RESUME MINGGUAN

PESERTA: SELVIANA, A.Md.Kep

PERIODE RESUME: 26 s/d 28 oktober
 RESUME KASUS PASIEN ICU

NAMA : Ny. Y

UMUR : 56 tahun

JENIS KELAMIN : Wanita

TANGGAL MASUK RS : 13 September 2022

TANGGAL PENGKAJIAN : 26 Oktober 2022

RUANG PERAWATAN : ICU Non Covid Lantai 3

DIAGNOSA MEDIS :

1. Ensefalopati Sepsis et Uremiakum

2. Locked in syndrome ec Stroke Iskemik Mesenfalon dan Paru
3. Sepsis ec Penuomonia Aspirasi
4. AKI dengan Ensofalopati Umerikum on HD
5. DM tipe II
6. Hipertensi
7. Huperoagulopati State

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Gangguan Penyapihan Ventilator

2. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
3. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
4. Resiko Perfusi Renal tidak Efektif
5. Resiko Infeksi
6. Resiko jatuh
ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA FOCUS ETIOLOGI PROBLEM
1. Rabu/26 DS (Data Subjective): Faktor Risiko: Gangguan penyapihan
oktober 2022 Tidak dapat di kaji, pasien terpasang TT no. 8 - Hipersekresi jalan napas ventilator D.0002
DO (Data Objective): - Ketidakcukupan energi
- Sejak pukul 07.00 – 09.00 pasien ventilator mode - Riwayat ketergantungan
SPONTAN PEEP 5, PS 6, Trigger 2.0, FiO2 ventilator lebih dari 4 hari
40%. Menghasilkan Minute Volume 10.7-12.4 Gejala dan tanda:
L/min. Exp Tidal Volume 1341-1444 mL. Range - Frekuensi napas menurun
P-peak 9-16 cmH2O, EtCO2 2.1-2.8 kPa. - Auskultasi suara inspirasi
- Sejak pukul 10.00-saat ini on SBT 8 L/Menit, menurun
Pengembangan dada simetris. - Frekuensinadi meningkat
- WOB : tidak ada pengunaan otot bantu napas - Kesadaran menurun
- RR terakhir 9 x/menit Kondisi klinis terkait:
- Range RR 8-14 x/menit - Gagal napas
- Range SpO2 konstan 100%
- Nadi perifer teraba kuat dan teratur
- Terpasang Trakehostomi no. 8 dengan cuff 40
cmH2O
- Nilai AGD:
 PH : 7.528
 Pco2 : 36.10 mmHg
 Po2 : 200.30 mmHg
 O2 saturasi : 99.70 %
 Base excess : 7.90 mmoL/L
 Standard base excess :7.4 mmol/L
  Standard HCO3 : 31.7 mmol/L
 HCO3 : 30.30 mmol/L
 Total CO2 : 31.40 mmol/L
2. DS (Data Subjective) : Faktor Risiko: Bersihan jalan napas tidak
Tidak dapat di kaji, pasien terpasang TT no. 8 - Spasme jalan napas efektif. D.0001
DO (Data Objective) : - Hipersekresi jalan napas
- Suara napas vesikuler - Sekresi yang tertahan
- Suction TT: Saat di saction warnanya kekuningan - Proses infeksi
putih, konsentrasi kental, produksi banyak. - Adanya jalan jalan napas
- Oral: Saat di saction terdapat saliva, konsentrasi buatan (trakheostomi)
cair kental, produksi sangat banyak. Gejala dan tanda :
- RR terakhir 9 x/menit, Range RR 8-14 x/menit - Tidak mampu batuk
- Range SpO2 konstan 100% - Sputum berlebih
- Bunyi napas menurun
- Frekuensi napas berubah
- Pola napas berubah
Kondisi klinis terkait:
- Stroke
3. DS (Data Subjective) : Faktor Risiko: Ketidakstabilan Kadar
Tidak dapat di kaji, pasien terpasang TT no.8 Hiperglikemi Glukosa Darah. D0027
DO (Data Objective) : - Disfungsi pankreas
Trend GDS 26/10/2022 - Resistensi insulin
- Pukul 05.00 = 123 mg/dL dengan RI 0.5 unit/jam - Gangguan toleransi glukosa
- Pukul 09.00 = 126 mg/dL, RI 0.5 unit/jam Hold darah
- Pukul 13.00 = 111 mg/dL dengan RI 0.5 unit/jam - Gangguan glukosa darah
Hold puasa
- Intake/06 jam = 405.4 Ml Gejala dan tanda:
- Output/06 jam = 200 mL (Urine 3 jam terakhir 100 - Kadar glukosa dalam darah
 ml. Residu NGT 3 jam terakhir tidak ada, total tinggi
residu NGT 470 cc. BAB 1x tanggal 25/10/22 Kondisi klinis terkait:
pukul 16.00 WIB konsistensi kental, warna - Diabetes mellitus
kecoklatan, sedikit). - Ketoasidosis diabetik
- Balance/06 jam = +205.4 mL
- Diuresis/06 jam = 0.44 mL/KgBB/jam
4. DS (Data Subjective) : Faktor Risiko: Resiko perfusi renal tidak
Tidak dapat di kaji, pasien terpasang TT no.8 - Hipertensi efektif. D0016
DO (Data Objective) : - Hiperglikemia
- NIBP terakhir 144/78 (106) mmHg. Range Sistolik - Disfungsi ginjal
121-155 mmHg. Range Diastolik 61-83 mmHg, - Sepsis
Range MAP 85-106 mmHg Gejala dan tanda :
- HR terakhir 107 x/menit, Range HR 98-107 - Hipertensi
x/menit - Takikardi
- CRT < 2 detik. - Edema dengan grade 3
- Turgor kulit kembali lambat Kondisi klinis terkait:
- Edema dengan grade 3 - Diabetel Militus
- Kesadaran samnolen, GCS E2M3Vtt - Hipertensi
- Pupil isokor +2/+2 - Gagal ginjal
- Nilai AGD:
 PH : 7.528
 Pco2 : 36.10 mmHg
 Po2 : 200.30 mmHg
 O2 saturasi : 99.70 %
 Base excess : 7.90 mmoL/L
 Standard base excess :7.4 mmol/L
 Standard HCO3 : 31.7 mmol/L
  HCO3 : 30.30 mmol/L
 Total CO2 : 31.40 mmol/L
 Nilai kreatinin: 4,04 mg/Dl
 Nilai ureum: 146 mg/dL
5. DS (Data Subjective) : Faktor Risiko: Resiko infeksi. 0142
Tidak dapat di kaji, pasien terpasang TT no.8 - Penyakit kronis (DM)
DO (Data Objective) : - Efek prosedur infasif
- Suhu terakhir 35.9 derajat celcius. Range suhu - Peningkatan paparan
35.8-35.9 derajat celcius organisme patogen
- Terdapat luka grade 3 dengan nekrotik dan keras di lingkungan
sakrum, ditutup dengan kassa madu dan fixomul. - Ketidakadekuatan
- Nilai hemoglobin: 8 mg/dL pertahanan tubuh primer
- Nilai leukosit: 14.93 (kerusakan integritas kulit)
- Terpasang trakhostomi, NGT, CVC, dan Kateter - Ketidakadekuatan
urin. pertahanan tubuh sekunder
(penurunan hemoglobin)
Gejala dan tanda :
- Penurunan hemoglobin
- Peningkatan leukosit
- Suhu badan 35,9 celcius
Kondisi klinis terkait:
- Diabetes Militus
- Tindakan invasif
- Gagal ginjal
6. DS (Data Subjective) : Faktor risiko: Resiko jatuh. D.0143
Tidak dapat di kaji, pasien terpasang TT no.8 - Penurunan tingkat
DO (Data Objective) : kesadaran
- Kesadaran Somnolen - Riwayat jatuh
 - GCS E2M3Vtt - Perubahan kadar glukosa
- Pupil isokor +2/+2 darah
- Kekuatan otot atas 1111/1111, bawah 1111/1111. - Kekuatan otot menurun
BPS 3/12. Skor MFS 75 (Risiko Tinggi Jatuh). Gejala dan tanda:
- Penurunan kesadaran
- Penurunan kekuatan otot
- Skor MFS 75 (Resiko jatuh
tinggi)
Kondisi klinis terkait:
penyakit cerebrovaskuler

B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Penyapihan Ventilator

2. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
3. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
4. Resiko Perfusi Renal tidak Efektif
5. Resiko Infeksi
6. Resiko jatuh
C. RENCANA KEPERAWATAN

