 2018

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

1. Leukosit 13.950 4000 – 11.000 /mm3
2. Urea 139 10 – 50 mg/dL
3. Kreatinin 7,8 0,6 – 1,1 mg/dL
4. Hemoglobin 7,5 11,5 – 16.5 g/dL
b. Pemeriksaan EKG
Tanggal : 25 Oktober 2018
Hasil : sinus takikardi
6. Terapi

Tanggal 25 Oktober 2018

No Nama Terapi Dosis

.
1. NaCl 20 cc/jam
2. Ceftriaxone 2 x 1 gram
3. Ranitidin 2 x 50 mg
4. Furosemid 120 mg dalam 50 cc NaCl (2cc/jam) syringe
pump
5. Dexametasone 2 amp dalam nebulizer

II. ANALISA DATA

NO TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH
1. 31 Oktober DS :Pasien mengeluh Perubahan Ketidak
2018 sesak nafas membrane efektifan
DO : terdapat suara alveolar- pertukaran
ronkhi, fokal fremitus kapiler gas
teraba lemah
RR : 22
Hasil Ro : oedema
pulmo
Hasil AGD :
PH darah arteri : 7,1
saO2 : 94%
paO2 : 73 mmHg
paCO2 : 35 mmHg
HCO# : 20 mEq/L

2. 31 Oktober DS : pasien Perubahan Penurunan

2018 mengatakan sesak kontraktilita curah jantung
nafas s
DO : - sinus takikardi
- Terdapat
anteroceptal
infraction
- TD : 160/110
mmHg
- HR :
128x/menit
- Terdapat bunyi
nafas tambahan
( ronchi)
3. 31 Oktober DS : pasien Ketidaksei Intoleran
2018 mengatakan lemas mbangan aktivitas
DO : Keadaan umum antara
lemas dan sesak nafas, suplai dan
 kenaikan pada HR dan kebutuhan
TD setelah melakukan oksigen
aktivitas
TD: 160/110
RR: 22x/menit
HR: 122x/menit
Terdapat sinus
takikardi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan
membrane alveolar-kapiler
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
kontraktilitas
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen

III. INTERVENSI
TANGGAL DIANGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN
Ketidakefektifan
pertukaran gas
Penurunan curah
jantung
Intoleransi
aktivitas