CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN

KELOLAAN STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No.RM : 13-45-92
Nama Lengkap : Ny. A.H
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 31 – 12 - 1972
Tanggal Masuk RS : 15 – 12 – 2022

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RUJUKAN/DATANGSENDIRI : Pasien datang sendiri kerumah sakit
KELUHAN : Pasien datang dengan keluhan demam naik turun
sudah 3 hari mual, muntah, lemas, batuk sudah 1
minggu

ASSESMEMT AWAL IGD

Anamnesis : Datang dengan demam 3 hari naik turun, mimisan sebelum masuk rumah
sakit, mual/muntah (+), lemas (+), batuk 1 minggu (+) DM (+) rutin minum
obat dari pronalis tapi lupa obatnya apa, Riwayat TB disangkal.
Kriteria Triase : Gawat tidak darurat
Pemeriksaan Fisik :Kesadaran (Composmentis), mata : Conjungtiva anemis, Pulmo : Ronchi
(-) Whezing (-), Cardio : B5, I, II regular, Abdomen : supple, Bising Usus
peristaltic (+) Ext : Akral hangat, CRT <2detik, edema (-)
TD: 60/palpasi, Nadi: 100x/menit, Respirasi: 20x/menit, SB: 37ºc
Pemeriksaan Penunjang :Laboratorium: Hemoglobin : 12.7 g/dL, Hematokrit : 16.3ribu/uL, Leukosit
:411 ribu/uL, Ureum : 50 mg/dL, Kreatinin : 2.3 mg/dL, GDS : 543mg/dL,
Na : 128 mmol/l
Diagnosa Kerja : Febris H3 ec, bacterial infection typoid fever
Diagnosa Banding : Syok etc low intake
Diagnosa Keperawatan : Hipertermi
Treatment : Nacl 0,9% guyur 1 kolf, Ranitidine 2x1/IV, Ondancentron extra/ IV PCT
3x1 Po, Ambroxol 3x1 Po

ASSESMEMT AWAL RUANGAN

Observasi pasien keluhan utama : Demam naik turun, mual/mual (+), lemas (+), batuk 1 minggu (+),
Riwayat DM (+), Riwayat TB disangkal
Tingkat Kesadaran : Composmentis, E: 4 V: 5 M: 6
Treatmen : Meropenem 3x1/IV, Omeprazole 2x1/IV, Nevorapid 3x16,
Sansulin 1x20, Ambroxol 3x1 PO, Codein 3x1 PO
Diagnosa Medis : DM tipe 2 + Hiperglikemia + Suspect Pneumonia
Diagnosa keperawatan : Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
 ASSESMEMT SAAT PENGELOLAAN PASIEN
Anamnesis` : Pada saat dilakukan pengkjian pada tanggal 20 Desember 2022 pasien
mengeluh batuk, sering mual, muntah, lemah, pusing, pasien merasa mudah lelah, pasien mengeluh
nyeri di bagian abdomen, pasien mengeluh sulit tidur, pasien mengatakan berat badan menurun, porsi
makan 2x sehari tidak dihabiskan, pasien makan hanya 2 sendok kemudian kada di muntahkan,
pemeriksaan tanda- tanda vital : TD : 110/70 mmHg, Nadi : 90 x/menit, Respirasi : 20 x/menit

Treatment : Meropenem 3x1/IV, Omeprazole 2x1/IV, Nevorapid 3x16, Sansulin 1x20,

Ambroxol 3x1 PO, Codein 3x1 PO
Diagnosa Medis : DM tipe 2 + Hiperglikemia + Suspect Pneumonia
Diagnosa Keperawatan : Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah, Defisit Nutrisi, Bersihan Jalan Nafas Tidak
Efektif
Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah b.d resistensi insulin d.d kadar glukosa darah tinggi
Defisit Nutrisi b.d ketidak mampuan menelan makanan d.d mual/muntah
Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b.d sekresi yang tertahan d.d mengeluh batuk
 RESUME KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa : Listiyawati Harun Tanggal : 20-12-2022

Ruangan : HCU Noni Perempuan Stase : KMB I

Informasi Umum : Ny.A.H berjenis kelamin perempuan, umur 43 tahun, agama islam. pendidikan
SMA, RM : 13-45-92. Dirawat di ruangan HCU Noni Perempuan. Pada saat dilakukan pengkajian
pada tanggal 20 Desember 2022 Pasien mengeluh demam, batuk sudah ± 1 minggu, mual muntah,
sering pusing dan sakit kepala pasien mudah merasa lelah, pasien mengeluh nyeri di bagian perut,
pasien mengeluh sulit tidur, pasien mengatakan berat badan turun, Porsi makan 2x sehari tidak
dihabiskan, pasien makan hanya 2 sendok kemudian kadang dimuntahkan. Pemeriksaan tanda-tanda
vital, TD : 110/70 mmhg, Nadi : 90x/m, RR : 20x/m, Spo2 : 99%, BB : 40kg
Diagnosa Medis : DM tipe 2 + Hiperglikemia + Suspect Pneumonia

