P.O.M.

R
Nama : An. MK
Usia : 6 tahun
BB : 20 kg
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Surabaya
Tanggal pemeriksaan : 20 Januari 2017

Nama Ayah : Tn. S Nama ibu : Ny. N

Umur : 39 tahun Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa Suku bangsa : Jawa

Summary of data base Clue and Cue Problem Initial Planing

list Diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Keluhan Utama : panas − An. Laki-laki,  ISK Sistitis − Kultur Non − Keluhan − Menjelaskan
Anamnesa : 6 tahun DD urin Farmakologis pasien kepada
RPS : − Febris Pyelonefriti − MRS − Tanda tanda keluarga
- Pasien datang ke UGD tanggal 25 november − Vomit s vital tentang
− Diet TKTP
2016 jam 8 pagi dengan keluhan panas badan. − Malaise − Efek terapi diagnosis
− Nafsu makan − Surface obat − Menjelaskan
Panas sudah dirasakan sejak 4 hari SMRS. Panas cooling
turun − Hasil Lab: pemeriksaan
tinggi dan terus menerus, sudah diperiksakan di Famakologis: penunjang
− Urgency DL, UL,
bidan setempat dan diberi obat penurun panas, − Dysuria − Infus KAEN kultur urin yang akan
keluhan panas turun sesaat kemudian tinggi lagi. − Tidak mampu 3A 1500cc/24 dilakukan.
Panas tanpa disertai rasa menggigil sebelumnya menahan BAK jam − Menjelaskan
- selain panas juga disertai muntah. Keluhan − RPD ISK usia 3 terapi yang
− Ampicillin
muntah dirasakan sejak 2 hari sebelum MRS, tahun diberikan
− Lekositosis 4x500mg iv − Menjelaskan
muntah 5 kali sebanyak kira-kira setengah gelas − Ranitidin
− Nitrit + tentang
tiap kali muntah. Awalnya yang dimuntahkan 2x20mg iv komplikasi
− Lekosituri 7 plp
makanan kemudian hanya tinggal air saja yang − bacteriuri − Domperidone dan prognosis
 dimuntahkan. Selama 3 hari SMRS ibu pasien 3dd 6mg pasien
mengeluh anaknya BAK lebih sering sekitar 1-2 − Menganjurkan
jam sekali tapi dalam jumlah sedikit sedikit, untuk sirkum
agar sakitnya
BAK warna kuning semenjak itu anak seing
tidak kambuh
mengompol dikarena tidak mampu menahan kambuhan
BAK yang sebelumnya bisa dillakukannya. Saat
BAK anak Nampak kesakitan dan agak
mengedan. Nafsu makan menurun, minum masih
mau banyak. BAB terahir 2 hari yang lalu warna,
konsistensi normal.
- diare (-), pusing (-), batuk pilek sesak (-), suara
serak (-), nyeri telinga(-), nyeri perut(-), keluar
cairan telinga(-), ruam merah di kulit(-), mata
merah(-), bengkak pada pipi (-), nyeri telan (-).
Gusi berdarah (-), mimisan (-)
RPD :
- Riwayat ISK saat usia 3 tahun dengan gejala
sering panas dan muntah,
- Riwayat trauma (-)
- Riwayat makan minum sebelumnya normal
- Riwayat alergi makanan (-), alergi obat(-)
- Kejang (-)
RPK :
- Riwayat sakit seperti ini (-)
- Riwayat alergi makanan (-) obat (-)
- Riwayat kejang (-)
RSos:
− saat ini sekolah di TK
− Tinggal di lingkungan perumahan dan bersih.
− Keadaan kamar anak bersih (disapu 2 kali
sehari), ventilasi kamar anak cukup, kamar,
jendela dan kipas angin dikamar anak
 dibersihkan tiap hari.
− Tidak memiliki hewan peliharaan dalam
keluarga.
− Ayah anak tidak merokok.
− Kebiasaan BAK langsung dibersihkan
− Tidak sering ngompol sebelumnya.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
− Antenatal: Muntah (+) saat hamil muda, rutin
kontrol ke bidan selama kehamilan sebanyak
4x. Riwayat obat-obatan adalah vitamin yang
diberikan oleh bidan, riwayat minum jamu (-).
Selama hamil tidak pernah sakit, hanya batuk
pilek sesekali.
− Natal : Anak kedua, UK 9 bulan, pervaginam,
dibantu bidan, BB 3400 gram, PB 49 cm.
− Postnatal: Menangis spontan, pucat (-), ikterus
(-), sianosis (-), kejang (-), gangguan minum
(-)
Riwayat Gizi
− ASI sampai usia 2 tahun, tambahan susu
formula sejak usia 6 bulan sampai sekarang.
− Mulai MPASI usia 6 bulan bubur, usia 9 bulan
nasi tim, dan usia 1 tahun mulai makanan
keluarga sampai sekarang.
− Kebiasaan anak makan biasanya 2-3x/hari,
ayam, tempe, tahu dan daging. Makannya
sulit, lebih suka makan jajan, sayur tidak mau.
Minum susu pagi hari.
Riwayat Imunisasi
Saat setelah lahir imunisasi hep B ,
usia 1 bulan Hep B.
usia 2 bulan polio, DPT BCG.
usia 4 bulan polio DPT
usia 6 bulan polio DPT, hep B, hib
usia 9 bulan campak
usia 15 bulan MMR
Riwayat Tumbuh Kembang
− Tengkurap usia 4,5 bulan
− Duduk dan merangkak usia 9 bulan
− Berjalan usia 1 tahun disertai bicara beberapa
kata
− Sekarang sudah memasuki TK B
Riwayat Kepribadian
Sebelum sakit anak tampak aktif dirumah maupun
di sekolah. Aktif bermain dengan teman sebayanya.
Biasa cebok dengan air bersih.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : cukup
Kesadaran : CM
GCS : 456
Vital Sign :
TD : 110/70 mmHg
N : 98 x/menit, kuat, reguler
RR : 24 x/menit, spontan, reguler
T : 38,50 C
Status Gizi
BB = 20 kg BB/U = median
TB = 115 cm TB/U = median
BB/ TB = median
Status gizi baik
Status Generalis
Kepala/Leher:
− A/I/C/D: -/-/-/-
− Bentuk kepala: normal, UUB menutup
− Mata: PBI +/+, reflek cahaya +/+, MC (-)
− Hidung: Pernapasan cuping hidung (-), deviasi
septum (-), rinore (-)
− Mulut: bibir kering (-), lidah kotor (-), gusi
berdarah (-), faring hiperemis (-)
− Telinga: nyeri tarik aurikula (-), serumen +/+,
 otore -/-
− Leher: Deviasi trachea: (-), pembesaran KGB
(-), kaku kuduk (-)
Thorax :
Pulmo
− I : normochest, dada simetris, retraksi -/-
− P: gerak dada simetris, fremitus taktil simetris
− P: sonor +/+
− A: ves/ves, rh -/-, wh -/-
Cor
− I : ictus cordis tidak tampak, voussure cardiac
(-)
− P: ictus cordis tidak kuat angkat, thrill -
− P: batas jantung kesan normal
− A: S1S2 tunggal, reguler, gallop (-), murmur
(-)
Abdomen
− I: flat, massa (-)
− A: bising usus (+) normal
− P: supel, H/L/R tidak teraba, turgor kulit
normal, nyeri tekan -

