POMR (Problem Oriented Medical Recort)

Nama : Ny. W

Usia : 60 tahun

Alamat : Surabaya

Initial Planing
Summary of Data Base Clue and cue Problem List
Diagnose Diagnosis Terapi Monitoring Education
Ny, W, 60 tahun -Lemas -Letargis 1. DM Tipe 2 -HbA1c MRS -Keluhan  Menjelaskan
BB : 40 -Pusing -Penurunan BB + Hiperglikemi -GD2JPP -Diet B lunak pasien kepada pasien
TB : 150 kg -Berat badan -Poliuria -GDP 1.600 kalori/ hari -Tanda – dan keluarga
IMT : 17,8  underweight menurun -Polidipsi -RCI novorapid Tanda vital tentang
Keluhan Utama : Mual -Frekuensi BAK -Riwayat DM 2x4 IU IV, pasien penyakit yang
RPS: sering terkontrol setelah pemberian -GDA serial diderita pasien.
- Pasien datang ke IGD -Frekuensi -Hiperglikemia insulin cek GDA -kadar  Menjelaskan
RSU Haji Surabaya minum sering -Jika GDA < 250 Natrium kepada pasien
dengan keluhan mual. -Riwayat DM mg/dl, lanjut dan Chorida dan keluarga
Mual dirasakan sejak 4 terkontrol maintenance pasien tentang
hari sebelum MRS dan metformin dan injeksi Novorapid rencana
memberat sejak 1 hari glibenclamid 6 IU SC diagnosis
SMRS hingga muntah -GDA stik 324  Menjelaskan
sebanyak 3 kali berupa mg/dl kepada pasien
cairan bercampur dan keluarga
dengan makanan, tidak pasien tentang
ada darah. Pasien rencana terapi
merasa lemas setelah  Menjelaskan
muntah. tentang
- Selain itu pasien prognosis
mengeluhkan rasa -Mual -Nausea 2. Dispepsia Endoskopi -Inj. Omeprazole kepada pasien
kembung dan cepat -Muntah -Vomitting 2x40 mg iv k/p dan keluarga
merasa kenyang -Lemas - Rasa cepat -Inj. Ondansetron pasien
walaupun hanya makan -Penurunan kenyang 3x8 mg iv k/p
sedikit. Kembung (-), nafsu makan - Sucralfat syr 3 x
nyeri ulu hati (-). - Rasa cepat 1 sendok
- Pasien juga merasa berat kenyang
badannya setiap bulan
 semakin menurun saat
cek di puskesmas.
- Demam (-), nafsu makan
normal.
- BAB terakhir 1 hari - Natrium 132 -Natrium 132 3. Hiponatremi
SMRS dengan warna mmol/L mmol/L + Hipochlorida Inf. NaCl 0,9%
dan konsistensi normal, - Chlorida 92 -Chlorida 92 1.500 cc/24 jam
diare (-), darah (-). mmol/L mmol/L
Pasien mengaku BAK
normal, setiap harinya
sekitar 4 – 5 kali.
RPD:
- Keluhan seperti ini (-)
- Gastritis (-)
- DM (+) 17 tahun yang
lalu
- HT (-)

Riw. Pengobatan:
- Metformin 3x500 mg
rutin control
- Glibenclamide 1x2,5 mg

RPK:
DM (+)
HT (-)

RP Sosial:
- Pasien sudah tidak
bekerja, aktifitas sehari -
harinya di rumah.
- Pasien rajin berolahraga
menggunakan sepeda
ontel 2 – 3x dalam 1
minggu.
- Pasien mengalami
penurunan nafsu makan
 tetapi tetap berusaha
makan sedikit dengan
jam yang teratur dan
pasien banyak minum
air putih, sekitar >1 liter
per hari.

Pemeriksaan fisik :
– Kesadaran : compos
mentis
– KU lemah
– GCS 456
– TD : 110/80 mmHg
– N : 90x/menit regular,
lemah
– T : 36,5oC
– RR : 18 x/ menit
K/L
– Kepala (wajah) : Bentuk
normal, tidak ada tanda
trauma, sianosis (-)
– Mata : Konjungtiva
anemis (-), sklera ikterik
(-).
– Hidung : dbn, tidak ada
discharge
– Telinga : dbn, tidak ada
discharge
– Mulut : bibir dan gusi
tidak pucat. Sariawan (-)
gusi berdarah (-), lidah
kotor (-)
– Leher : pembesaran
KGB (-), peningkatan
JVP (-)
– Thoraks:
 – inspeksi 
Normochest dan
dinding dada
simetris
– palpasi fremitus
kanan dan kiri
simetris
– Perkusi Sonor
seluruh lapang paru
– Auskultasi
vesikuler, ronki -/-,
wheezing-/-
– Cor :
– Inspeksi Iktus
cordis tidak tampak
– Palpasi Thrill
tidak teraba
– Perkusi
Kanan : ICS IV
parasternal Dex
Kiri ICS V
Midclavicula Sin
Atas : ICS III
Sternal line Sin
– Auskultasi S1 -
S2 tunggal, murmur
(-), gallop (-)
– Abdomen :
– Inspeksi flat,
spider nevi (-)
– Auskultasi  bising
usus normal
– Perkusi  timpani,
shifting dullness (-)
– Palpasi  soepel,
nyeri tekan (-).
 Hepar, lien dan
ginjal tidak teraba,
– Murphy sign (-)
– Ekstremitas : Akral
hangat, kering, merah ;
CRT<2dtk, edema (-/-/-
/-) kulit kering (-)
- Laboratorium :
– Hb 11,9 gr/dl
– Leukosit 5.620 /mm3
– Trombosit 176.000
/mm3
– Hct : 33,8%
– GDA Stik 324 mg/dl
– BUN 19 mg/dl
– Creatinin 0,6 mg/dl
– SGOT 17 U/L
– SGPT 15 U/L
– Kalium 4,5 mmol/L
– Natrium 132 mmol/L
– Chlorida 92 mmol/L