NO HARI/TGL TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TTD/PARAF

1. Rabu/ 26 Diagnosa 1: Gangguan penyapihan (I.01021)
oktober 2022 ventilator (L.01002) Observasi:
Tujuan: - Periksa kemampuan untuk di sapih (meliputi
Setelah dilakukan intervensi keperawatan 3 hemodinamik stabil,kondisi optimal,bebas infeksi)
x 24 jam, maka penyapihan ventilator - Monitor prediktor kemampuan untuk mentolerir
meningkat. penyapihan (mis. Tingkat kemampuan bernapas,
Kriteria hasil: kapasitas vital, vd/vt, MVV,kekuatan inspirasi,
1. Frekuensi napas membaik FEV1,tekanan inspirasi negatif)
2. Kesingkronan bantuan ventilator - Monitor tanda-tanda kelelahan otot mendadak napas
meningkat cepat dan dangka, hipoksia jaringan saat penyapihan
3. Nilai gas darah arteri membaik - Monitor status cairan dan elektrolit saat penyapihan
Terapeutik:
- Posisikan pasien semi fowler (30-45 derajat)
- Lakukan pengisapan jalan napas, bila perlu
- Berikan fisioterapi dada, bila perlu
- Lakukan uji coba penyapihan (30-120 menit) dengan
napas spontan yang dibantu ventilator.
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan
kepatenan jalan napas dan pertukaran gas
2. Diagnosa 2: Bersihan jalan napas tidak (I.01011)
efektif (L.01001) Observasi:
Tujuan: - Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
Setelah dilakukan Intervensi keperawatan - Monitor bunyi napas tambahan (mis: gurgling, mengi,
selama 3 x 24 jam, maka bersihan jalan wheezing, ronchi kering)
napas meningkat
 Kriteria hasil:
1. Produksi sputum menurun
2. Dispnea menurun
3. Frekuensi napas membaik
4. Pola napas membaik
3. Diagnosa 3: Ketidakstabilan glukosa
darah (L.03022)
Tujuan:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
3x24jam, maka ketidakstabilan glukosa
darah membaik
Kriteria hasil:
1. Kadar glukosa dalam darah
membaik
2. Kadar glukosa dalam urine membaik
3. Jumlah urine membaik
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik:
- Posisikan semi-fowler atau fowler
- Lakukan fisioterapi dada
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 dertik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal.
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik
(I.031115)
Observasi:
- Monitor kadar glukosa darah
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis: polyuria,
polidipsi, polifagia, kelemahan, malaise, pandangan
kabur, sakit kepala)
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor keton urin, kadar analisa gas darah, elektrolit,
tekanan darah ortostatik, dan frekuensi nadi
Terapeutik:
- Berikan asupan cairan oral (via NGT dan nutrisi
parentalan)
- Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada atau memburuk
- Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian insulin
 - Rujuk ke ahli gizi dan sertakan keluarga
4. Diagnosa 4: Resiko perfusi renal tidak (I.02068)
efektif (L.02013) Observasi:
Tujuan: - Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan
Setelah dilakukan intervensi keperawatan, nadi, frekuensi napas, TD, MAP)
maka ketidakadekuataan aliran darah arteri - Monitor status oksigen (oksimetri nadi, AGD)
renalis untuk menunjang fungsi ginjal - Monitor status cairan (masukkan dan haluaran, turgor
meningkat. kulit, CRT)
Kriteria hasil: - Monitor tingkat kesadaran respon pupil
1. Jumlah urine meningkat Terapeutik:
2. Kadar urea nitrogen darah membaik - Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
3. Kadar kreatinin membaik oksigen>94%
4. Tekanan darah sistolik membaik
5. Tekanan darah diastolik membaik Kolaborasi:
6. Kadar elektrolit membaik - Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
7. Keseimbangan asam basa - Kolaborasi pemberian obat anti inflamasi, jika perlu
- Kolaborasi hemodialisa
5. Diagnosa 5: Resiko infeksi (L.14137) (I.14539)
Tujuan: Observasi:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan, - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
maka resiko infeksi menurun Terapeutik:
Kriteria hasil: - Batasi jumlah penjung
1. Kebersihan tangan meningkat - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
2. Kebersihan badan meningkat dan lingkungan pasien
3. Kemerahan menurun - Pertahaankan tekhnik aseptik pada pasien beresiko
4. Sputum berwarna hijau menurun tinggi
5. Kadar sel darah putih membaik
6. Kultur sputum membaik
6. Diagnosa 5: Resiko jatuh (L.14138)
Tujuan:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
3x24jam, maka resiko jatuh menurun
Kriteria hasi:
1. Jatuh dari tempat tidur menurun
2. Jatuh saat duduk menurun
3. Jatuh saat dipindahkan menurun
(I.14540)
Observasi:
- Identifikasi faktor resiko jatuh (seperti penurunan
tingkat kesadaran, hipotensi ortostatik, gangguan
keseimbangan, gangguan penglihatan)
- Identifikasi resiko jatuh setidaknya setiap shift atau
sesuai kebijakan institusi.
Teraupetik:
- Pastikan roda tempat tidur dalam kondisi terkunci
- Pasang handrail tempat tidur

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N HARI/TGL TINDAKAN RESPON/HASIL TTD REFLEKSI DIRI REFERENSI

O
1. Rabu/26 Diagnosa 1: Gangguan - NIBP terakhir 144/78 Gangguan penyapihan ialah
oktober penyapihan ventilator (106) mmHg. Range ketidakmampuan beradaptasi atas
2022 Observasi: Sistolik 121-155 pengurangan bantuan ventilasi mekanik
(jam 08.00- - Memeriksa kemampuan mmHg. Range yang dapat menghambat dan
14.00) untuk di sapih (meliputi Diastolik 61-83 memperpanjang proses penyapihan, hal
hemodinamik mmHg, Range MAP tersebut dapat disebabkan oleh
stabil,kondisi 85-106 mmHg, HR ketidakcukupan energi ataupun adanya
optimal,bebas infeksi) terakhir 107 x/menit, hambatan upaya napas seperti kelemahan
Range HR 98-107 otot pernapasan seperti yang dialami pada
- Memonitor prediktor x/menit, CRT < 2 kasus myasthenia gravis ini (PPNI, 2017).
kemampuan untuk detik. Kriteria kesiapan untuk memulai
mentolerir penyapihan - Sejak pukul 07.00 – penyapihan ventilator berupa oksigenasi
(mis. Tingkat 09.00 pasien adekuat (rasio PaO2/FiO2 150-200; PEEP ≤
 kemampuan bernapas, ventilator mode 5-8 cmH2O; FiO2 ≤ 4-5), febrile (suhu <
kapasitas vital, vd/vt, SPONTAN PEEP 5, 38o ), hemodinamik stabil (HRgr/dl), status
MVV,kekuatan PS 6, Trigger 2.0, mental adekuat (terjaga, tidak adanya sedasi
inspirasi, FEV1,tekanan FiO2 40%. secara kontinu), terbebas dari fase penyakit
inspirasi negatif) Menghasilkan Minute akut, batuk secara adekuat (Peñuelas,
- Memonitor tanda-tanda Volume 10.7-12.4 Thille & Esteban, 2015).
kelelahan otot L/min. Exp Tidal Oleh karena itu, perlu dilakukannya
mendadak napas cepat Volume 1341-1444 pemantauan kemampuan untuk disapih
dan dangkal, hipoksia mL. Range P-peak 9- berupa hemodinamik yang stabil, terbebas
jaringan saat 16 cmH2O, EtCO2 dari infeksi, kondisi optimal, dan tanda-
penyapihan 2.1-2.8 kPa. tanda kelelahan otot pernapasan seperti
- Memonitor status cairan - Pengembangan dada adanya hipoksemia, hipoksia dan kenaikan
dan elektrolit saat simetris, WOB : tidak paCO2.
penyapihan ada pengunaan otot
Terapeutik: bantu napas, RR
- Memposisikan pasien terakhir 9 x/menit
semi fowler (30-45 - Urine 3 jam terakhir
derajat) 100 Ml
- Melakukan uji coba - Posisi pasien dengan
penyapihan (30-120 semi fowler
menit) dengan napas - Sejak pukul 10.00-
spontan yang dibantu 13.00 on SBT 8
ventilator. L/Menit.
Diagnosa 2: Bersihan jalan - Pengembangan dada Prosedur suction menurut Kozier, (2008)
napas tidak efektif simetris, WOB : tidak yaitu sebagai berikut:
Observasi: ada pengunaan otot 1) Jelaskan kepada pasien apa yang
- Memonitor pola napas bantu napas, RR akan dilakukan, mengapa perlu,
(frekuensi, kedalaman, terakhir 9 x/menit dan bagaimana agar pasien dapat
 usaha napas) - Suction TT: Saat di
- Memonitor sputum saction warnanya
(jumlah, warna, aroma) kekuningan putih,
Terapeutik: konsentrasi kental,
- Memposisikan pasien produksi banyak. Oral:
semi-fowler Saat di saction
- Melakukan penghisapan terdapat saliva,
lendir kurang dari 15 konsentrasi cair kental,
detik produksi sangat
- Melakukan banyak.
hiperoksigenasi - Pososi pasien semi
sebelum penghisapan fowler
endotrakeal. - Melakukan suctioning
kurang dari 15 detik
- Melakukan
hiperoksigenasi
sebelum melakukan
suction ke pasien
menerima dan bekerjasama
2) Cuci tangan sebelum melakukan
tindakan
3) Menjaga privasi pasien
4) Atur posisi pasien sesuai
kebutuhan. Jika perlu, berikan
analgesia sebelum penghisapan,
karena penghisapan
akanmerangsang refleks batuk, hal
ini dapat menyebabkan rasa sakit
terutama pada pasien yang telah
menjalani operasi toraks atau perut
atau yang memiliki pengalaman
traumatis sehingga dapat
meningkatkan kenyamanan pasien
selama prosedur penghisapan
5) Siapkan peralatan a. Pasang alat
resusitasi ke oksigen dengan aliran
oksigen 100% b. Suction
cathetersteril sesuai ukuran c.
Pasang pengalas bila perlu d. Atur
tekanan sesuai penghisap dengan
tekanan sekitar 100- 120 mmHg
untuk orang dewasa, dan 50-95
untuk bayi dan anak e. Pakai alat
pelindung diri atau sarung tangan f.
Pegang suction catheter di tangan
dominan, pasang catheter ke pipa

