HERNIA

Pd tahun ini, apabila kena hernia  funiculus spermaticus dipotong

SEJARAH
1363 ------- Guy de Chauliac
- membedakan hernia inguinal & femoralis
- teknik reduksi pd strangulasi
1556 ------- Franco
pakai alat khusus u/ memotong kantung hernia tanpa
mengenai usus
1559 ------- Casper Stromayr
- publikasi buku teks mengenai hernia
- dibedakan hernia direk vs indirek
- tdk perlu memotong testis
1865 ------- Joseph Lister
- antisepsis: awal pembedahan modern
1871 ------- Marcy (Amerika)
- teknik aseptik u/ operasi hernia
- pentingnya fascia transversalis & penutupan ring interna
HERNIA - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B., FINAC
 Resiko:

SEJARAH
-karena ditarik  dinding abdomen serasa ketarik

Pake cara ini u/ Px gk mampu beli mesh-graft

1884 ------ Edoardo Bassini (Itali)

- “Father of Modern Herniorrhaphy”
- splitting aponeurosis obliquus externus
- diseksi & rekonstruksi canalis inguinalis -
- diseksi & ligasi kantung setinggi mungkin
- penjahitan  conjoined tendon & lig. Inguinale
1953 ------ Shouldice Yg dijait UJIAN!
- multilayer repair ; angka rekurensi < 1%
- agak rumit, kadang perlu diseksi ekstensif
Akhir Abad 20
- Berliner, Lichtenstein, Gilbert, McVay
-“tension-free”, mesh-graft Prinsip kyk tambal ban

- Laparoscopic hernia repair

HERNIA - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B., FINAC
 LOKASI TERSERING
Cara nanganin nonjolnya selama msh <1thn
-gunakan koin 100 rupiah lama  tempel di umbilikus  plester

Biasanya pada anak²

Lateralis&medialis

HERNIA - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B., FINAC

 PENDAHULUAN

 Istilah “HERNIA”
 Latin = robekan, Yunani = tunas
 Penonjolan (protrusion) abnormal suatu organ
intraperitoneal yg keluar dari rongga perut mll
lubang (lokus minoris) & msh diliputi peritoneum
Bisa usus halus, kolon, apendix, =cincin hernia
buli², omentum, caecum

 Memiliki 3 bagian:
collum
1. Pintu
2. Collum corpus

3. Kantung basis

HERNIA - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B., FINAC

ANATOMI
 REGIO INGUINALIS
Perjalanan;
-rongga abdomen usus  omentum  anulus inguinalis internus  berjalan sepanjang kanalis
inguinalis  keluar melalui anulus inguinalis externus (dibatasi crus superior & inferior  dari
obliqus abdominis externus)  skrotum
External
External oblique
oblique m. apon.

Transv.
Internal
fascia
oblique m.
Conjoint
Transversus
tendon
abdominus m..
Cremaster Cooper’s
(sperm. cord) Anulus inguinalis internus ligament

T4 keluar hernia inguinalis lateral

Inferior epigastric
vessels
External inguinal ring
*Meski hernia udh sampe skrotum, namanya tetep : hernia inguinalis lateral (tp ada yg nyebut jg hernia skrotalis)
 LAPISAN DINDING ABDOMEN
pada penderita hernia  Gk nutup jadi 1 garis  ada kesempatan usus msk

1. Peritoneum
2. Preperitoneal fat
3. Transversalis fascia
4. Transversus abdominis muscle
5. Internal oblique muscle
6. External oblique muscle
7. Subcutaneus fat
8. Skin
 BATAS CANALIS INGUINALIS

 Ventral : aponeurosis m. obliquus externus

 Dorsal : fascia transversa

 Kranial : conjoined tendon

 Kaudal : lig. Inguinale

Terbentang dari SIAS-tuberculum pubicum

Kranial

Isi Canalis Inguinalis:

Ventral
Dorsal ♂  funiculus spermaticus
♀  lig teres uteri
Kaudal
BATAS ANULUS INGUINALIS INTERNUS

 Lig. Inguinale

 Conjoined tendon

 Vasa epigastrika inferior

Cincin t4 keluarnya hernia inguinalis medial

BATAS TRIGONUM HASELBACH

 Medial : tepi lat. M. Rectus Abdominis

 Lateral : Vasa epigastrika inferior

 Inferior : Lig. Inguinale

MACAM HERNIA

A. BERDASARKAN LOKASI
1. Eksterna
kantung menonjol keluar dari dinding abdomen
mis: - Hernia Inguinalis Lateral - Hernia Sikatrikalis
- Hernia Inguinalis Medial - Hernia Umbilikalis
- Hernia Femoralis

