POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : an. D
Alamat : Mulyoejo Tengah, surabaya MRS : 4 januari 2022
Usia : 2 tahun 5 bulan
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
An.D, 2 tahun 5 bulan, P 1. ISPA 2.1 Bronkopne - Foto MRS - Menjelaskan
Anamnesis : - An.D 2tahun 5 umoni Thorax - Nebul kepada pasien dan
Keluhan Utama: Demam bulan, P 2.2 Bronkitis dengan NS keluarga tentang
RPS: pasien datanf ke IGD - Febris - D51/4 NS penyakit yang
RSU Haji Surabaya dengan - Batuk (+) 1000cc/24j diderita pasien.
keluhan demam sejak 4hai secret (+) am - Menjelaskan
yang lalu. Demam awalnya - Pilek (+) - Paracetamo kepada pasien dan
sumer lalu pada hari kedua secret (+) l IV 100mg keluarga pasien
dan ketiga demam - Ronki (+) 4dd1  tentang rencana
meningkat, pada hari ketiga bila demam pemeriksaan
berobat ke RS gotong oyong - Ampicillin penunjang yang
dan mendapatkan obat puyer 100-200 akan dilakukan
lalu demam turu namun mg/kgBB/h - Menjelaskan
pada malam harinya demam ari IV kepada pasien dan
naik lagi dan pada hari keluarga pasien
keempat pagi harinya turun tentang rencana
dan saat sore demam naik terapi
lagi. Kejang (-). - An.D 2 2. anore 2.1 FTT - UL - Diet TKTP - Menjelaskan
Pasien juga mengeluhkan tahun 5 ksia - FL dengan kepada pasien dan
batuk pilek. Batuk sering bulan, P rumus keluarga agar
secret (+) wara kuning - Low BBix100 + rutin minum obat
kehijauan. Pile secret (+) intake 12,5x100+ sesuai petunjuk
warna kuning, sesak (-) - BB sulit 1250 yang sudah
Mual (-), muntah (-), naik diberikan
mencret(-), nafsu makan - Hb 10,5 -
menurun, sejak MRS tidak
mau minum air putih hanya
mau minum ASI. Pasien
mau akan roti sedikit, susu
UHT, dan camilan
BAB dbn terakhir 2 hari
yang lalu, BAK terakhir
pagi ini warna kuning biasa
dan banyak.

RPD : 1 bulan yang lalu

mengalami sakit demam,
batuk (+), pilek (+)

R.Kehamilan:
Tidak ada penyulit pada ibu
saat hamil, obat-obatan (-),
jamu (-) dan rutin ANC di
puskesmas atau bidan

R. Kelahiran: lahir SC di RS
dengan UK 41-42 minggu
e.c post date, lahir langsung
menangis BB=3,8 kg
PB=50cm

R.Neonatal:
Tidak ada pucat,
kebiruan(-), kuning(-),
kejang (-), perdarahan (-)

R.Imunisasi:
BCG (+),Hep B 4x booster
1x, DPT 4x booster 1x,
Polio 4x booster 1x, MR 1x,
imunisasi tambahan (-)

Riwayat Tumbuh Kembang:

Bisa mengangkat kepala
usia 3 bulan
Bisa tengurang usia 3 bulan
Bisa duduk usia 7 bulan
Berdiri usia 11 bulan
Bicara dan berjalan usia 12
bulan
Sekarang sudah bisa
bernyanyi, berlari
Mengompol (-) karena tidak
pakai pampers saat BAK
langsung bilang

R.Gizi:
ASI eksklusif 6 bulan
MPASI bubur cerelac
Nafsu makan biasa sehari
makan 2-3x diselingi
camilan roti, pudding,
snack, susu UHT,
BB sulit naik semenjak bisa
jalan, jika tidak mau makan
hanya makan roti susu buah
BB/U : -2 s.d 0 SD 
normal
TB/U: -2 s.d 0 SD 
normal
BB/TB: -2 s.d -1 SD 
normal
BMI/U: -2 s.d -1 SD 
normal
LK : 0 s.d -1 SD  normal

R.Keluarga: asma (-), alergi

(-)
Tidak ada yang sakit seperti
pasien di rumah
Tidak ada yang merokok di
rumah pasien

R.Sosial:
Pasien tinggal bersama
orang tuanya, kakak, kakek,
nenek
Rumha lingkungan padat
penduduk, ventilasi cukup,
MCK pribadi, kamar mandi
dikuras seminggu 2x, air
PDAM, pintu kamar mandi
ditutup
Air minum di rumah
menggunakan gallon Aqua

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum: tampak
sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS: E4V5M6
- Tensi: 100/60
mmHg
- Nadi : 68 x/menit
- RR : TDE karena
menangis
- SpO2 : 92%
- Suhu : 36,80C
- BB: 10kg
- TB: 84cm
a/r Kepala dan leher:
LK: 49 cm
Normocephal, mata cowong
(-), air mata (+)
a/i/c/d : -/-/-/-, mukosa bibir
dbN
telinga : secret (-)
hidung: secret (+)
bibir/mulut: mukosa licin,
lidah kotor (-), bibir kering
(+)
faring: dbN
leher: KGB (-)
a/r Thorax:
C/
inspeksi: dbn
palpasi: dbn
perkusi: dbn
auskultasi: S1 S2 tunggal,
murmur (-)
P/
Inspeksi dbn
Palpasi dbn
Perkusi sonor
Auskultasi vesikuler(+/+),
wh -/-, rh +/+

Abdomen:
Inspeksi bentuk flat
Palpasi  dbN
Perkusi timpani
Auskultasi BU(+) dbN

Ekstremitas: akral hangat,

CRT <2 detik, edem (-)

Status Neurologi
KK(-). Burdzinski I-II (-)
Reflek fisiologis : dbN
Reflek patologis : Babinski
(-), chaddok (-)

Pemeriksaan Lab:
DL:
- Hb: 10,5 g/dl
- Leukosit : 4.110
- HCT : 27 %
- Tromobosit : 178.000
- Eritrosit : 4.37