Vonny Riska .

R - 201520401011132 | A 25 RSU Haji

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. S
Umur : 37 tahun
Alamat : Wonokromo
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku : Jawa
No. register : 717029
Tanggal MRS : 29 januari 2017

Summary of Data Base Clue and cue Problem Initial Planning

list diagnosis Diagnosis Therapy Monitoring Education
Identitas: - Wanita, 37 - Usia >35 GIII P2002 - NST MRS Keluhan pasien - Menjelaskan
Ny. L, 37 tahun tahun tahun UK 37-38 - DL Pasang IV Vital sign kepada pasien
- Kenceng - Letak minggu/ line DJJ bahwa kehamilan
Anamnesis kenceng hilang melintang Tunggal/ RL 14tpm pasien saat ini
a. Keluhan Utama: timbul, darah - Lilitan Hidup/ Pasang memasuki cukup
kenceng-kenceng lendir (-), tali pusat Intrauterin/ cateter bulan, namun
b. RPS : cairan bening - UK 37-38 letak lintang/ Puasa karena letak janin
Pasien datang dengan (-) minggu usia 35 persiapan yang melintang,
keluhan kenceng- kenceng - HPHT: 3 mei tahun/ lilitan SC adanya lilitan tali
sejak 2 minggu terakhir 2016 tali pusat/ pusat dan usia
Pro SC
hilang timbul tidak - TP : 15 TBJ 4000 pasien >35 tahun,
menentu hanya 2-3x/hari februari 2017 gram/ UPD N kelahiran lebih baik
dan jika muncul hanya - UK : 37-38 dengan sectio
sebentar. Kenceng-kenceng minggu saesarea
terasa sampai menjalar ke - Abdomen: his - Menjelaskan
punggung. Tidak keluar tidak teratur tentang tujuan
darah lendir maupun cairan - Leopold I : pemeriksaan
bening melalui jalan lahir. TFU 38 cm, penunjang NST
Pasien mengatakan letak tidak teraba yang akan
janinnya melintang bagian janin di dilakukan untuk
berdasarkan USG 1 minggu fundus melihat
yang lalu. - Leopold II : kesejahteraan janin
 Vonny Riska .R - 201520401011132 | A 25 RSU Haji

c. RPD : teraba keras, - serta menjelaskan

Hipertensi (-) , hipertensi bulat, tentang tindakan
dalam kehamilan sebelumnya melenting, dan terapi yang
(-) , Diabetes melitus (-), kesan kepala akan diberikan.
Asma (-), TBC (-), R.Alergi sebelah kanan, - Menjelaskan
(-), Penyakit jantung (-) DJJ 144 tentang komplikasi-
x/menit komplikasi yang
d. RPK : - Leopold III : mungkin akan
Hipertensi (-), Diabetes tidak teraba terjadi dan
Melitus (+) Ibu pasien, Asma bagian janin prognosisnya.
(-), R.Alergi (-), TBC (-) - Leopold IV : -
- Taksiran Berat
e.Riwayat Menstruasi Janin
Menarche : 13 tahun (Johnson):
Siklus : 28 hari,teratur 4000 gr
Lama : 7 hari - Auskultasi
Dismenorhea : + abdomen: DJJ:
Banyak darah : 2-3x ganti 144 kali /
pembalut/hari menit
HPHT: 3 mei 2016 - Inspeksi
TP : 15 februari 2017 vagina: cairan
jernih
UK : 37-38 minggu merembes per
vaginam (-),
f. Riwayat Obstetrik bloody show
1. Laki-laki/aterm/hidup/Spt (-)
B/3100 g/dokter/14 tahun - Hasil USG
2. Laki2/aterm/hidup/Spt tanggal 26
B/3200 g/bidan/10 tahun desember
3. hamil ini 2016: Letak
janin
melintang dan
g. Riwayat Kehamilan ada lilitan tali
Sekarang: pusat
- Riwayat ANC : 10x di
 Vonny Riska .R - 201520401011132 | A 25 RSU Haji

Puskesmas, 2x di RS

h.Riwayat Sosial
- Riwayat Perkawinan :
Menikah 1x selama
15tahun
- Pasien dan keluarga tidak
ada kebiasaan / adat
istiadat keluarga yang
mengganggu kehamilan
pasien
- Keluarga mendukung
kehamilan pasien

i. Riwayat KB
- KB suntik 3 bulan setelah
hamil pertama
- KB implant setelah hamil
kedua

Pemeriksaan Fisik:
a. Pemeriksaan Umum :
- Tinggi badan: 150 cm
- Berat badan: 80 kg
- IMT: 35,5
- Keadaan umum: baik
- Kesadaran: Compos
Mentis
- TD : 120 / 80 mmHg
- Nadi: 84 x / menit
- Suhu: 36,6C
- RR: 20 x / menit
b. Status Generalis
- Kepala :
Oedem kelopak mata - / -
 Vonny Riska .R - 201520401011132 | A 25 RSU Haji

Konjunctiva anemis - / -
Sclera icterus - / -
- Leher :
Pembesaran KGB (-),
Bendungan vena leher (-)
- Thorax :
Bentuk normal, gerak
simetris
- Pulmo :
Suara nafas vesikuler, Rh
- / - , Wh - / -
- Cor:
S1S2 tunggal, murmur
(-), gallop (-)
- Abdomen:
Inspeksi: cembung, linea
(+), striae (-)
Auskultasi: bising usus
(+) normal
Palpasi : Gravida
Perkusi : timpani
- Ekstremitas:
Superior: edema (-/-),
akral hangat
Inferior: edema (-/-),
akral hangat, varises (-/-)

c. Status Obstetrik
- Inspeksi abdomen:
membesar striae
gravidarum (-), linea alba
(+), bekas jahitan operasi
(-)
- Palpasi abdomen:
nyeri tekan (-), his tidak
 Vonny Riska .R - 201520401011132 | A 25 RSU Haji

teratur
- Leopold I : TFU 38 cm,
tidak teraba bagian janin
di fundus
- Leopold II : teraba keras,
bulat, melenting, kesan
kepala sebelah kanan,
DJJ 141 x/menit
- Leopold III : tidak teraba
bagian janin
- Leopold IV : -
- Taksiran Berat Janin
(Johnson) : 4000 gr
- Auskultasi abdomen:
DJJ: 144 kali / menit
- Inspeksi vagina: cairan
jernih merembes per
vaginam(-) bloody show
(-)

Pemeriksaan penunjang
Hasil USG tanggal 26
desember 2016 Letak janin
melintang dan ada lilitan tali
pusat