Diagnosa 3: Ketidakstabilan
glukosa darah
Observasi:
- Memonitor kadar
glukosa darah
- Memonitor intake dan
output cairan
Terapeutik:
- Memberikan asupan
cairan oral (via NGT
dan nutrisi parentalan)
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian
insulin
- Didapatkan hasil GDS:
- Pukul 05.00 = 123
mg/dL
- Pukul 09.00 = 126
mg/dL
- Pukul 13.00 = 111
mg/dL
- Intake/06 jam = 405.4 Ml
Output/06 jam = 200 mL
(Urine 3 jam terakhir 100 ml.
Residu NGT 3 jam terakhir
tidak ada, total residu NGT
470 cc. BAB 1x tanggal
25/10/22 pukul 16.00 WIB
konsistensi kental, warna
kecoklatan, sedikit).
Balance/06 jam = +205.4 mL
Diuresis/06 jam = 0.44
mL/KgBB/jam
- pemberiaan asupan nutrisi
via NGT 30 mL/jam
- pemberian insulin
- Pukul 09.00 = 126
mg/dL, RI 0.5 unit/jam
Hold
- Pukul 13.00 = 111
mg/dL dengan RI 0.5
penghisap
Pada klien ketidakstabilan gula darah
pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan
B1 (Breathing) sistem pernapasan, B2
(Blood) sistem kardiovaskular dan
hematologi, B3 (Brain) neuro sensori dan
fungsi saraf pusat, B4 (Bladder) sistem
genitourinarius, B5 (Bowel) sistem
gastrointestinal, B6 (Bone) sistem
musculoskletal dan integument (Doenges,
2018). Lakukan tindakan keperawatan
dengan manajemen hiperglikemia antara
lain observasi (identifikasi kemungkinan
penyebab hiperglikemia), terapeutik
(berikan asupan cairan oral), edukasi
(anjurkan kepatuhan terhadap diet dan
olahraga), kolaborasi (kolaborasi pemberian
insulin, cairan IV, kalium jika perlu) (Tim
Pokja PPNI, 2018).
 unit/jam Hold
Diagnosa 4: Resiko perfusi - NIBP terakhir 144/78 (106)
renal tidak efektif mmHg, HR terakhir 107
Observasi: x/menit, frekuensi nadi teraba
- Memonitor status kuat dan teratur.
kardiopulmonal -Intake/06 jam = 405.4 Ml
(frekuensi dan kekuatan Output/06 jam = 200 mL
nadi, frekuensi napas, (Urine 3 jam terakhir 100 ml.
TD, MAP) Residu NGT 3 jam terakhir
- Memonitor status cairan tidak ada, total residu NGT
(masukkan dan 470 cc. BAB 1x tanggal
haluaran, turgor kulit, 25/10/22 pukul 16.00 WIB
CRT) konsistensi kental, warna
- Monitor tingkat kecoklatan, sedikit).
kesadaran respon pupil Balance/06 jam = +205.4 mL
Terapeutik: Diuresis/06 jam = 0.44
- Memberikan oksigen mL/KgBB/jam, CRT < 2
untuk mempertahankan detik, Turgor kulit kembali
saturasi oksigen>94% lambat
Kolaborasi: - Kesadaran samnolen, GCS
- Kolaborasi pemberian E2M3Vtt, Pupil isokor +2/+2
transfusi darah, jika - SBT 8 L/menit dan saturasi
perlu konstan 100%
- Kolaborasi hemodialisa - Kolabosari pemberian
transfusi (oleh petugas HD) –
Kolaborasi hemodialisa (pada
jam 08.00-13.00)
Diagnosis keperawatan Perfusi renal tidak
efektif berhubungan dengan disfungsi
ginjal dan sepsis, ditandai oleh penurunan
fungsi ginjal, urine output yang menurun,
demam persisten dan infeksi. Diharapkan
kriteria hasil fungsi ginjal membaik, kadar
urea nitrogen dan kreatinin plasma
didalam darah membaik, urine output
meningkat, tekanan darah membaik, dan
faktor infeksi berkurang. Dilakukan
monitoring status kardiopulmonal dan
status cairan, mencakup monitorin tekanan
darah, frekuensi dan kekuatan nadi,
monitoring tekanan rata-rata arteri,
kebutuhan penggunaan obat vasikontriksi,
serta intake dan output. Dilakukan juga
monitoring kesadaran dan respon pupil serta
status oksigenasi termasuk kebutuhan
ventilator dan dinilai hasil Analisa gas
darah setiap hari. Dengan penurunan urine
output dan penurunan fungsi ginjal pasien
dapat dikolaborasikan untuk dilakukan
Hemodialisis (HD), namun karena demam
persisten, kebutuhan vasokontrisi
meningkat dan sepsis berat sehingga
diputuskan untuk dilakukan CRRT guna
sebagai dialisat juga untuk membuang
 faktor-faktor sepsis.
(http://journal.stikeskendal.ac.id/index.ph
p/Keperawatan)
Diagnosa 5: Resiko infeksi - Suhu terakhir 35.9 derajat Perawat merupakan petugas kesehatan yang
Observasi: celcius. Range suhu 35.8-35.9 bersama dengan pasien selama 24 jam,
- Memonitor tanda dan derajat celcius, Terdapat luka sehingga perawat memiliki peran penting
gejala infeksi lokal dan grade 3 dengan nekrotik dan dalam mencegah dekubitus. Dalam
sistemik keras di sakrum, ditutup pencegahan dekubitus perawat melakukan
Terapeutik: dengan kassa madu dan perawatan kulit yang meliputi perawatan
- Membatasi jumlah fixomul. higiene dan pemberian topikal, pencegahan
penjung - Membatasi kunjungan mekanik dan dukungan permukaan yang
- Mencuci tangan keluarga ke pasien sesuai meliputi penggunaan tempat tidur,
sebelum dan sesudah dengan peraturan RS pemberian posisi dan kasur terapeutik dan
kontak dengan pasien - Melakukan hand hygiene 6 edukasi (Perry, 2010). Salah satu cara
dan lingkungan pasien langkah di setiap 5 moment pencegahan dekubitus pada pasien stroke
- Mempertahaankan - Mempertahankaan tekhnik adalah dengan pemberian terapi
tekhnik aseptik pada aseptik selama melakukan nonfarmakologis.Penanganan secara
pasien beresiko tinggi tindakan. nonfarmakologis sangat diminati oleh
- Mengubah posisi pasien - Melakukan mika miki tiap 2 masyarakat karena sangat mudah untuk
tiap 2 jam (mika miki) jam pada pasien dipraktekkan dan tidak mengeluarkan biaya
yang terlalu banyak. Penanganan
nonfarmakologis juga tidak memiliki efek
samping yang berbahaya tidak seperti
penanganan farmakologis, sehingga
masyarakat lebih menyukai penanganan
nonfarmakologis (Ramadi, 2012). Minyak
zaitun merupakan salah satu produk herbal
yang banyak digunakan dalam pengobatan
 tradisional untuk waktu yang lama, minyak
ini berkhasiat dalam memperbaiki kondisi
kulit (Abbas et al., 2015).
Diagnosa 6: Resiko jatuh - Kesadaran Somnolen, GCS Keselamatan pasien merupakan hak
Observasi: E2M3Vtt, Pupil isokor +2/+2, pasien berhak memperoleh keamanan
- Mengidentifikasi faktor Kekuatan otot atas 1111/1111, dan keselamatan dirinya selama dalam
resiko jatuh (seperti bawah 1111/1111. BPS 3/12. perawatan di rumah sakit. Kemenkes
penurunan tingkat - Skor MFS 75 (Risiko Tinggi (2009), Sesuai dengan UU tentang
kesadaran, gangguan Jatuh). kesehatan pasal 53 (3) UU No. 36/2009
keseimbangan, - Memastikan roda tempat menyatakan bahwa pelaksanaan pelayanan
gangguan penglihatan) tidur terkunci selama shift kesehatan harus mendahulukan nyawa
- Mengidentifikasi resiko pagi. pasien. Keselamatan pasien telah menjadi
jatuh setiap shift - Memasang handraill tempat prioritas untuk layanan kesehatan di
- Teraupetik: tidur sisi kiri dan kanan pasien seluruh dunia (Suparna, 2015).Dalam
- Memastikan roda setelah melakukan tindakan. buku “Preventing Fall In Hospital, A
tempat tidur dalam Toolkit For Improving Quality Of Care”
kondisi terkunci (2013) mengemukakan di Inggris sekitar
- Memasang handrail 152.000 jatuh dilaporkan dirumah sakit akut
tempat tidur setiap tahun, dengan lebih dari 26.000
dilaporkan dari unit kesehatan mental
dan 28.000 dari rumah sakit masyarakat
(Lombogia dkk., 2016).
Di indonesia dilaporkan bahwa kejadian
pasien jatuh di Indonesia memperlihatkan
bahwa kejadian pasien jatuh termasuk
kedalam tiga besar insiden rumah sakit
dan menduduki tingkat kedua setelah
medicine error data dari laporan tersebut
 memperlihatkan bahwa kejadian pasien
jatuh tercatat sebanyak 34 kasus atau
setara 14% insiden jatuh di Rumah
Sakit di Indonesia. hal ini masih
jauh dari standar Joint commission
international(JCI) yang menyatakan
bahwa untuk kejadian jatuh pasien
diharapkan tidak terjadi dirumah sakit
(Nur & Santoso, 2017).
2. Kamis/ 27 Diagnosa 1: Gangguan - Sejak pukul 16.00-saat ini:
oktober penyapihan ventilator on ventilator mode SPONTAN

