MINI CASE ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.R.

G DENGAN
DIAGNOSA MEDIS SUSPEK TB PARU+ EL. IMBALANCE +AKI + GIZI
KURANG + DYSPEPSIA + SUSPEK PNUEMONIA DIRUANGAN TROPIK
RSUD.PROF.DR.ALOEI SABOE

DISUSUNOLEH
NAMA: SATRIO KAMASI,.S.Kep

NIM: C03122096

PRESEPTOR
Ns.Sakina Mootalu,.S.Kep TTD
KLINIK

PRESEPTOR
Ns.Fadly Syamsuddin.M.Kep.Sp.Kep.MB TTD
AKADEMIK

TANGGALPEN 1. TGL:
2. TEPATWAKTU:
GUMPULAN 3. TERLAMBAT:

SARANPRESEPTO
RKLNIK/AKADEMI
K

PRODI STUDI PROFESI NERS JURUSAN

KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2023
 CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN
KELOLAANSTASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
INTERNA 1PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No. RM : 24-42-62
Nama Lengkap Jenis : Tn. Emil
Kelamin Tanggal Lahir : Laki – laki
Tanggal Masuk RS : 05-03-1999
:

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RUJUKAN/DATANG SENDIRI : Pasien dibawah ke RSAS oleh keluarga
KELUHAN : Pasien Laki – Laki umur 24th dengan keluhan panas, batuk
sesak nafas sejak 2 minggu, riwayat batuk berkeringat, berat badan menurun, napsu makan
menurun.

ASSESMEMT AWAL IGD

- Anamnesis : Masuk Rumah sakit panas, batuk sesak nafas sejak 2 minggu,
riwayat batuk berkeringat, berat badan menurun, napsu makan menurun, Riwayat nyeri
tulang sejak 2 minggu yang lalu, riwayat paru semenjak 1 bulan yang lalu tidak tuntas.
- Kriteria Triase : Gawat tidak darurat
- Pemeriksaan Fisik : KU : Sedang, Kesadaran : Composmentis
Kepala : CA (-), SI (-)
Thorax: Ronkhi (+), Wheezing (-),Bj I/II N, m (+), g
(-) Abdomen : lemas, bising usus Hiperaktif
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2detik
Tekanan darah 90/50 mmHg, nadi 86 x/m, Respirasi
32x/m, suhu badan 38,8ºc, SPO2 97%
- Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan Laboratorium tanggal 14-08-2023
Hematologi : Hemoglobin 13,7 g/dl, Leukosit 13.2 ribu/uL,
Eritrosit :5,54 juta/uL, Hematokrit : 41,0 %, Trombosit 339
ribu/uL. MCH 24,4 pg.
Kimia Darah :
Fungsi Ginjal : Ureum 59 mg/dl, Kreatinin 1.4 mg/dl, Gula darah
sewaktu : 120 mg/dl. Elektrolit : N: 119 mmol/l, K : 3.8 mmol/l,
Cl 84 mmol/l
- Diagnosa Kerja : Suspek Pneumonia ec TB Paru + KEP
- Diagnosa Banding :-
- Diagnosa Keperawatan : - Hipertemia
- Treatmen : - Cairan Ringer Laktat 20tpm
- 02 nassal canul 3 l/p
- Ranitidin 3x1 g /iv
- Paracetamol 3x1/po
- Ambroxol 3x 1 g/po
 ASSESMEMT AWAL RUANGAN

- Observasi Pasien Keluhan Utama : Sesak nyeri di bagian dada dan abdomen
disertai batuk, lemas, mual muntah, dan sulit menelan
- Tingkat kesadaran : Composmentis, GCS 15 : E 4 M 6 V 5.
Tanda-tanda vital : TD 90/60 mmhg, Nadi 100x/m, RR 30x/m, SB 37,8 ºc, Spo2
96%
- Treatmen :
- Cairan Ringer Laktat 20tpm
- 02 nassal canul 3 l/p
- Ranitidin 3x1 g / iv
- Ondansetron 3x1 g / iv
- Ceftriaxone 2x1 r / iv
- Paracetamol 500 3x1/po
- Ambroxol 3x 1 g/po
- Diagnosa Medis : Suspek Pneumonia + KEP
- Diagnosa Keperawatan: -Bersihan jalan nafas tidak efektif
 ASSESMEMT SAAT PENGELOLAAN PASIEN
Treatmen : Cairan Ringer Laktat 20tpm
- 02 nassal canul 3 l/p
- Ranitidin 3x1 g / iv
- Ondansetron 3x1 g / iv
- Ceftriaxone 2x1 r / iv
- Paracetamol 500 3x1/po
- Ambroxol 3x 1 g/po
- Diagnosa Medis : Suspek TB Paru + Gizi Kurang + El. Imbalance + AKI + Dypsiea +
Suspek Pneumonia
- Diagnosa Keperawatan : - Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
- Defisit Nutrisi
- Hipovelemia
- Nyeri Akut
- Hipertemia
- Neusea
- Resiko Infeksi
- Intoleransi Aktivitas