Pengkajian :
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan pernapasan) : Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh
batuk , TD : 110/70 mmHg, RR : 20x/m, Frekuensi nadi : 90x/menit, ST : 36ºC, Spo2 : 99%.
Akral hangat. Pergerakan dinding dada simetris. Hemoglobin 12.7 g/dL, Hematokrit : 16.3ribu/uL,
Leukosit :411 ribu/uL, Trombosit 207 ribu/µl. Ureum : 50 mg/dL, Kreatinin : 2.3 mg/dL, GDS :
543mg/dL, Na : 128 mmol/l.
2. Nutrisi cairan dan elektrolit : Pada saat di lakukan pengkajian,Pasien mengatakan nafsu makan
berkurang, Pasien mengatakan makan porsi sedikit (2 sendok) dengan frekuensi 2x sehari, dan
Pasien minum air putih ±1000ml/hari, Pasien ada mual, dan muntah. Kondisi mulut terdapat
sariawan, pada pemeriksaan abdomen ada nyeri tekan pada perut.
3. Eliminasi : Saat dikaji BAB 1x dan BAK kurang lebih 3-4x dalam sehari. Warna urine
kuning.tidak ada perdarahan
4. Aktifitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan : Pasien bergerak dan kekamar mandi
dibantu oleh keluarganya. Kekuatan otot: 5 5
55
5. Neuro sensori dan kognitif :Kesadaran Composmentis nilai GCS E 4 V 5 M 6, pemeriksaan
refleks fisiologis bisep trisep (ada refleks pada ekstremitas atas), refleks patologis: patela dan
babinski (ada refleks pada ekstremitas bawah)
6. Keamanan atau proteksi : Adaptif, klien terpasang IVFD 4 line. Leukosit : 411 ribu/uL
7. Pemeriksaan Laboratorium : Glukosa sewaktu : 543 mg/dL
8. Pola nilai kepercayaan &spiritual : Pasien beragama islam, selama di rumah sakit klien tidak
melakukan ibadah sholat. Nilai kepercayaan dan spiritual baik
9. Interaksi sosial : Orang terdekat pasien yaitu keluarganya
 Diagnosa
Keperawatan
1. Ketidakstabilan Kadar 2. Defisit Nutrisi d.d 3. Bersihan jalan nafas tidak
Glukosa Darah b.d resistensi DS : efektif b.d sekresi yang

insulin d.d - Pasien mengatakan porsi tertahan d.d

DS : makan tidak dihabiskan DS :

- Ku : mudah merasa lelah - Pasien mengatakan nyeri - Pasien mengeluh batuk

sudah 1 minggu
- Klien mengeluh pusing perut
DO :
DO : - Pasien mengatakan berat
- Pasien tampak batuk
- Ku tampak lelah badan turun
- Mulut tampak kering - Pasien mengatakan
Glukosa mg/dL frekuensi makan 2x sehari
porsi tidak dihabiskan
DO :
- Pasien tampak sering
mual
- Tampak nafsu makan
porsi sedikit
- BB : 40 kg
IMT : 17,7
Medical Management
- Meropenem 3x1/IV
- Omeprazole 2x1/IV,
- Nevorapid 3x16,
- Sansulin 1x20,
- Ambroxol 3x1 PO,
- Codein 3x1 PO

RENCANA KEPERAWATAN

1. Ketidakstabilan kadar glukosa 2. Defisit nutrisi 3. Bersihan Jalan Nafas

darah # Manajemen Nutrisi Tidak Efektif

# Manajemen Hiperglikemia Observasi : # Latihan Batuk Efektif

Observasi : - Identifikasi status nutrisi Observasi

- Identifikasi kemungkinan - Monitor berat badan - Identifikasi

kemampuan batuk
penyebab hiperglikemia Terapeutik :
- Monitor adanya
- Monitor kadar glukosa - Lakukan oral hygiene
retensi sputum
darah, jika perlu sebelum makan, jika perlu
- Monitor tanda dan
- Monitor tanda dan gejala Edukasi :
gejala infeksi saluran
hiperglikemia - Anjurkan posisi duduk,
 Terapeutik jika mampu nafas
- Berikan asupan cairan oral Kolaborasi : Teraupetik

- Konsultasi dengan medis Kolaborasi pemberian medikasi - Atur posisi semi-

jika tanda dan gejala sebelum makan (mis.pereda fowler

nyeri) - Buang sekret pada
hiperglikemia tetap ada
tempat sputum
atau memburuk
Edukasi
Edukasi
- Anjurkam tarik nafas
- Ajarkan pengelolaan
dalam melalui hidung
diabetes (mis. Penggunaan
selama 4 detik, ditahan
insulin, obat oral, monitor selama 2 detik
asupan cairan, kemudian keluarkan
penggantian karbohidrat, dari mulut dengan
dan bantuan profesional bibir mencucu
kesehatan (dibulatkan) selama 8

Kolaborasi detik
- Anjurkan tarik nafas
Kolaborasi pemberian insulin,
jika perlu dalam 3 kali
- Anjurkan batuk
dengan kuat langsung
setelah tarik nafas
dalam yang ke 3
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
Penyimpangan KDM
Umur > 40 tahun, dan genetik
Penurunan fungsi sel ß pankrea
Umur > 40 tahun, dan genetik
s membantu tubuh untuk menyerap glukosa
Berkurangnya produksi
insulin pada pankreas
Gangguan metabolisme
karbohidrat, protein, lemak
Glukosa tidak dapat masuk
ke sel
Kadar gula darah meningkat
HIPERGLIKEMIA
KETIDAKSTABILAN
KADAR GLUKOSA DARAH
Gaya hidup,
Kadar lemak tinggi
Insulin tidak dapat bekerja maksimal
Kerusakan pankreas karena
menghasilkan insulin berlebih
Diabetes Melitus Tipe II
Resistensi Insulin
Tubuh memproduksi sortisol
Produksi glukogen
Perandangan pada paru
berlebih
paru
PNEUMONIA Sortisol tidak diserap tubuh
Penggunaan protein dan
glukogen oleh jaringan
Terjadi Infeksi Berat badan menurun, tubuh
meningkat makin kurus, mudah lelah
Produksi Sputum meningkat dan letih
Penurunan berat badan
Penurunan berat badan INTOLERANSI
a AKTIVITAS
Kemampuan mengeluarkan
sputum DEFISIT NUTRISI
Bersihan Jalan Nafas
Tidak Efektif