2022 Observasi: PEEP 5, PS 6, Trigger -2.0,

- Memonitor prediktor FiO2 40%. Menghasilkan
(jam
kemampuan untuk Minute Volume 4.9-6.7 L/min.
14.00-
mentolerir penyapihan Exp Tidal Volume 672-872
20.00)
(mis. Tingkat mL. Range P-peak 10-11
kemampuan bernapas, cmH2O, EtCO2 Tidak
kapasitas vital, vd/vt, Terbaca.
MVV,kekuatan - Pengembangan dada simetris,
inspirasi, FEV1,tekanan WOB : tidak ada pengunaan
inspirasi negatif) otot bantu napas, RR terakhir
- Memonitor tanda-tanda 8x/menit
kelelahan otot - Urine 3 jam terakhir 25 mL
mendadak napas cepat - Posisi pasien dengan semi
dan dangkal, hipoksia fowler
jaringan saat - Melakukan suctioning kurang
penyapihan dari 15 detik di trakeostomi
- Memonitor status cairan dan oral.
 dan elektrolit saat
penyapihan
Terapeutik:
- Memposisikan pasien
semi fowler (30-45
derajat)
- Melakukan pengisapan
jalan napas, bila perlu
- Memberikan fisioterapi
dada, bila perlu
Diagnosa 2: Bersihan jalan
napas tidak efektif
Observasi:
- Memonitor pola napas
(frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
- Memonitor sputum
(jumlah, warna, aroma)
Terapeutik:
- Memposisikan pasien
semi-fowler
- Melakukan fisioterapi
dada
- Melakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
detik
- Melakukan
hiperoksigenasi
- Melakukan fisioterapi dada
pasien setelah di mandikan
- Pengembangan dada simetris,
WOB : tidak ada pengunaan
otot bantu napas, RR terakhir
8x/menit
- Suction TT: Saat di saction
warnanya putih, konsentrasi
kental, produksi sedang. Oral:
Saat di saction terdapat saliva,
konsentrasi kental, produksi
banyak.
- Pososi pasien semi fowler
- Melakukan fisioterapi dada
saat setelah pasien di
mandikan
- Melakukan suctioning kurang
dari 15 detik
- Melakukan hiperoksigenasi
sebelum melakukan suction ke
 sebelum penghisapan
endotrakeal
Diagnosa 3: Ketidakstabilan
glukosa darah
Observasi:
- Memonitor kadar
glukosa darah
- Memonitor intake dan
output cairan
Terapeutik:
- Memberikan asupan
cairan oral (via NGT
dan nutrisi parentalan)
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian
insulin
pasien
- Didapatkan hasil GDS:
- Pukul 05.00 =
177mg/dL
- Pukul 13.00 = 186
mg/dL
- Intake/12 jam = 817.3 mL
Output/12 jam = 145 mL
(Urine 3 jam terakhir 25 ml.
Residu NGT 3 jam terakhir
30cc bening. BAB 1x tanggal
26/10/22 pukul 16.00 WIB
warna kecoklatan, konsistensi
cair berlendir, banyak).
Balance/12 jam = +672.3 mL
Diuresis/12 jam = 0.16
mL/KgBB/jam
- pemberiaan asupan nutrisi
via NGT 30 mL/jam
- pemberian insulin
- Pukul 05.00 =
177mg/dL dengan RI
0,5 unit/Jam
- Pukul 13.00 = 186
mg/dL dengan insulin
RI 0,5 unit/jam
Diagnosa 4: Resiko perfusi - NIBP terakhir 119/58 (84)
renal tidak efektif mmHg, HR terakhir 79
Observasi: x/menit, frekuensi nadi teraba
- Memonitor status kuat dan teratur.
kardiopulmonal - Intake/12 jam = 817.3 mL
(frekuensi dan kekuatan Output/12 jam = 145 mL
nadi, frekuensi napas, (Urine 3 jam terakhir 25 ml.
TD, MAP) Residu NGT 3 jam terakhir
- Memonitor status cairan 30cc bening. BAB 1x tanggal
(masukkan dan 25/10/22 pukul 16.00 WIB
haluaran, turgor kulit, warna kecoklatan, konsistensi
CRT) cair berlendir, banyak).
- Monitor tingkat Balance/12 jam = +672.3 mL
kesadaran respon pupil Diuresis/12 jam = 0.16
Terapeutik: mL/KgBB/jam, CRT < 2
- Memberikan oksigen detik, Turgor kulit kembali
untuk mempertahankan lambat
saturasi oksigen>94% - Kesadaran samnolen, GCS
E2M3Vtt, Pupil isokor +2/+2
- Sejak pukul 16.00-saat ini:
on ventilator mode SPONTAN
PEEP 5, PS 6, Trigger -2.0,
FiO2 40%. Menghasilkan
Minute Volume 4.9-6.7 L/min.
Exp Tidal Volume 672-872
mL. Range P-peak 10-11
cmH2O, EtCO2 Tidak
Terbaca. Selang seling SBT 8
 lpm tiap 6 jam , SPO2 100%
Konstan.
Diagnosa 5: Resiko infeksi - Suhu terakhir 36.3 derajat
Observasi: celcius. Suhu konstan 36.3
- Memonitor tanda dan derajat celcius, Terdapat luka
gejala infeksi lokal dan grade 3 dengan nekrotik dan
sistemik keras di sakrum, ditutup
Terapeutik: dengan kassa madu dan
- Membatasi jumlah fixomul.
penjung - Membatasi kunjungan
- Mencuci tangan keluarga ke pasien sesuai
sebelum dan sesudah dengan peraturan RS
kontak dengan pasien - Melakukan hand hygiene 6
dan lingkungan pasien langkah di setiap 5 moment
- Mempertahaankan - Mempertahankaan tekhnik
tekhnik aseptik pada aseptik selama melakukan
pasien beresiko tinggi tindakan.
- Mengubah posisi pasien - Melakukan mika miki tiap 2
tiap 2 jam (mika miki) jam pada pasien
Diagnosa 6: Resiko jatuh - Kesadaran Somnolen, GCS
Observasi: E2M3Vtt, Pupil isokor +2/+2,
- Mengidentifikasi faktor Kekuatan otot atas 1111/1111,
resiko jatuh (seperti bawah 1111/1111. BPS 3/12.
penurunan tingkat - Skor MFS 75 (Risiko Tinggi
kesadaran, gangguan Jatuh).
keseimbangan, - Memastikan roda tempat
gangguan penglihatan) tidur terkunci selama shift
- Mengidentifikasi resiko pagi.
 jatuh setiap shift - Memasang handraill tempat
- Teraupetik: tidur sisi kiri dan kanan pasien
- Memastikan roda setelah melakukan tindakan.
tempat tidur dalam
kondisi terkunci
- Memasang handrail
tempat tidur
3 Jumat/28 Diagnosa 1: Gangguan - NIBP terakhir 170/82 (118)
oktober penyapihan ventilator mmHg. Range sistolik 151-

