Nayla Berliana Nugrahandhini (D4)

POMR (Problem Oriented Medical Records)

Nama : Ny. A Nama Suami : Tn.MH Paritas : G2P1001A000

Umur : 23 tahun Umur Suami : Tidak Terkaji Usia Kehamilan : 38-39 Minggu
Alamat : Perum. Candi Asri, Porong, SDA Pendidikan Suami : Tidak Terkaji Tanggal Periksa : 05 Juni 2017
Pendidikan : SMA Pekerjaan Suami : Swasta HPHT : 11 September 2016
Pekerjaan : Swasta Bangsa : WNI Taksiran Persalinan:
Status : Kawin Suku : Jawa
Planning
Summary of data base Clue and cue Problem list Initial diagnosis
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Identitas: No. 120165 Ny.A 23 th, Ny.A 23 th, DL 1. MRS (Evaluasi di kamar KU Menjelaskan
Ny.A 23 th. G2P1001A000 G2P1001A000 G2P1001A000, UK UL bersalin dalam 12 jam ) Tensi keadaan Ibu secara
hipertensi Preeklampsia 38-39 minggu, SGOT 2. Pasang IV line cairan RL 20 Nadi rinci mengenai
Anamnesa: aterm A/T/H/I dengan SGPT tetes/mnt Suhu Menganjurkan ibu
Keluhan Utama: Tekanan Proteinuria (+1) preeklampsia 3. pasang cateter foley Urine Output 1 untuk istirahat, posisi
darah Tinggi Skor Poedji Rohjati 4. Magnesium sulfat 4 gram cc/kgbb/ miring ke salah satu
14 larutan (10 ml MgSO4 40%) Luka bekas sisi
dilarutkan dalam 10 ml SC Menganjurkan
RPS:
akuades, IV selama 20 mnt kepada keluarga
10 hari yang lalu (1 tetes/menit)
memeriksakan diri ke untuk selalu
5. Maintenance = 6 m MgSO4 memberikan
Puskesmas (T: 140/90) lalu (15ml larutan MgSO4 40%
dirujuk dukungan psikologis
dilarutkan dalam 500ml RL kepada Ibu
Tidak mengeluarkan apa- 6. nifedipine short acting 10-
apa dari jalan lahir Menjelaskan
30mg p.o. 4x perhari3. mengenai terminasi
Tidak merasakan tanda- 7. Terminasi Kehamilan (SC) kehamilan yang akan
tanda ingin melahirkan
dilakukan
Susah tidur
Pusing (-), mual (-),
muntah (-)

RPD: Keluhan serupa saat

hamil yang pertama (+) dan di
SC, DM (-), asma (-)

RPK: DM, Hipertensi, Ginjal,

jantung, asma disangkal

R.Pribadi Sosial:makan 3x
sehari

Riwayat KB
 Pil Kombinasi

Riwayat Persalinan
1. /aterm/RS/dsOG/sc/
4200g
2. Hamil ini
HPHT 11 September 2016

Riwayat Menstruasi:
Menarche usia 12 tahun,
rutin setiap bulan, siklus 28
hari, lama menstruasi 7
hari, ganti pembalut 2x
sehari.

Status Interna:
- GCS : 456
- Keadaan Umum : baik
- Vital sign
TD 140/90 mmHg
N : 88x/mnt
RR : 20x/mnt
T : 36,6C
- BB : 75 kg
- TB : 145 cm

Pemeriksaan Fisik
- Kepala : anemia -,
ichterus
- Thorax :
* Paru
Rhonchi (-)
Whezing (-)
Simetris (+)
Retraksi (-)
* Jantung
S1S2 Normal, Bising
Jantung (-)
- Abd : (Obstetri)
- Eks: Oedema -/-

Status Obstetrik
- G2P1001A000
- UK. 38-39 mgg
 Pemeriksaan Luar
Inspeksi:
*Abdomen
Linea nigra (+), Striae
Gravidarum (+), scar p.sc
(+)
Palpasi:
*L1
TFU 34 cm, lunak, kurang
bundar
*L II
bagian terkecil kiri,
punggung kanan, DJJ
12.12.12
*L III
bulat, teraba keras
*LIV :
konvergen 5/5
His : -
Genitalia: dbn

Pemeriksaan Penunjang
- Lab : Protein urine +1
- Skor Poedji Rohjati 14