1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b.d sekresi yang tertahan

d.d DS: -Pasien mengatakan sesak

DO: - pasien tampak Batuk

- Terdapat bunyi ronkhi
- Frekuensi napas pasien berubah
- Pola nafas Berubah

2. Defisit Nutrisi b.d Kurangnya Asupan Makanan

d.d DS: - Pasien mengatakan kram/nyeri perut
- Nafsu makan menurun
DO: - Berat badan pasien menurun BB sebelum 53 sekarang 38
- Bising usus hiperaktif
- Otot pengunyah pasien melemah
- Otot menelan pasien melemah
- Membran mukosa pasien pucat
- MCH 24,4 pg

3. Hipovolemia b.d kekurangan intake cairan

d.d DS : - Pasien mengeluh lemah
- Pasien sesak nafas
DO : - Tekanan darah 90/60 mmH
- Frekuensi nadi 110 x/menit
- Tugor kulit menurun
- Membran mukosa kering
- Hematokrit 41 ,0 %
- Natrium 119 mmol/l
- Suhu tubuh 37,8 c̊
- Kosentrasi urine meningkat
- Berat badan pasien menurun
4. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisiologis
b.d DS : Pasien mengeluh nyeri pada
dada
P: Nyeri pada saat batuk
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: Nyeri pada Dada dan perut
S : Skala nyeri 3
T : Hilang Timbul
DO : Pasien tampak meringis
- Pasien bersikap protektif menghindari nyeri
- Frekuensi nadi meningkat
- Tekanan darah meningkat
- Nafsu makan berubah

5. Hipertermia b.d proses penyakit

b.d DS: - Pasien mengeluh
demam DO: - Suhu Tubuh
37,8 c̊
- Akral Hangat
- RR 30x/m

6. Neusea b.d iritasi lambung d.d

DS: - Pasien mengeluh
mual
- pasien merasa ingin muntah
- pasien tidak napsu
makan DO: - pasien pucat
- saliva / air liur meningkat
- keringat dingin

7. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigenb.d DS: - Pasien mengeluh lelah
- pasien merasa lemah
- dispnea
DO: - Frekuensi nadi 110 x/menit
- Tekanan darah 90/60 mmHg

8. Resiko Infeksi b.d proses penyakit

b.d DS: -
DO: - Leukosit 13,2 ribu
 RESUME KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa : Satrio Kamasi Tanggal : 19-08- 2023

Ruangan :Tropik Stase : KMB 1
Informasi Umum : Tn E Jenis kelamin laki-laki, umur 24 tahun, agama islam,alamat
Kel Tenda, pendidikan SMA, NRM 24-42-62, Di rawat di ruangan Tropik. Pasien masuk
rumah sakit pada tanggal 14-08-2023 Pukul : 09:55 wita dengan keluhan Masuk Rumah
sakit panas, batuk sesak nafas sejak 2 minggu, riwayat batuk berkeringat, berat badan
menurun, napsu makan menurun, Riwayat nyeri tulang sejak 2 minggu yang lalu, riwayat
paru semenjak 1 bulan yang lalu tidak tuntas.
Pada Saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh sesak dan batuk selama 2 bulan dan
susah menelan. pasien mengeluh nyeri di area dada dan perut, skala nyeri 3 sedang,
dirasakan hilang timbul seperti di tusuk-tusuk, sebelumya pasien sering mengosumsi rokok .
Tingkat kesadaran composmentis, GCS 15: E:4, V :5, M:6, Tanda-tanda vital:
tekanan darah 90/60 mmhg, frekuensi nadi : 110x/menit, frekuensi nafas 30x/menit,
suhu :37,8 c̊ , SpO2 96%.
Diagnosa Medis : Suspek TB Paru + Gizi Kurang + El. Imbalance + AKI + Dypsiea + Suspek
Pneumonia
Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) :
klien mengeluh sesak terpasang oksigen, bentuk dada seperti dada burung,
retraksi dinding dada, terdapat bunyi napas tambahan ronchi , perkusi bunyi
hipersonor, vocal fremitur teraba, CRT >2 detik, akral hangat, pasien memiliki
riwayat penyakit paru dan riwayat pengobatan. hasil paru-paru pasien tampak
terjadi penumpukan secret dan bakteri mycobacterium Tuberculosis di akibatkan
pasien sering merokok

