LAPORAN KASUS

TB PARU DENGAN
HIV STAGE III

Disusun Oleh :
Nama : dr. Abdul Qadri Apit
Wahana : RSUD Luwuk Banggai
Periode : November 2018 – November 2019

Pembimbing :
dr. Andi Yanti, Sp.P. M. Kes

Pendamping :
dr. Nurhayati Kasim
dr. Emanuel

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUWUK

KABUPATEN BANGGAI
TAHUN
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus dengan judul

TB PARU DENGAN HIV STAGE III

Oleh
dr. Abdul Qadri Apit

Disusun sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Program Dokter Internship di
Rumah Sakit Umum Daerah Luwuk Banggai.

Mengetahui

Dokter Pembimbing

dr. Andi Yanti, Sp. P. M. Kes

Dokter Internship Dokter Pendamping Dokter pendamping

dr. Abdul Qadri Apit dr. Nurhayati Kasim dr. Emanuel

1
 BAB I
LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

 Nama Pasien : Tn. M
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Tempat Tanggal Lahir : Luwuk, 03 Maret 2001
 Umur : 18 tahun
 No. Rekam Medik : 141261
 Tanggal Masuk : 28 Januari 2019
 Tanggal Pulang : 30 Januari 2019
 Status Perkawinan : Belum menikah
 Alamat : Kel. Mangkio Baru
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Pekerjaan : Siswa

2.2 Anamnesis
Keluhan Utama : Batuk

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien masuk dengan keluhan batuk sejak ± 3 minggu yang lalu
memberat sejak kemarin, batuk juga disertai bercak darah ± 10 cc. Pasien
juga mengeluh merasa kadang-kadang sesak dan nyeri dada, namun sejak
kemarin semakin memberat dan mengganggu aktivitas, pasien masih bisa
tidur dengan menggunakan satu bantal. Pasien juga mengeluh demam sejak ±
3 minggu terus menerus dan berkurang bila minum obat penurun demam
yang di beli di apotik, pasien juga menggigil dan berkeringat banyak terutama
pada malam hari. Selera makan mulai menurun sejak ± 3 minggu, pasien
mengeluh lemas dan BB menurun sebelumnya 56 kg sekarang 40 kg. Nyeri
kepala tidak ada, pusing tidak ada, nyeri menelan tidak ada, Mual tidak ada,

2
 muntah tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada, nyeri perut tidak ada. Buang air
besar cair frekwensi dalam 1 hari 2-3 kali, sejak ± 1 bulan. Buang air kecil
kesan lancar warna kuning.
Riwayat penyakit sebelumnya kontak dengan penderita batuk lama
disangkal, riwayat OAT sebelumnya tidak ada, riwayat malaria tidak ada,
riwayat DM tidak ada, riwayat merokok tidak ada, riwayat kontak dengan
perokok ada.
Riwayat pengobatan sebelumnya pernah berobat di puskesmas telah
diberikan terpi namun tidak ada perbaikan. Pengobatan yang di berikan
pasien lupa.
Riwayat Penyakit Keluarga, sakit serupa disangkal, batuk lama
disangkal, asma dalam keluarga disangkal, hipertensi disangkal, diabetes
melitus disangkal, alergi dalam keluarga (-).
Riwayat pribadi, pasein merupakan siswa SMA, Merokok disangkal,
Konsumsi alkohol disangkal, riwayat seks bebas disangkal, sering ke tempat
hiburan bersama teman-teman kadang dengan teman perempuan. Riwayat
penggunaan ekstasi disangkal.