2022 Observasi: 170 mmHg, range diastolik 72-

- Memeriksa kemampuan 83 mmHg. Range MAP 104-
untuk di sapih (meliputi 118 mmHg. HR 86x/menit,
hemodinamik range HR 81-87x/menit. Nadi
stabil,kondisi periferr teraba kuat dan teratur.
optimal,bebas infeksi) CRT>2 dtk
- Memonitor prediktor - pasien on SBT 8 Lpm selama
kemampuan untuk 10-12 jam selang seling
mentolerir penyapihan dengan PS 6.
(mis. Tingkat - Pengembangan dada simetris,
kemampuan bernapas, WOB : tidak ada pengunaan
kapasitas vital, vd/vt, otot bantu napas, RR terakhir
MVV,kekuatan 13x/menit
inspirasi, FEV1,tekanan - Urine 3 jam terakhir 100 mL
inspirasi negatif) - Posisi pasien dengan semi
- Memonitor tanda-tanda fowler
kelelahan otot - Melakukan suctioning kurang
mendadak napas cepat dari 15 detik di trakeostomi
dan dangkal, hipoksia dan oral.
 jaringan saat
penyapihan
- Memonitor status cairan
dan elektrolit saat
penyapihan
Terapeutik:
- Memposisikan pasien
semi fowler (30-45
derajat)
- Melakukan pengisapan
jalan napas, bila perlu
- Memberikan fisioterapi
dada, bila perlu
Diagnosa 2: Bersihan jalan
napas tidak efektif
Observasi:
- Memonitor pola napas
(frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
- Memonitor sputum
(jumlah, warna, aroma)
Terapeutik:
- Memposisikan pasien
semi-fowler
- Melakukan fisioterapi
dada
- Melakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
- Melakukan fisioterapi dada
pasien setelah di mandikan
- Pengembangan dada simetris,
WOB : tidak ada pengunaan
otot bantu napas, RR terakhir
13x/menit
- Suction TT: Saat di saction
kuning, konsentrasi kental,
produksi sedang. Oral: Saat di
saction terdapat saliva,
konsentrasi kental, produksi
banyak.
- Pososi pasien semi fowler
- Melakukan fisioterapi dada
saat setelah pasien di
mandikan
- Melakukan suctioning kurang
 detik dari 15 detik
- Melakukan - Melakukan hiperoksigenasi
hiperoksigenasi sebelum melakukan suction ke
sebelum penghisapan pasien
endotrakeal
Diagnosa 3: Ketidakstabilan - Didapatkan hasil GDS:
glukosa darah - Pukul 05.00 =
Observasi: 155mg/dL
- Memonitor kadar - Pukul 13.00 =
glukosa darah 150mg/dL
- Memonitor intake dan - Intake/12 jam = 476.1 mL
output cairan Output/12 jam = 210 mL
Terapeutik: (Urine 3 jam terakhir 100 ml.
- Memberikan asupan Residu NGT 3 jam terakhir
cairan oral (via NGT tidak ada. BAB 1x tanggal
dan nutrisi parentalan) 26/10/22 pukul 16.00 WIB
Kolaborasi: warna kecoklatan, konsistensi
- Kolaborasi pemberian cair berlendir, banyak).
insulin Balance/12 jam = +138.4 mL
Diuresis/12 jam = 0.13
mL/KgBB/jam
- pemberiaan asupan nutrisi
via NGT 30 mL/jam
- pemberian insulin
- Pukul 05.00 =
155mg/dL dengan
insulin R1 0,5
uniit/jam
 - Pukul 13.00 =
150mg/dL dengan
insulin RI 0,5 unit/jam

Diagnosa 4: Resiko perfusi - NIBP terakhir 170/82 (118)

renal tidak efektif mmHg. Range sistolik 151-
Observasi: 170 mmHg, range diastolik 72-
- Memonitor status 83 mmHg. Range MAP 104-
kardiopulmonal 118 mmHg. HR 86x/menit,
(frekuensi dan kekuatan range HR 81-87x/menit. Nadi
nadi, frekuensi napas, periferr teraba kuat dan teratur.
TD, MAP) Turgor kulit kembali lambat
- Memonitor status cairan - Kesadaran samnolen, GCS
(masukkan dan E2M3Vtt, Pupil isokor +2/+2
haluaran, turgor kulit, - Pasien on SBT 8 Lpm selama
CRT) 10-12 jam selang seling
- Monitor tingkat dengan PS 6.
kesadaran respon pupil
Terapeutik:
- Memberikan oksigen
untuk mempertahankan
saturasi oksigen>94%
Diagnosa 5: Resiko infeksi - Suhu terakhir 36.8 derajat
Observasi: celcius. Suhu 36.8-37.2 derajat
- Memonitor tanda dan celcius, Terdapat luka grade 3
gejala infeksi lokal dan dengan nekrotik dan keras di
sistemik sakrum, ditutup dengan kassa
Terapeutik: madu dan fixomul.
 - Membatasi jumlah - Membatasi kunjungan
penjung keluarga ke pasien sesuai
- Mencuci tangan dengan peraturan RS
sebelum dan sesudah - Melakukan hand hygiene 6
kontak dengan pasien langkah di setiap 5 moment
dan lingkungan pasien - Mempertahankaan tekhnik
- Mempertahaankan aseptik selama melakukan
tekhnik aseptik pada tindakan.
pasien beresiko tinggi - Melakukan mika miki tiap 2
- Mengubah posisi pasien jam pada pasien
tiap 2 jam (mika miki)
Diagnosa 6: Resiko jatuh - Kesadaran Somnolen, GCS
Observasi: E2M3Vtt, Pupil isokor +2/+2,
- Mengidentifikasi faktor Kekuatan otot atas 1111/1111,
resiko jatuh (seperti bawah 1111/1111. BPS 3/12.
penurunan tingkat - Skor MFS 75 (Risiko Tinggi
kesadaran, gangguan Jatuh).
keseimbangan, - Memastikan roda tempat
gangguan penglihatan) tidur terkunci selama shift
- Mengidentifikasi resiko pagi.
jatuh setiap shift - Memasang handraill tempat
- Teraupetik: tidur sisi kiri dan kanan pasien
- Memastikan roda setelah melakukan tindakan.
tempat tidur dalam
kondisi terkunci
- Memasang handrail
tempat tidur
E. EVALUASI