- - -
- - -

- - -

− P: timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok -/-

Ekstremitas :
AHKM : Eritema palmaris:
+ + - -
+ + - -
Edema :
- -
 - -
CRT <2 detik
Genitalia
hiperemis (-), sekret (-), phimosis (-)
Status Neurologis
− 　Meningeal sign (-)
− 　Reflek fisiologis BPR/TPR : +2/+2
KPR/APR : +2/+2
− 　Reflek patologis Ch -/-, Bb -/-
− 　Klonus: (-)
− 　Sensorik: dalam batas normal
− 　Motorik: dalam batas normal
Pemeriksaan Lab:
DL :
Hb: 12,5 g/dl
Leukosit: 17.310 /mm
Trombosit: 473.000 /mm3
Hematokrit: 37,9 %
Neutrofil 78.6
Limfosit 12.5
Monosit 3,1
Eosinophil 0,5
Mch 30
Mchc 35
Rdw 11
Led 1-2/5-9
UL :
Bj 1.020
pH 6,0
Nitrit positif
Protein -
Glukosa normal
Keton -g/dl
Urobilin 1mg/dl (1+)
Biirubin 1mg/dl (1+)
 Sedimen
Ery 0 plp
Leko 7 plp
Cylind negatif
Epithel 1-3 plp
Bact positif
Elektrolit :
Kalium 4,4 mmol/L
Natrium 138 mmol/L
Chlorida 102 mmol/L