2.3 Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum :
Tampak sakit sedang
 Kesadaran :
Compos Mentis ( GCS 15 E4M6V5)
 Vital Sign :
 Tekanan Darah : 90/70 mmHg
 Nadi : 120 x/menit
 Pernapasan : 28 x/menit
 Suhu : 37,5oC
 SpO2 : 98%
 IMT : TB. 160 cm, BB. 40 Kg, IMT = 15,6 Gizi Buruk

3
Status Generalis :
 Kepala
Normocephali, rambut berwarna hitam, tidak mudah rontok.
 Mata
Exopthalmus (-/-), Lagopthalmus (-/-), Conjungtiva anemis (+/+),
sclera ikterik (-/-), pupil anisokor (3 mm/3 mm), oedema palebra (-/-),
sekret (-/-).
 Telinga
Deformitas (-/-), nyeri tekan (-/-), sekret (-/-)
 Hidung
Deformitas (-/-), napas cuping hidung (-/-), Epistaksis (-/-),
 Mulut
Bibir kering (+), bibir sianosis (-), lidah kotor (+), candidiasis oral (+)
 Leher
Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-/-), pembesaran
kelenjar getah bening (+/-), nyeri tekan (-/-) peningkatan JVP (-/-)
 Thorax
Pulmo
- Inspeksi
Dinding dada simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi intercostal (+)
- Palpasi
Vocal fremitus normal, Nyeri Tekan (-)
- Perkusi
Sonor di seluruh lapang paru
- Auskultasi
Suara napas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonchi (+/+)

Cardio
- Inspeksi
Iktus kordis terlihat, trill terlihat
- Palpasi
Iktus kordis teraba pada linea mid clavikula anterior sinistra ICS VI
4
 - Perkusi
o Batas atas jantung ICS II
o Batas kanan Jantung linea parasternalis dekstra ICS VI
o Batas kiri jantung linea aksilaris sinistra ICS VI
o Auskultasi : bunyi jantung I-II regular Murmur (-) Gallop (-)
 Abdomen
- Inspeksi
Simetris, Bentuk datar, darm contour (-), darm steifung (-), bekas
luka operasi (-)
- Auskultasi
Bising peristaltik usus kesan normal
- Perkusi
Timpani, pekak alih (-), undulasi (-)
- Palpasi
Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
 Ekstremitas
- Superior
Ruam (-), edema (-/-), Atropi (-/-), akral hangat (+/+), CRT < 2,
ROM normal.
- Inferior
Ruam (-), edema (-/-), Atropi (-/-), akral hangat (+/+), CRT < 2,
ROM normal.

2.4 Diagnosis Kerja

Hemoptoe gr. II e.c Susp. TB PARU + HIV STADIUM III

2.5. Penatalaksanaan Awal

- IVFD Ringer Laktat 20 tpm
- Drips Farbion 1 Ampul /24 jam
- Inj. Bifotik 1 gr/ 12 Jam
- Inj. Levofloxacin 750 mg/ 24 Jam
- Inj. Kalnex 500mg/ 8 jam
5
- Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
- New Diatab 3x2 tab
- Paracetamol 3x 500mg
- Nistatin drops 3x8 gtt
- Cek DR, Foto Thorax PA, Tes HIV

Pemeriksaan Laboratorium :
Hematologi, Tanggal, 28-01-2019
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
WBC 12,6 x 10 3/mm 4-10 x 10 3/mm
RBC 3.21 x 10 6/mm 3.80-5.80 x 10 6/mm
HGB 8,8 g/dl 11.5-16.5 g/dl
HCT 25,5 % 37-47 %
PLT 206 x 10 3/mm 150-500 10 3/mm

Foto Rontgen Thorax PA

Tanggal, 29 Jenuari 2019

Foto Thorax PA :
 Bercak-bercak padat dengan multicavitas pada lapangan atas paru kanan
 Bercak berawan samar pada lapangan atas paru kiri
 Kedua hilus memadat

6
  Cor : Bentuk dan ukuran dalam batas normal
 Sinus kostofrenicus kanan dan kiri lancip
 Diafragma kanan dan kiri baik
 Tulang-tulang Intak
 Kesan : TB paru aktif lesi luas

Cek HIV
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
HIV Reaktif Non-Reaktif

Follow Up Pasien
Tanggal, 29 Jenuari 2019 (07.00)
Subjek : Batuk disertai bercak darah (+), Panas (+) semalam, benjolan di
leher kanan (+), mual (-), muntah (-), sesak (-). BAB. Konsistensi
cair berampas, warna kuning, frekwensi 3x, darah (-), BAK lancar
tidak ada keluhan.