NO DIAGNOSA HARI/TGL EVALUASI TTD

Gangguan Rabu/ 26 Subjektif: Tidak dapat di kaji, terpasang TT
penyapihan oktober 2022 Objektif:
ventilator - NIBP terakhir 144/78 (106) mmHg. Range Sistolik 121-155 mmHg. Range Diastolik 61-83
D.0002 mmHg, Range MAP 85-106 mmHg, HR terakhir 107 x/menit, Range HR 98-107 x/menit, CRT
< 2 detik.
- Sejak pukul 07.00 – 09.00 pasien ventilator mode SPONTAN PEEP 5, PS 6, Trigger 2.0,
FiO2 40%. Menghasilkan Minute Volume 10.7-12.4 L/min. Exp Tidal Volume 1341-1444
mL. Range P-peak 9-16 cmH2O, EtCO2 2.1-2.8 kPa.
- Pengembangan dada simetris, WOB : tidak ada pengunaan otot bantu napas, RR terakhir 9
x/menit
- Urine 3 jam terakhir 100 Ml
- Posisi pasien dengan semi fowler
- Sejak pukul 10.00-13.00 on SBT 8 L/Menit.
Analisa: Masalah penyapihan ventiliator belum teratasi
Planing: lanjutkan intervensi
- Periksa kemampuan untuk di sapih (meliputi hemodinamik stabil,kondisi optimal,bebas infeksi)
- Monitor prediktor kemampuan untuk mentolerir penyapihan (mis. Tingkat kemampuan
bernapas, kapasitas vital, vd/vt, MVV,kekuatan inspirasi, FEV1,tekanan inspirasi negatif)
- Monitor tanda-tanda kelelahan otot mendadak napas cepat dan dangka, hipoksia jaringan saat
penyapihan
- Monitor status cairan dan elektrolit saat penyapihan
- Posisikan pasien semi fowler (30-45 derajat)
- Lakukan pengisapan jalan napas, bila perlu
- Berikan fisioterapi dada, bila perlu
- Lakukan uji coba penyapihan (30-120 menit) dengan napas spontan yang dibantu ventilator
 - Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas
Bersihan jalan Subjektif: Tidak dapat di kaji, terpasang TT
napas tidak Objektif:
efektif. D.0001 - Pengembangan dada simetris, WOB : tidak ada pengunaan otot bantu napas, RR terakhir 9
x/menit
- Suction TT: Saat di saction warnanya kekuningan putih, konsentrasi kental, produksi banyak.
Oral: Saat di saction terdapat saliva, konsentrasi cair kental, produksi sangat banyak.
- Pososi pasien semi fowler
- Melakukan suctioning kurang dari 15 detik
- Melakukan hiperoksigenasi sebelum melakukan suction ke pasien
Analisa: Masalah bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi
Planing: lanjutkan intervensi
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis: gurgling, mengi, wheezing, ronchi kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
- Posisikan semi-fowler atau fowler
- Lakukan fisioterapi dada
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 dertik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal.
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik
Ketidakstabilan Subjektif: Tidak dapat di kaji, terpasang TT
Kadar Glukosa Objektif:
Darah. D0027 - Didapatkan hasil GDS:
- Pukul 05.00 = 123 mg/dL
- Pukul 09.00 = 126 mg/dL
- Pukul 13.00 = 111 mg/dL
- Intake/06 jam = 405.4 Ml
Output/06 jam = 200 mL (Urine 3 jam terakhir 100 ml. Residu NGT 3 jam terakhir tidak ada, total
 residu NGT 470 cc. BAB 1x tanggal 25/10/22 pukul 16.00 WIB konsistensi kental, warna kecoklatan,
sedikit).
Balance/06 jam = +205.4 mL
Diuresis/06 jam = 0.44 mL/KgBB/jam
- pemberiaan asupan nutrisi via NGT 30 mL/jam
- pemberian insulin
- Pukul 09.00 = 126 mg/dL, RI 0.5 unit/jam Hold
Pukul 13.00 = 111 mg/dL dengan RI 0.5 unit/jam Hold

Analisis: masalah ketikstabilan gula daraah belum teratasi

Planing: lanjutkan intervensi
- Monitor kadar glukosa darah
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis: polyuria, polidipsi, polifagia, kelemahan, malaise,
pandangan kabur, sakit kepala)
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor keton urin, kadar analisa gas darah, elektrolit, tekanan darah ortostatik, dan frekuensi
nadi
- Berikan asupan cairan oral (via NGT dan nutrisi parentalan)
- Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada atau memburuk
- Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
- Kolaborasi pemberian insulin
- Rujuk ke ahli gizi dan sertakan keluarga
Resiko perfusi Subjektif: tidak dapat dikaji, pasien terpasang TT
renal tidak Objektif:
efektif. D0016 - NIBP terakhir 144/78 (106) mmHg, HR terakhir 107 x/menit, frekuensi nadi teraba kuat dan teratur.
-- Intake/06 jam = 405.4 Ml
Output/06 jam = 200 mL (Urine 3 jam terakhir 100 ml. Residu NGT 3 jam terakhir tidak ada, total
residu NGT 470 cc. BAB 1x tanggal 25/10/22 pukul 16.00 WIB konsistensi kental, warna kecoklatan,
 sedikit).
Balance/06 jam = +205.4 mL
Diuresis/06 jam = 0.44 mL/KgBB/jam, CRT < 2 detik, Turgor kulit kembali lambat
- Kesadaran samnolen, GCS E2M3Vtt, Pupil isokor +2/+2
- SBT 8 L/menit dan saturasi konstan 100%
- Kolabosari pemberian transfusi (oleh petugas HD) – Kolaborasi hemodialisa (pada jam 08.00-13.00)
Analisis: masalah ketikstabilan gula daraah belum teratasi
Planing: lanjutkan intervensi
- Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP)
- Monitor status oksigen (oksimetri nadi, AGD)
- Monitor status cairan (masukkan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
- Monitor tingkat kesadaran respon pupil
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
- Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
- Kolaborasi pemberian obat anti inflamasi, jika perlu
- Kolaborasi hemodialisa

Resiko infeksi. Subjektif: tidak dapat dikaji, pasien terpasang TT

0142 Objektif:
Suhu terakhir 35.9 derajat celcius. Range suhu 35.8-35.9 derajat celcius, Terdapat luka grade 3 dengan
nekrotik dan keras di sakrum, ditutup dengan kassa madu dan fixomul.
- Membatasi kunjungan keluarga ke pasien sesuai dengan peraturan RS
- Melakukan hand hygiene 6 langkah di setiap 5 moment
- Mempertahankaan tekhnik aseptik selama melakukan tindakan.
- Melakukan mika miki tiap 2 jam pada pasien
Analisis: masalah resiko infeksi belum teratas
planing: lanjutkan intervensi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
 - Batasi jumlah penjung
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
- Pertahaankan tekhnik aseptik pada pasien beresiko tinggi
Resiko jatuh. Subjektif: pasien tidak dapat dikaji, terpasang TT
D.0143 Objektif:
Kesadaran Somnolen, GCS E2M3Vtt, Pupil isokor +2/+2, Kekuatan otot atas 1111/1111, bawah
1111/1111. BPS 3/12.
- Skor MFS 75 (Risiko Tinggi Jatuh).
- Memastikan roda tempat tidur terkunci selama shift pagi.
- Memasang handraill tempat tidur sisi kiri dan kanan pasien setelah melakukan tindakan.
Analisis: masalah resiko jatuh belum teratasi
Planing: lanjutkan intervensi
- Identifikasi faktor resiko jatuh (seperti penurunan tingkat kesadaran, hipotensi ortostatik,
gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan)
- Identifikasi resiko jatuh setidaknya setiap shift atau sesuai kebijakan institusi.
- Pastikan roda tempat tidur dalam kondisi terkunci
- Pasang handrail tempat tidur