(anamnesis, TTV, Pemeriksaan fisik paru dan jantung, crt, akral, pemeriksaan laboratorium hematologi rutin,foto
rontgen, echocardiografi, EKG)

2. Nutrisi cairan dan elektrolit:

Pasien mengatakan tidak ada nafsu makan, dan sulit menelan makanan berat badan
sebelum 53 kg sekarang 38kg , tinggi badan 155cm, membran mukosa kering,otot
mengunyah menurun, bising usus hiperaktif, abdomen terdapat nyeri tekan di bagian
perut tepat pada bagian lambung.
 Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi : Hemoglobin 13,7 g/dl, Leukosit 13.2 ribu/uL, Eritrosit : 5.54juta/uL,
Hematokrit : 41.0 %, Trombosit 388 ribu/uL, MCH 24,8 pg.
Kimia Darah :
Fungsi Ginjal : Ureum 59 mg/dl, Kreatinin 01,4 mg/dl, Gula darah sewaktu : 125
mg/dl. Elektrolit : N: 119 mmol/l, K : 3.8 mmol/l, Cl : 84 mmol/l.

(anamnesis pola makan, kebiasaan makan, kebiasaan minum, mual, muntah, riwayat konsumsi obat-obatan,
pemeriksaan antropometrik BB,TB,IMT.BB ideal, pemeriksaan fisik mulut dan abdomen, pemeriksaan lab GDS,
GDP, HbA1c, albumin, protein total, kolesterol, ureum, kreatinin, foto abdomen, USG, CT scan abdomen)

3. Eliminasi :
BAB : Pasien mengatakan BAB hanya 2 x 3 sehari
BAK : Pasien mengatakan buang air kecilnya lancer pasien menggunakan popok
(anamnesis BAB, BAK, terpasang kateter/tidak, nyeri saat BAK/tidak, analisis feses dan analisis urine jika ada)

4. Aktifitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan:

Pasien masih di bantu oleh keluarganya, pasien buang air kecil dan besar masih di
tempat tidur, dikarnakan kodisi pasien msih tampak lemas, tampak sesak saat
beraktivitas, Serta kaki pasien terasa sakit saat berjalan. Tidur dan istirahat tampak
terganggu di karnakan pasien masih merasakan batuk. Kekuatan otot 4444

(anamnesis, aktivitas sehari-hari, aktivitas di bantu/tidak, perlu bantuan untuk toileting/tidak, tidur dan istirahat, penilaian
skala jatuh morse, kekuatan otot, foto rontgen, MRI)

5. Neuro sensori dan kognitif

GCS Pasien 15 : E 4, V 5, M 6, Kesadaran composmentis, penciuman normal,
penglihatan pasien normal, Pupil mengecil saat terkena cahaya, konjungtiva anemis,
sclera an ikhterik, Refleks kornea Dan reflex kedip normal, Ekspresi wajah
tampak lemas, Pendengaran pasien normal, dan tidak dapat menjaga
keseimbangan, Indra perasa pasien normal, Pasiendapat membedakan rasa manis
dan rasa asam, Pasien mengatakan sulit menelan, pasien tidak ada nafsu makan,
Pasien dapat menggerakkan lidah dengan normal dari satu sisi kesisis lain, refleks
bisep trisepnormal, refleks Patela dan Babinski normal.
(GCS, Tingkat kesadaran, nervus cranialis 1-12, pemeriksaan refleks fisiologis bisep, trisep, patela, pemeriksaan refleks
patologis babinski, pemeriksaan CT scan, MRI)

6. Keamanan Atau Proteksi

Brangkar pasien terkunci dengan baik tidak memiliki resiko untuk jatuh, terpasang infus
Ringer laktat + Santagesik /8 jam, tidak terpasang kateter, leokosit pasien 13.5 ribu/uL

(Tingkat resiko jatuh, terpasanag infus dan kateter/ tidak, pemeriksaan leukosit)
7. Endokrin
Pasien mengatakan merasakan nyeri pada dada, pinggul ( riwayat sakit pinggul )
Pemeriksaan Laboratorium GDS: Glukosa Darah Sewaktu 125 mg/dL.

