POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : An. Alvian Tanggal Periksa : 19 Agustus 2019

Jenis kelamin : laki-laki
Usia :
Pekerjaan :-

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM LIST INITIAL PLANNING

DATA BASE DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
An. A, 13 bulan, laki-laki, - An. A, 13 bulan, 1. Dypsneu 1. CROUPS -Foto Rongten Tatalaksana Suportif - Keluhan pasien 1. Menjelaskan kepada
11 kg. laki-laki, 11 kg 2. Batuk (laringitis (cervical PA) - TTV (Suhu, nadi, keluarga pasien tentang
Keluhan utama : -batuk kering 3. Febris akut) -Swab dan kultur -MRS RR) penyakit pasien dari
Batuk -sesak 2. Laringotrake tenggorok - Infus D5 ¼ NS -batuk penyebab, diagnosis,
Heteroanamnesis: ibu -suara parau itis bronkitis 1000cc/24 jam -sesak pemeriksaan, rencana terapi,
RPS : -stridor inspirasi akut -Inj Ranitidin 2x10 -Saturasi oksigen prognosis dan komplikasi dr
-batuk sejak 2 hari, batuk -anoreksia 3. Epiglotitis mg IV penyakit pasien
grok-grok, terus-terusan, -nausea vomiting Akut -inj Ondansetron 3x1 2. Menjelaskan kepada
tidak bisa mengeluarkan -hipertermia mg IV keluarga pasien untuk
dahak, batuk memberat -rhoki basah halus -Inf Paracetamol menjaga sanitasi dan
saat malam hari, tidak -wheezing 3x400 mg prn higine untuk kebaikan
mereda diberi obat batuk -PCH -nebulisasi epinefrin pasien
-sesak sejak 2 hari -pilek encer 0,5 ml dan PZ 3ml 3. Keluarga ikut menjaga
bersamaan dengan batuk, -sakit menelan diberikan dalam 20 asupan kalori dan cairan
kesulitan bernafas menit yang adekuat untuk
-panas 2 hari terus-terusan, -Dexamethason 0,5 pasien
menggigil (-) mg/kgBB/6 jam
-pilek encer dan mbeler (3x5,5 mg) IV
banyak -inj cefotaxim 3x200
-suara parau dan mengorok mg IV
saat tidur
-anak rewel dan selalu
menolak untuk makan
minum menurun
-mual muntah (+), diare (-) BB: 11 kg TB : 80 Status gizi : gizi Status gizi : gizi Diet TKTP
cm baik baik
RPD : Tidak pernah sakit
seperti ini sebelumnya
RPK : nenek asma
RPSosial :
Pasien tinggal di tepat di
depan jalan raya, tidak ada
yang merokok di dalam
rumah, tetangga bayi ada
yang sakit batuk pilek

Riwayat persalinan:
- G2P2002A000, aterm
lahir SC, BB lahir 2800
gram, PB lahir 50 cm,
bayi di rawat di ruang
bayi 3 hari
Riw. Tumbuh Kembang
- Tengkurap umur 4 bln
- Duduk umur 6 bln
- Merangkak umur 8 bulan
- Beridiri umur 12 bln
- Berjalan 13 bulan
Riw. Imunisasi :
- Lengkap sesuai usia di
puskesmas
Riwayat Nutrisi
ASI 6 bln, MPASI >6 bln
Pemeriksaan Fisik:
- KU : tampak lemah dan
rewel
- Vital sign :
N: 138x/mnt, RR: 40x/m,
T: 38,20 C
BB: 11 kg TB : 80 cm
Status gizi : gizi baik
- K/L: A -/I -/C-/D+
PCH (+), pilek keluar
ingus bening, encer,
banyak.
Faring hiperemi (+)
P KGB (+) Coli sinistra

- Thoraks:
Pulmo :
Inspeksi: retraksi
 intercostal (+)
Palpasi : stem fremitus
(+) simetris pada kedua
lapang paru
Perkusi : sonor
Auskultasi : ves/ves, rh
basah halus +/+, wh+/+,
stridor inspirasi
Cor : S1 S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)
- Abdomen :
Inspeksi : flat
Palpasi : NT (-) soefl (+)
Perkusi : timpani dan
Auskultasi : BU (+)
- Ekstremitas:
CRT <2’, akral hangat,
kering, merah, edema (-)

Pemeriksaan
Laboratorium:
DL
Leukosit 10.210 mm3
Trombosit 576.000 mm3