NO DIAGNOSA HARI/TGL EVALUASI TTD

Gangguan Kamis/ 27 Subjektif: Tidak dapat di kaji, terpasang TT
penyapihan oktober 2022 Objektif:
ventilator - Sejak pukul 16.00-saat ini: on ventilator mode SPONTAN PEEP 5, PS 6, Trigger -2.0, FiO2 40%.
D.0002 Menghasilkan Minute Volume 4.9-6.7 L/min. Exp Tidal Volume 672-872 mL. Range P-peak 10-11
cmH2O, EtCO2 Tidak Terbaca.
- Pengembangan dada simetris, WOB : tidak ada pengunaan otot bantu napas, RR terakhir 8x/menit
- Urine 3 jam terakhir 25 mL
 - Posisi pasien dengan semi fowler
- Melakukan suctioning kurang dari 15 detik di trakeostomi dan oral.
- Melakukan fisioterapi dada pasien setelah di mandikan
Analisa: Masalah penyapihan ventiliator belum teratasi
Planing: lanjutkan intervensi
- Monitor prediktor kemampuan untuk mentolerir penyapihan (mis. Tingkat kemampuan
bernapas, kapasitas vital, vd/vt, MVV,kekuatan inspirasi, FEV1,tekanan inspirasi negatif)
- Monitor tanda-tanda kelelahan otot mendadak napas cepat dan dangka, hipoksia jaringan saat
penyapihan
- Monitor status cairan dan elektrolit saat penyapihan
- Posisikan pasien semi fowler (30-45 derajat)
- Lakukan pengisapan jalan napas, bila perlu
- Berikan fisioterapi dada, bila perlu
- Lakukan uji coba penyapihan (30-120 menit) dengan napas spontan yang dibantu ventilator
Bersihan jalan Subjektif: Tidak dapat di kaji, terpasang TT
napas tidak Objektif:
efektif. D.0001 - Pengembangan dada simetris, WOB : tidak ada pengunaan otot bantu napas, RR terakhir 8x/menit
- Suction TT: Saat di saction warnanya putih, konsentrasi kental, produksi sedang. Oral: Saat di saction
terdapat saliva, konsentrasi kental, produksi banyak.
- Pososi pasien semi fowler
- Melakukan fisioterapi dada saat setelah pasien di mandikan
- Melakukan suctioning kurang dari 15 detik
- Melakukan hiperoksigenasi sebelum melakukan suction ke pasien
Analisa: Masalah bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi
Planing: lanjutkan intervensi
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis: gurgling, mengi, wheezing, ronchi kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 - Posisikan semi-fowler atau fowler
- Lakukan fisioterapi dada
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 dertik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal.
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik
Ketidakstabilan Subjektif: Tidak dapat di kaji, terpasang TT
Kadar Glukosa Objektif:
Darah. D0027 - -Didapatkan hasil GDS:
- Pukul 05.00 = 177mg/dL
- Pukul 13.00 = 186 mg/dL
- Intake/12 jam = 817.3 mL
Output/12 jam = 145 mL (Urine 3 jam terakhir 25 ml. Residu NGT 3 jam terakhir 30cc bening. BAB 1x
tanggal 26/10/22 pukul 16.00 WIB warna kecoklatan, konsistensi cair berlendir, banyak).
Balance/12 jam = +672.3 mL
Diuresis/12 jam = 0.16 mL/KgBB/jam
- pemberiaan asupan nutrisi via NGT 30 mL/jam
- pemberian insulin
- Pukul 05.00 = 177mg/dL dengan RI 0,5 unit/Jam
- Pukul 13.00 = 186 mg/dL dengan insulin RI 0,5 unit/jam
Analisis: masalah ketikstabilan gula daraah belum teratasi
Planing: lanjutkan intervensi
- Monitor kadar glukosa darah
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis: polyuria, polidipsi, polifagia, kelemahan, malaise,
pandangan kabur, sakit kepala)
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor keton urin, kadar analisa gas darah, elektrolit, tekanan darah ortostatik, dan frekuensi
nadi
- Berikan asupan cairan oral (via NGT dan nutrisi parentalan)
 - Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada atau memburuk
- Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
- Kolaborasi pemberian insulin
- Rujuk ke ahli gizi dan sertakan keluarga
Resiko perfusi Subjektif: tidak dapat dikaji, pasien terpasang TT
renal tidak Objektif:
efektif. D0016 - NIBP terakhir 119/58 (84) mmHg, HR terakhir 79 x/menit, frekuensi nadi teraba kuat dan teratur.
- Intake/12 jam = 817.3 mL
Output/12 jam = 145 mL (Urine 3 jam terakhir 25 ml. Residu NGT 3 jam terakhir 30cc bening. BAB 1x
tanggal 25/10/22 pukul 16.00 WIB warna kecoklatan, konsistensi cair berlendir, banyak).
Balance/12 jam = +672.3 mL
Diuresis/12 jam = 0.16 mL/KgBB/jam, CRT < 2 detik, Turgor kulit kembali lambat
- Kesadaran samnolen, GCS E2M3Vtt, Pupil isokor +2/+2
- Sejak pukul 16.00-saat ini: on ventilator mode SPONTAN PEEP 5, PS 6, Trigger -2.0, FiO2 40%.
Menghasilkan Minute Volume 4.9-6.7 L/min. Exp Tidal Volume 672-872 mL. Range P-peak 10-11
cmH2O, EtCO2 Tidak Terbaca. Selang seling SBT 8 lpm tiap 6 jam , SPO2 100% Konstan.
Analisis: masalah ketikstabilan gula daraah belum teratasi
Planing: lanjutkan intervensi
- Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP)
- Monitor status oksigen (oksimetri nadi, AGD)
- Monitor status cairan (masukkan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
- Monitor tingkat kesadaran respon pupil
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
- Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
- Kolaborasi pemberian obat anti inflamasi, jika perlu
- Kolaborasi hemodialisa

Resiko infeksi. Subjektif: tidak dapat dikaji, pasien terpasang TT

0142 Objektif:
- Suhu terakhir 36.3 derajat celcius. Suhu konstan 36.3 derajat celcius, Terdapat luka grade 3 dengan
nekrotik dan keras di sakrum, ditutup dengan kassa madu dan fixomul.
- Membatasi kunjungan keluarga ke pasien sesuai dengan peraturan RS
- Melakukan hand hygiene 6 langkah di setiap 5 moment
- Mempertahankaan tekhnik aseptik selama melakukan tindakan.
- Melakukan mika miki tiap 2 jam pada pasien
Analisis: masalah resiko infeksi belum teratas
planing: lanjutkan intervensi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
- Batasi jumlah penjung
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
- Pertahaankan tekhnik aseptik pada pasien beresiko tinggi
Resiko jatuh. Subjektif: pasien tidak dapat dikaji, terpasang TT
D.0143 Objektif:
- Kesadaran Somnolen, GCS E2M3Vtt, Pupil isokor +2/+2, Kekuatan otot atas 1111/1111, bawah
1111/1111. BPS 3/12.
- Skor MFS 75 (Risiko Tinggi Jatuh).
- Memastikan roda tempat tidur terkunci selama shift pagi.
- Memasang handraill tempat tidur sisi kiri dan kanan pasien setelah melakukan tindakan.
Analisis: masalah resiko jatuh belum teratasi
Planing: lanjutkan intervensi
- Identifikasi faktor resiko jatuh (seperti penurunan tingkat kesadaran, hipotensi ortostatik,
gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan)
- Identifikasi resiko jatuh setidaknya setiap shift atau sesuai kebijakan institusi.
- Pastikan roda tempat tidur dalam kondisi terkunci
- Pasang handrail tempat tidur
NO DIAGNOSA HARI/TGL EVALUASI TTD
Gangguan Jumat / 28 Subjektif: Tidak dapat di kaji, terpasang TT
penyapihan oktober 2022 Objektif:
ventilator - NIBP terakhir 170/82 (118) mmHg. Range sistolik 151-170 mmHg, range diastolik 72-83 mmHg.
D.0002 Range MAP 104-118 mmHg. HR 86x/menit, range HR 81-87x/menit. Nadi periferr teraba kuat dan
teratur. CRT>2 dtk
- pasien on SBT 8 Lpm selama 10-12 jam selang seling dengan PS 6.
- Pengembangan dada simetris, WOB : tidak ada pengunaan otot bantu napas, RR terakhir 13x/menit
- Urine 3 jam terakhir 100 mL
- Posisi pasien dengan semi fowler
- Melakukan suctioning kurang dari 15 detik di trakeostomi dan oral.
- Melakukan fisioterapi dada pasien setelah di mandikan
Analisa: Masalah penyapihan ventiliator belum teratasi
Planing: lanjutkan intervensi
- Monitor prediktor kemampuan untuk mentolerir penyapihan (mis. Tingkat kemampuan
bernapas, kapasitas vital, vd/vt, MVV,kekuatan inspirasi, FEV1,tekanan inspirasi negatif)
- Monitor tanda-tanda kelelahan otot mendadak napas cepat dan dangka, hipoksia jaringan saat
penyapihan
- Monitor status cairan dan elektrolit saat penyapihan
- Posisikan pasien semi fowler (30-45 derajat)
- Lakukan pengisapan jalan napas, bila perlu
- Berikan fisioterapi dada, bila perlu
- Lakukan uji coba penyapihan (30-120 menit) dengan napas spontan yang dibantu ventilator
Bersihan jalan Subjektif: Tidak dapat di kaji, terpasang TT
napas tidak Objektif:
efektif. D.0001 - Pengembangan dada simetris, WOB : tidak ada pengunaan otot bantu napas, RR terakhir 13x/menit
- Suction TT: Saat di saction kuning, konsentrasi kental, produksi sedang. Oral: Saat di saction terdapat
saliva, konsentrasi kental, produksi banyak.
 - Pososi pasien semi fowler
- Melakukan fisioterapi dada saat setelah pasien di mandikan
- Melakukan suctioning kurang dari 15 detik
- Melakukan hiperoksigenasi sebelum melakukan suction ke pasien
Analisa: Masalah bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi
Planing: lanjutkan intervensi
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis: gurgling, mengi, wheezing, ronchi kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
- Posisikan semi-fowler atau fowler
- Lakukan fisioterapi dada
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 dertik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal.
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik
Ketidakstabilan Subjektif: Tidak dapat di kaji, terpasang TT
Kadar Glukosa Objektif:
Darah. D0027 - Didapatkan hasil GDS:
- Pukul 05.00 = 155mg/dL
- Pukul 13.00 = 150mg/dL
- Intake/12 jam = 476.1 mL
Output/12 jam = 210 mL (Urine 3 jam terakhir 100 ml. Residu NGT 3 jam terakhir tidak ada. BAB 1x
tanggal 26/10/22 pukul 16.00 WIB warna kecoklatan, konsistensi cair berlendir, banyak).
Balance/12 jam = +138.4 mL
Diuresis/12 jam = 0.13 mL/KgBB/jam
- pemberiaan asupan nutrisi via NGT 30 mL/jam
- pemberian insulin
- Pukul 05.00 = 155mg/dL dengan insulin R1 0,5 uniit/jam
- Pukul 13.00 = 150mg/dL dengan insulin RI 0,5 unit/jam
 Analisis: masalah ketikstabilan gula daraah belum teratasi
Planing: lanjutkan intervensi
- Monitor kadar glukosa darah
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis: polyuria, polidipsi, polifagia, kelemahan, malaise,
pandangan kabur, sakit kepala)
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor keton urin, kadar analisa gas darah, elektrolit, tekanan darah ortostatik, dan frekuensi
nadi
- Berikan asupan cairan oral (via NGT dan nutrisi parentalan)
- Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada atau memburuk
- Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
- Kolaborasi pemberian insulin
- Rujuk ke ahli gizi dan sertakan keluarga
Resiko perfusi Subjektif: tidak dapat dikaji, pasien terpasang TT
renal tidak Objektif:
efektif. D0016 - NIBP terakhir 170/82 (118) mmHg. Range sistolik 151-170 mmHg, range diastolik 72-83 mmHg.
Range MAP 104-118 mmHg. HR 86x/menit, range HR 81-87x/menit. Nadi periferr teraba kuat dan
teratur. Turgor kulit kembali lambat
- Kesadaran samnolen, GCS E2M3Vtt, Pupil isokor +2/+2
- Pasien on SBT 8 Lpm selama 10-12 jam selang seling dengan PS 6.
Analisis: masalah ketikstabilan gula daraah belum teratasi
Planing: lanjutkan intervensi
- Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP)
- Monitor status oksigen (oksimetri nadi, AGD)
- Monitor status cairan (masukkan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
- Monitor tingkat kesadaran respon pupil
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
- Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
 - Kolaborasi pemberian obat anti inflamasi, jika perlu
- Kolaborasi hemodialisa

