POMR (Problem Oriented Medical Recort)

Nama: Ny. S
Usia : 62 tahun

Summary of Data Base

Clue and cue

Wanita , 62 tahun
Keluhan Utama : panas
badan
RPS:
Panas badan sejak 1
minggu yang lalu. Panas
dirasakan naik turun.
Panas naik pada pagi hari
dan panas turun pada
malam hari.
Menggigil (-)
Pusing (+)
Mimisan (-)
Mual (+)
Muntah (+)
Gusi berdarah (-)
Nafsu makan menurun.
Nyeri perut (+)
Nyeri pinggang (+)

Wanita 62 tahun
Febris
Nausea
Vomit
Anoreksia
Poliuria
Nokturia
Polakisuria
Disuri
Leukosit 15.120
mm3
Urine lengkap :
Protein +2
Glukosa +3
Sedimen eritrosit 1015 plp
Sedimen leukosit
banyak plp
Sedimen epitel 3-5

Problem List
Febris
Leukositosis
Hematuria
mikroskopis
Piuria
Bakteriuria

Initial Diagnose
Observasi febris
(suspect ISK
atas)
(suspect ISK
bawah)
Observasi
hematuria

Diagnose
Biakan urine
USG
abdomen
bila ada hasil
hidronefrosis
dilanjutkan
IVP

Planing
Terapi
Monitoring
Bed rest
-Keluhan
Infuse RL 20
subyektif
tpm
pasien
Paracetamol
-Tanda500 mg 3x1
Tanda vital
Kotrimoksazol
pasien
2x480
- DL
Inj.ondancentro -UL
n 2x1 ampul

Education
menjelaskan
diagnosis
penyakit
pasien
menjelaskan
pemeriksaan
yang akan
dilakukan
kepada
pasien
menjelaskan
penatalaksan
aan yang
akan
dilakukan
kepada
pasien.
Prognosis

Nyeri otot (-)

Sering kencing, Kencing
malam hari kadang 5-6
kali permalam, Anyanganyangen , kencing
berwarna keruh.
Nyeri saat kencing
BAB N
RPD:
DM (+) 10 tahun yang lalu
rutin kontrol dengan OAD
metformin+glibenklamid
HT (-)
Asma (-)
Maag (-)
Demam tifoid (-)
RPK:
DM (-)
HT (-)
Keluarga ada yang
menderita seperti ini (-)
R. sos
Habis bepergian jauh/luar
jawa (-)
Makan teratur
Suka konsumsi minuman
jamu/berenergi (-)
Pemeriksaan tandatanda vital :

TD : 130/
70 mmHg

N: 100

Komplikasi

plp
Bakteri (+)

GDA stik 246 mg/dl

2JPP 315 mg/dl

DM tipe 2

DM tipe 2
HbA1C
BSN
2JPP

Diet B 1300 kal

Novorapid 3x6
Levemir 1x8

x/menit
regular,kuat,volume
terisi.
T : 38 oC
RR : 24 x/
menit
IMT : 25
BBR : 110
Rumple
leed (-)
Meningeal
sign (-)

Pemeriksaan fisik :
Kesadaran:
compos metis.
KU :tampak lemah
GCS 456
Kepala ( wajah) :
Bentuk normal,
tidak ada tanda
trauma,
Typhoid tongue (-)
Mata :
Konjungtiva
anemis (-), sklera
ikterik (-).
Hidung : Fungsi
hidung baik, tidak
ada discharge
Telinga: Tidak ada
gangguan
pendengaran, tidak
ada discharge
Leher :
pembesaran KGB
(-),

Thoraks:
inspeksi
:
Pergerakan
nafas dan
dinding
dada
simetris,
tidak ada
pergerakan
nafas yang
tertinggal,
dyspneu
(-), vena
kolateral (-)

palpasi
stem
fremitus
kanan dan
kiri
simetris

Perkusi
: Sonor
seluruh
lapang paru
Auskultasi

vesikuler,
ronki -/-,
wheezing
-/ Cor
:

Inspeksi
Iktus cordis
tidak tampak

Palpasi
Thrill tidak
teraba
Perkusi
Batas jantung
normal
AuskultasiS
1- S2 tunggal
reguler,
murmur (-),
gallop (-)
Abdomen
:
Inspeksi
bulat cembung
Auskultasi
bising usus
normal
Perkusi
timpani,
shifting
dullness (-)
Palpasi
supel, nyeri
tekan (+)
epigastrium ,
( hepar, lien,
ginjal ) tidak
teraba

Ekstremitas: Akral
hangat, kering, merah ;
CRT<2dtk, edema (-)
-Laboratorium:

Hct 31,7

Hb 10,8

Leukosit
15.120

Trombosit

360.000
GDA stik
246 mg/dl
2JPP 315
mg/dl
SGOT 42
U/L
SGPT 50
U/L
Kalium 4,5
Natrium
135
Clorida 97
Widal
S.TYPHI O
(-)
S.TYPHI H
(-)
S.PARATY
PHI A-H (-)
S.PARATY
PHI B-H (-)
Serum
creatinin 1,0 mg/dl
BUN 9
mg/dl
Urine
lengkap :
Protein +2
Glukosa +3
Sedimen
eritrosit 10-15 plp
Sedimen
leukosit banyak
plp
Sedimen
epitel 3-5 plp

Bakteri (+)