(anamnesis adanya keluhan nyeri/ tidak, pasien dengan DM, Pemeriksaan GDS, GDP, HbA1c,
pemeriksaan Tiroid)

8. Pola Nilai Kepercayaan & Spritual

Pasien tidak dapat melakukan ibadah sholat di tempat tidur di karnakan kondisinya,
pasien hanya selalu berdoa akan pasien bisa segera sehat seperti biasanya
(melakukan ibadah selama di rawat/tidak)

9. Interaksi Sosial
Orang terdekat yang berpengaruh adalah keluarga, pasien sering meminta bantuan
kepada keluarga jika terdapat masalah, pasien mengerti dengan apa yang
disampaikan oleh perawat. Pasien dapat berbicara dengan jelas.

(Orang terdekat, meminta bantuan kepada siapa saat ada masalah)

 PENYIMPANGAN KDM

Bakteri mycrobakterium tuberkolosi

Faktor dari luar Terinfeksi oleh orang sehat faktor dari dalam
Faktor tosik
Sosial experimen Gizi buruk
Masuk ke alveoli dan berkembang biak
Terpapar penderita TBC serta membentuk fokus ikal/ fokus
ghon

anoreksia memicu penimpukan merusak jaringan paru

peningkatan asupan nutrisi kurang inflamasi produksi mediator nyeri

meningkat asam lambung
berat badan menurun tumbuh dan berkembang di sitoplasma macrofac nosiseptor terengsang
mual / muntah
bertempat di hilus atau tibi paru nyeri dada
Defisit nutrisi
Neuse menyebar ke organ lain (bagian paru lain,
Nyeri akut
nutrisi untuk metabolisme reaksi sitemik pencernaan dan
tulang) tubuh tidak mencukupi
lemah peningkatan produksi skutum pada saluran proses peradangan
cadangan protein di pernafasan
gunakan menurun dispnea peningkatan bakteri
peningkatan suhu tubuh batuk
tubuh kehilangan
Intoleran Resiko infeksi hipotermia
cairan dan nutrisi
si Bersihan jalan
nafas tidak
hipovolemia
 Diagnosa Keperawatan
Bersihan Jalan Nafas Tidak Defisit Nutrisi b.d Kurangnya
Efektif b.d sekresi yang Asupan Makanan
tertahan d.d d.d DS:
DS: - Pasien mengatakan
-Pasien mengatakan sesak kram/nyeri perut
DO:
DO: - Berat badan pasien menurun
- pasien tampak Batuk BB sebelum 53 sekarang 38
- Bising usus hiperaktif
- Terdapat bunyi ronkhi
- Otot pengunyah pasien melemah
- Frekuensi napas
pasien berubah - Otot menelan pasien melemah
- Membran mukosa pasien pucat
- Pola nafas Berubah
- MCH 24,4 pg
Hipertermia b.d proses Neusea b.d iritasi lambung d.d
penyakit b.d DS:
DS: - Pasien mengeluh mual
- Pasien mengeluh - pasien merasa ingin muntah
demam DO: - pasien tidak napsu
- Suhu Tubuh 37,8 c̊ makan DO:
- Akral Hangat - pasien pucat
- RR 30x/m - saliva / air liur meningkat
- keringat dingin
Hipovolemia b.d kekurangan
intake cairan d.d
DS :
- Pasien
mengeluh lemah
Pasien sesak
DO :
- Tekanan darah 90/60 mmH
- Frekuensi nadi 110 x/menit
- Tugor kulit menurun
- Membran mukosa kering
- Hematokrit 41 ,0 %
- Natrium 119 mmol/l
- Suhu tubuh 37,8 c̊
- Kosentrasi urine meningkat
- Berat badan pasien menurun
Intoleransi aktivitas b.d
ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
b.d
DS:
- Pasien mengeluh lelah
- pasien merasa lemah
- dispnea
DO:
- Frekuensi nadi 110 x/menit
- Tekanan darah 90/60 mmHg
Nyeri Akut b.d Agen Pencedera
Fisiologis b.d
DS :
Pasien mengeluh nyeri pada
dada
P: Nyeri pada saat batuk
Q : nyeri dirasakan seperti di
tusuk-tusuk
R : nyeri pada dada dan
perut S : Skala nyeri 3
T : Hilang
Timbul DO :
- Pasien tampak meringis
- Pasien bersikap
protektif menghindari
nyeri
- Frekuensi nadi meningkat
- Tekanan darah meningkat
- Napsu makan berubah
Resiko Infeksi b.d proses penyakit
b.d
DS: -
DO: - Leukosit 13,2 ribu
Treatment
- Cairan Ringer Laktat 20tpm
- 02 nassal canul 3 l/p
- Ranitidin 3x1 g / iv
- Ondansetron 3x1 g / iv
- Ceftriaxone 2x1 r / iv
- Paracetamol 500 3x1/po
- Ambroxol 3x 1 g/po
 Rencana Keperawatan
Manajemen Jalan Nafas Manajemen Nutrisi Manajemen Hipovolemia Manajemen Nyeri
Observasi : Observasi Observasi Observasi :

