Nama : Husna Mahfudhah P.

/ F30

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. N Tanggal Periksa/ jam : 23 Mei 2019 / 10.40

Jenis kelamin : perempuan Alamat : Jogoroto - Jombang
Usia : 26 th
Pekerjaan : IRT

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
- Ny.N, 26 th. -Ny.N, 26 th GI P0000 GI P0000 40/41 - - Bedrest (MRS) - keluhan pasien - Menjelaskan
- KU : -kehamilan 40/41 mgg mgg THIU + - Pro terminasi SC - vital sign kepada pasien
Pasien kiriman dari lewat tafsiran THIU + letkep + postdate + IUD - His dan keluarga
poli kandungan persalinan letkep + + LH + CPD + - DJJ tentang kondisi
RSUD Jombang -Kenceng- postdate + TBJ 3000 g dan janin.
dengan kehamilan kenceng (+) LH + CPD + - Menjelaskan
melewati tafsiran sejak tgl TBJ 3000 g tentang rencana
persalinan menurut 20/Mei/2019 yang akan
HPHT jam 06.00 WIB dilakukan.
- RPS : - Menganjurkan
Pasien hamil pertama UK : 40/41 keluarga untuk
dengan keluhan minggu memberikan
kenceng-kenceng dukungan
sejak tanggal 20 mei Riwayat kepada pasien
jam 06.00 pagi. Persalinan: disetiap situasi.
Belum ada keluhan 1. Hamil ini
ketuban merembes
dan keluar lender TB : 145 cm
darah BB : 52 kg
- HPHT : 12/08/18
TP: 19/05/19 LI : TFU 30 cm,
UK : 40/41 minggu kesan bokong
- RPD : LII : Punggung
Asma (-) kiri bawah,
DM (-) DJJ : 152x/mnt
Hipertensi (-)
 Alergi obat (-) LIII : PAP
Alergi makanan (-) belum masuk.
Penyakit lain (-) LIV : Bagian
- RPK (-) bawah kepala,
- RPSos : gizi cukup 5/5
- Riwayat Haid:
Siklus teratur VT : tidak ada
Lama haid 7 hari pembukaan
- Riwayat KB : tidak
pernah KB USG :
- Riwayat Persalinan: Osborn test (+)
1. Hamil ini
- Riwayat Antenatal :
Puskesmas 1x
Bidan 20x
Dokter 1x

- Pemeriksaan Fisik :
GCS 456
TB : 145cm
BB : 52kg
- TTV
TD 120/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
Suhu : 36,6C
RR : 20 x/ menit
- Akral hangat, CRT <
2 detik
- K/L : a/i/c/d : -/-/-/-
Pembesaran KGB (-)
JVP flat
- Thorax : pulmo ves
+/+, rh -/-, wh -/-,
cor S1 S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)
- Abdomen : supel.
LI : TFU 30 cm,
kesan kepala
 LII : Punggung kiri
bawah, DJJ :
152x/mnt
LIII : PAP belum
masuk.
LIV : Bagian bawah
kepala, 5/5
- VT : tidak ada
pembukaan
- Lab
Hb : 11,7
Leu : 7.120
Erit: 3.510.000
Trom: 228.000
Gds : 79
Sk: 0,83
U: 20,8
Ot/pt: 21/13

UL: prot (-)

- Pemeriksaan USG
(22/05/19) :
o BPD : 8,50 cm
(34/35 mgg)
o FL : 7,36 cm
(37/38 mgg)
o AC : 33,75 cm
(37/38 mgg)
o Plac : Corpus
anterior / gr II /
AFI 29
o EFW : 3139 gr
o Osborn test (+)