Objek :
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis ( GCS 15 E4M6V5)
Tanda vital : TD : 90/60 MmHg
Suhu : 36,9 0C
Nadi : 120 kali/menit
Pernafasan : 26 kali/menit
Spo2 : 95%
BB : 40 Kg
Kepala :
Mata : Conjunctiva : Anemis (+/+)
Sclera : Ikterik (-/-)
Pupil : Isokor ( 3 mm + 3 mm)
Mulut : Lidah kotor (+)

7
Leher : Pembesaran KGB (+/-)

Thorax :
Paru : Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rh (+/+), Wh (-/-), VF
(Kanan=Kiri)
Jantung : Auskultasi : BJ I/II Murni Reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen :
Auskultasi : Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-)
Organomegali (-)

Ekstremitas :
Superior : Ruam (-), edema (-/-), Atropi (-/-), akral hangat (+/+),
CRT < 2, ROM normal.
Inferior : Ruam (-), edema (-/-), Atropi (-/-), akral hangat (+/+),
CRT < 2, ROM normal.

Assessment : TB PARU + HIV STADIUM III

Penatalaksanaan :
- IVFD Ringer Laktat 20 tpm
- Drips Farbion 1 Ampul /24 jam
- Inj. Bifotik 1 gr/ 12 Jam
- Inj. Levofloxacin 750 mg/ 24 Jam
- Inj. Kalnex 500mg/ 8 jam
- Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
- OAT Kategori I
- New Diatab 3x2 tab
- Paracetamol 3x 500mg
- Nistatin drops 3x8 gtt
- Cek Sputum, Rujuk SP. Pd
8
 Tes Cepat Molekuler (TCM)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
TCM MTB Detected High Not Detected

Tanggal, 30 Jenuari 2019 (07.00)

Subjek : Batuk disertai bercak darah (+), Panas (+) semalam, benjolan di
leher kanan (+), mual (-), muntah (-), sesak (-). BAB. Konsistensi
cair berampas, warna kuning, frekwensi 2x, darah (-), BAK lancar
tidak ada keluhan.

Objek :
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis ( GCS 15 E4M6V5)
Tanda vital : TD : 90/60 MmHg
Suhu : 36,9 0C
Nadi : 120 kali/menit
Pernafasan : 26 kali/menit
Spo2 : 95%
BB : 40 Kg
Kepala :
Mata : Conjunctiva : Anemis (+/+)
Sclera : Ikterik (-/-)
Pupil : Isokor ( 3 mm + 3 mm)
Mulut : Lidah kotor (+)
Leher : Pembesaran KGB (+/-)

Thorax :
Paru : Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rh (+/+), Wh (-/-), VF
(Kanan=Kiri)
Jantung : Auskultasi : BJ I/II Murni Reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen :
9
Auskultasi : Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-)
Organomegali (-)

Ekstremitas :
Superior : Ruam (-), edema (-/-), Atropi (-/-), akral hangat (+/+),
CRT < 2, ROM normal.
Inferior : Ruam (-), edema (-/-), Atropi (-/-), akral hangat (+/+),
CRT < 2, ROM normal.

Assessment : TB PARU + HIV STADIUM III

Penatalaksanaan :
- IVFD Ringer Laktat 20 tpm
- Drips Farbion 1 Ampul /24 jam
- Inj. Bifotik 1 gr/ 12 Jam
- Inj. Levofloxacin 750 mg/ 24 Jam
- Inj. Kalnex 500mg/ 8 jam
- Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
- OAT Kategori I : (R450 + H300 + Z1000 + E750) 1x1
- Kotrimoxazole 480 mg 0-2-0
- FDC : (TDF + 3 TC + EFV) 0-0-1
- New Diatab 3x2 tab
- Paracetamol 3x 500mg
- Nistatin drops 3x8 gtt

10