- Identifikasi kemampuan
batuk
- Monitor adanyaretensi sputum
- Memonitor tanda dan
gejala infeksi saluran napas
- Monitor inputdan output
cairan
Terapeutik :
- Atur posisi semi-
fowler/fowler
- Pasang parlak atau bengkok di
pangkuan pasien
- Buang secretpada tempat
sputum
- perubahan posisi
Edukasi :
- Jelaskan tujuandan prosedur
batuk efektif
- Anjurkan tariknapas dalam
melalui hidungselama 4 detik
ditahan selama2 detik
kemudian keluarkan dari
mulut
- Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelahtarik napas
dalam
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
- Identifikasi makanan yang
disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori Terapeutik
dan jenis nutrien
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
- Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
Edukasi
- Ajarkan posisi duduk,
jika mampu
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu
- Periksa tanda dan
gejala hipovolemia
- Monitor intake dan output
cairan
- Hitung kebutuhan cairan
- Berikan posisi
modified
Trendelenburg
- Berikan asupan cairan oral
Edukasi
- Anjurkan menghindari
mendadak
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
cairan IV isotonis (mis:
NaCL, RL)
- Identifikasi lokasi
karakteristik,durasi
frekuensi,kualitas,intensitas
nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi faktor
yang memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik :
- Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
kengurangi rasa nyeri
- kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
Edukasi :
- Jelaskan penyebab,periode
danpemicu nyeri
- jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan
menggunakan analgetik
secara tepat
Manajemen Hipertermia
Observasi
- Identifikasi penyebab
hipertermia
- Monitor suhu tubuh
- Monitor kadar elektrolit
- Monitor haluaran
urin Terapeutik
- Longgarkan atau lepaskan
pakaian
- Basahi dan kipasi
permukaan tubuh
- Ganti linen setiap hari atau
lebih sering jika
mengalami hyperhidrosis
(keringat berlebih)
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Manajemen Mual Manajemen Energi Pencegahan Infeksi
Observasi Observasi : Observasi
- Identifikasi faktor penyebab - identifikasi gangguan fungsi - Monitor tanda dan gejala infeksi
mual (mis: pengobatan dan tubuh yang mengakibatkan lokal dan sistemik
prosedur) kelelahan
- Identifikasi antiemetik untuk - monitorpola dan jamtidur Terapeutik
mencegah mual
Terapeutik :
- Monitor mual - Berikan perawatan kulit pada
- sediakan lingkungan yang area edema
Terapeutik nyaman dan - Pertahankan teknik aseptic pada
rendahstimulus pasien berisiko tinggi
- Kurangi atau hilangkan
keadaan penyebab Edukasi: Edukasi
mual
- Berikan makanan dalam - ajurkan aktifitas - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
jumlah kecil dan menarik - Anjurkan meningkatkan asupan
secarabertahap Kolaborasi : nutrisi
Edukasi
Kolaborasi dengan ahligizi Anjurkan meningkatkan asupan
- Anjurkan istirahat dan cairan
tidur yang cukup
- Anjurkan makanan tinggi
karbohidrat, dan rendah
lemak
- Ajarkan penggunaan
teknik non farmakologis
untuk mengatasi mual
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
obat antiemetik, jika perlu
Dokuemtasi Tindakan