Resiko infeksi. Subjektif: tidak dapat dikaji, pasien terpasang TT

0142 Objektif:
- Suhu terakhir 36.3 derajat celcius. Suhu konstan 36.3 derajat celcius, Terdapat luka grade 3 dengan
nekrotik dan keras di sakrum, ditutup dengan kassa madu dan fixomul.
- Membatasi kunjungan keluarga ke pasien sesuai dengan peraturan RS
- Melakukan hand hygiene 6 langkah di setiap 5 moment
- Mempertahankaan tekhnik aseptik selama melakukan tindakan.
- Melakukan mika miki tiap 2 jam pada pasien Analisis: masalah resiko infeksi belum teratas
planing: lanjutkan intervensi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
- Batasi jumlah penjung
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
- Pertahaankan tekhnik aseptik pada pasien beresiko tinggi
Resiko jatuh. Subjektif: pasien tidak dapat dikaji, terpasang TT
D.0143 Objektif:
- Kesadaran Somnolen, GCS E2M3Vtt, Pupil isokor +2/+2, Kekuatan otot atas 1111/1111, bawah
1111/1111. BPS 3/12.
- Skor MFS 75 (Risiko Tinggi Jatuh).
- Memastikan roda tempat tidur terkunci selama shift pagi.
- Memasang handraill tempat tidur sisi kiri dan kanan pasien setelah melakukan tindakan.
Analisis: masalah resiko jatuh belum teratasi
Planing: lanjutkan intervensi
- Identifikasi faktor resiko jatuh (seperti penurunan tingkat kesadaran, hipotensi ortostatik,
gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan)
- Identifikasi resiko jatuh setidaknya setiap shift atau sesuai kebijakan institusi.
 - Pastikan roda tempat tidur dalam kondisi terkunci
- Pasang handrail tempat tidur

F. CLINICAL QUESTION

- Efektifitas Heat Moisture Exchaange (HME)/ humidifikasi pasif dan Heated Humidifier/humidifikasi aktif ?

Suyanto, Edy  (2018)

Pengunaan metode heat moisture exchange (HME) pada pasien yang terpasang ventilasi mekanis di ruang ICU RSD dr. Soebandi Jember,
merupakan metode humifier pasif dimana proses penghangatan dan pelembaban ventilasi dengan memakai proses inspirasi dan ekspirasi
pasien, dan ditempatkan antara potongan Y dan endotrakheal tube atau trachea tube. Heat moisture exchange (HME) beroperasi pasif dengan
menyimpan panas dan kelembaban dalam elemen higroskopis dan dihembuskan kembali bersama dorongan udara dari ventilator ke paru-paru
pasien. Heat Moisture Exchange disebut juga dengan kondensor higroskopis (Kacmarek R, dkk: 2012). Berdasarkan hasil penelitian yang
dilakukan pada 15 responden dengan menggunakan heat and moisture humidifier menunjukkan hasil bahwa 14 responden 93,3 % mempunyai
nilai frekuensi pernafasan 5 (11-24 x/mnt) dengan kriteria efektif, sedangkan 1 responden 33,7 % mempunyai nilai frekuensi pernafasan 4
( 25-30 x/mnt) dengan kriteria kurang efektif.
Suara pernafasan 10 responden 66,7 % dengan nilai 4 (ronkhi tidak ada) dan 5 responden 33,3 % dengan nilai 3 (ronkhi pada salah satu
lapang paru) dengan kriteria efektif. Untuk viskositas sekret 9 responden 60 % mempunyai nilai 3 (bersih) dan 6 responden 40 % mempunyai
nilai 2 (encer) dengan kreteria masih efektif. Sedangkan untuk exchange (HME) pola nafas dan saturasi oksigen tidak gangguan, yaitu 100 %
efektif. Dari hasil penelitian ini pengunaan metode heat moisture diketahui sebanyak 15 responden (100 %) efektif terhadap bersihan jalan
nafas. Pengunaan metode heated humidifier (HH) pada pasien yang terpasang ventilasi mekanis di ruang ICU RSD dr. Soebandi Jember,
Pelembab Aktif merupakan alat untuk menampung dan menghangatkan udara dari ventilator di dalam reservoir air panas. Perangkat ini
ditempatkan pada inspirasi sirkuit ventilator, udara masuk dari ventilator kedalam tabung (chamber) humidifier , bercampur dengan uap air
yang sudah dipanaskan oleh elemen pemanas yang bisa mencapai suhu 25 – 45 derajat Celcius, kemudian mengalir ke pasien melalui tubing
inspirasi yang dilengkapi dengan sensor suhu. Temperatur suhu akan secara otomatis menjadi stabil bila tercapai udara yang masuk ke dalam
trachea sesuai dengan suhu tubuh pasien (Fisher & Paykel Healthcare, 2013). Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan pada 15 responden
dengan menggunakan heated humidifier didapatkan bahwa untuk frekuensi pernafasan 15 responden 100 % dengan nilai 5 (11-14 x/mnt),
juga dengan pola nafas nilai 4 (eapnea) dan saturasi oksigen niali 4 (96-100 %) menunjukkan ketiga parameter ini hasil yang efektif. Adapun
parameter yang mengalami perubahan yaitu suara pernafasan dari 15 responden 8 responden 53,3 % mempunyai nilai 4 (tidak ada ronkhi) dan
7 responden 46,7 % mempunyai nilai 3 (ronkhi pada sisi paru) dengan kriteria kedua parameter ini masih efektif. Sedangkan untuk viskositas
secret dari 15 responden 7 responden 46,7 % dengan nilai 3 (bersih) dan 8 responden 53,3 % mempunyai nilai 2 (encer) dengan kriteria masih
efektif. Berdasarkan hasil uji statistik metode mann witney didapatkan pengunaan heat moisture humidifier (HME) dengan heated humidifier
(HH) p value 0,391 dari nilai α > 0,05 artinya tidak ada pengaruh pengunaan heat moisture humidifier exchange (HME) dan heated humidifier
(HH) pada pasien yang terpasang ventilasi mekanis terhadap bersihan jalan nafas di ruang Intensife Care Unit RSD dr. Soebandi Jember.
Tetapi mengacu pada rangking uji Mann Witney didapatkan untuk HME mempunyai nilai 16,93 % dari total nilai 254 sedangkan heated
humidifier 14,07 % dari total nilai 211. Merujuk hasil diatas peneliti berasumsi bahwa kedua metode humidifikasi ini dalam pemakaian 3 jam
pertama efektif digunakan, tetapi HME menunjukkan hasil yang lebih efektif dari heated humidifier dengan selisih 1,68 %. Pengunaan
metode heat moisture humidifier (HME) memang bisa menjadi alternatif atau pengganti heated humidifier, dengan kriteria bukan pasien
dengan gangguan pernafasan kronis dan oedema paru akut (ALO).
Kesimpulan Berdasarkan hasil penelitian tentang efektifitas heat moisture exchange (HME) dan heated humidifier (HH) pada pasien ventilasi
mekanis di ruang Intensive Care Unit RSD dr. soebandi Jember dapat disimpulkan sebagai berikut: 1) Pengunaan heat moisture exchange
(HME) di ruang Intensive Care Unit selama 3 jam pemasangan ventilasi mekanis efektif. 2) Pengunaan heated humidifier (HH) di ruang
Intensive Care Unit selama 3 jam pemasangan ventilasi mekanis efektif. 3) Penggunaan heat moisture exchange (HME) dan heated humidifier
(HH) pada pasien terpasang ventilasi mekanis selama 3 jam di ruang Intensive Care Unit RSD dr. Soebandi efektif.