POMR (Problem Oriented Medical Record)

Summary of Database Clue & Cue Problem Initial Planning

Diagnose Therapy Monitoring Education
List Diagnose
IDENTITAS Wanita, 30 thn Persalinan GIII P2002 + NST, MRS Bed -Vital Sign Menjelaskan kepada Px
Nama: Ny. N KU : kenceng- preterm 33-34 Minggu USG,DL, Rest (Tensi, Nadi, dan keluarga Px
Umur : 30 th kenceng, sempat T/H/IU + letak UL Infus D5% RR, suhu ) tentang:
MRS : 21/ 11 / 2016 jam keluar cairan dari kepala + kala I 14tpm -Keluhan, HIS, - Memberitahukan
22.00 jalan lahir fase laten + Inj. Nifedipin DJJ kepada ibu dan
Identitas Suami: UK: 33/34 PPI + UPD N 3x20mg dalam keluarga
Tn. A/35 tahun/Swasta minggu + TBJ 2325 24jam mengenai
VT: 1 cm / 25% dilanjutkan kehamilan ibu
ANAMNESIS /let.kep 2x30mg - Memberitahuka
Keluhan Utama : Kenceng- /membujur/ketuba n tindakan yang
Inj.
kenceng n (+)/ H (I) / UPD akan dilakukan
Dexametason
RPS : Pasien datang ke dbn terhadap
2x6mg IM
kamar bersalin RSU Haji TFU: 28 cm kehamilan ibu
selama 2 hari
Surabaya dengan keluhan DJJ: (+) 12.12.12 - Memberitahuka
bila 2x24 jam
kenceng-kenceng yang His: + 3.10.30 n resiko yang
his (-), DJJ (+)
terjadi sejak 2 hari yll, TBJ: 2325 akan terjadi
baik pro KRS
Kenceng-kenceng dirasakan terhadap
menjalar dari pinggang kehamilan ibu
sampai dengan perut bagian - Memberitahuka
bawah. 1 hari SMRS n komplikasi
kenceng-kenceng dirasakan dan prognosis
semakin sering dan kuat. terhadap kondisi
Sempat keluar darah dan ibu dan anak.
lendir dari jalan lahir namun
hanya sedikit. Pasien
merasakan ingin mengejan.
Demam (-). Riwayat trauma
(-), mual dan muntah (+)
pada UK 3-8 minggu.
Penderita tidak
mengeluhkan bengkak pada
kedua kakinya. Penderita
tidak pernah mengalami
perdarahan selama
kehamilan.

RPD : DM (-), Alergi (-),

Sesak (-), HT (-), Trauma (-)
RPK : DM (-), Alergi (-),
Sesak (-), HT (-),

HPHT : 03 04 2016
TP : 10 1 2017
UK : 33/34 minggu
R. Haid :
Menarche umur 10 tahun
Siklus 28 hari, teratur
Lama 7 hari
R. Menikah : 1x selama 10
tahun
R. KB : KB suntik 3 bulan
R. Persalinan :
I :PR/8 tahun/aterm/Spt.B/
3500 gr/bidan
II : PR/5 tahun/ aterm/spt.B
/3000 gr/bidan
III : Hamil ini
R. ANC : 14x di Puskesmas
dan poli hamil RSU Haji.

Kesadaran : 4-5-6 Compos

Mentis
TB/BB: 153/60 (BMI 26)
VS : TD : 120/70 N: 88x
RR: 20x Tax: 36,7
Kepala / Leher : a/i/c/d :
-/-/-/-, dbn
Thorax : Bentuk normal,
gerak simetris
Pulmo : Suara nafas
vesikuler, Rh - / - , Whz - / -
Cor : S1S2
tunggal, murmur (-), gallop
(-)
Abdomen : Inspeksi :
cembung (perut gravida)
Palpasi : Nyeri Tekan (-)
Perkusi : Redup
Auskultasi : Bising Usus
(+) normal
Ekstremitas : Akral hangat
(+), Edema (-), Cyanosis (-),
CRT < 2detik
Status obstetri
Leopold 1 : teraba lunak
(bokong) TFU 28 cm his
3.10.30
Leopold 2 : teraba tahanan
keras di kiri (punggung)
Leopold 3 : teraba bagian
keras, melenting (kepala)
Leopold 4 : konvergen
(belum masuk PAP)
DJJ : 144 x/menit
VT : 1 cm / 25%
/let.kep /membujur/ketuban
(+)/ H (I) / UPD dbn
TBJ: 2325