2. Interna
bila kantungnya tdpt di dlm rongga abdomen
mis: - Hernia Obturator - Hernia Foramen Winslowi
- Hernia Diafragmatika - Hernia Lig. Treitz
B. BERDASARKAN KOMPLIKASI
≠Gangguan passage (gangguan prjalanan gizi usus)
1. Reponibel (Reducible) =msh bisa kentut berak, tdk ada mual muntah

tonjolan viskus dpt kembali ke dlm abdomen

2. Irreponibel (Irreducible)
 isi kantong hernia tak dpt kembali tanpa ggn passage /
vascular
 biasanya ada perlengketan
=mual, muntah, perut gede, gk bisa berak batuk
2. Inkarserata
 irreponible disertai ggn passage
 tjdnya mendadak (sbabkan) ileus
3. Strangulata
 irreponible disertai ggn vascular
 Gx: - nyeri daerah benjolan & hiperemis
- kholik – muntah2  ileus
 Kadang2 usus nekrosis  perlu reseksi

=dipotong dibuang disambung lagi

B. BERDASARKAN PINTU HERNIA DI REGIO INGUINAL

1. Hernia Inguinalis Lateralis (HIL)

- Pintu terletak di anulus internus yg dibentuk o/:
lig. Inguinale, conjoined tendon, & vasa epigastrica inferior
Krn Perjalanannya panjang:
- = Hernia Indirecta
Keluar lewat anulus  masuk ke kanalis  keluar anulus inguinalis externus  keluar ke skrotum
2. Hernia Inguinalis Medialis (HIM)
- Pintu terletak di trigonum Haselbach, dg batas:
a. medial : tepi lateral m. rectus abdominis
b. lateral : vasa epigastrica inferior
c. inferior : lig. Inguinale
- = Hernia Directa

3. Hernia Femoralis (HF)

- Pintu terletak di anulus femoralis, yg dibentuk o/: lig. Inguinale,
lig. Lacunare, vasa femoral, dan fascia pectinea
ISTILAH HERNIA

Hernia Komplit
 kantong HIL menonjol sampai diluar anulus externus

Hernia Inkomplit
 kantong HIL belum sampai diluar anulus externus

=tonjolan dinding usus

Hernia Litre
 hernia yg isi kantong suatu divertikel meckel

Hernia Richter
 isi kantong sebagian dari dinding usus
 ISTILAH HERNIA
• Pantaloon Hernia
 terdapat HIL & HIM scr bersamaan pd sisi yg sama

• Maydle Hernia
 hernia inkarserata dimana isi usus yg terjepit berbentuk huruf
“W”

• Sliding Hernia
 isi kantong adalah organ2 retroperitoneal (caecum, buli, dll)
 Nice to know

INSIDENS

Pada anak-anak:

1. 10–20 / 1000 kelahiran hidup

2. ♂:♀=4:1
3. Mayoritas indirecta, directa <1%
4. Bayi prematur  7–10 %

Pada orang dewasa:

1. Angka kejadian = 10–15%

2. ♂ : ♀ = 7-25: 1
3. usia 25–40 thn  5–8%
4. usia ≥ 75 thn  ≥ 45%
 Nice to know

INSIDENS

Hernia Ing. Lateralis (HIL) 60%

Hernia Ing. Medialis (HIM) 15%

Hernia Umbilicalis 10%

Hernia Femoralis 8%

Kesimpulan  75% hernia terjadi di groin (lipat paha)

 Nice to know

KLASIFIKASI HERNIA

Menurut Nyhus :
1. Tipe 1 = HIL dg ukuran cincin interna yg normal
2. Tipe 2 = HIL dg ukuran cincin interna yg melebar
3. Tipe 3A = HIM dg kelemahan dinding posterior
4. Tipe 3B = HIL dg kelemahan dinding posterior
5. Tipe 3C = Hernia femoralis
6. Tipe 4 = Hernia rekurens

Menurut Gilbert :
•Tipe 1 : kantung masuk ke ring interna yg intak <1 cm, ddg posterior intak.
•Tipe 2 : ~ tipe 1 tp ring interna 1-2 cm, ddg posterior intak, tipe >>.
•Tipe 3 : ~ tipe 2 tp ring interna >2 cm (2 jari), biasanya berisi usus.
•Tipe 4 : kelemahan ddg posterior menyeluruh, ring interna intak, kantung (-)
•Tipe 5 : Hernia rekurens /primary diverticle hernia , kantung (-), ring interna
intak, biasanya mrpk gabungan dari tipe 2 & 4.
 GRADASI HERNIASI

Grade 1 : herniasi meluas dari ring inguinal internal ke ring

externa (di canalis inguinalis)

Grade 2 : herniasi melewati ring inguinal externa tapi tdk

sampai scrotum (di supra scrotal)

Grade 3 : herniasi sampai scrotum

(di scrotal)
Ada yg nyebut hernia scrotalis

Grade 1

Grade 2
Grade 3
 PATOGENESIS

3 faktor penting yg saling mempengaruhi:

1. Patent processus vaginalis (preformed sac)

2. Pe↑ tekanan intra abdomen yg berulang
3. Kelemahan otot & jaringan ikat daerah abdomen

Pe↑ tekanan intra abdomen kronis/akut:

1. Aktivitas fisik >>
2. Konstipasi
3. Batuk kronis
4. Ggn berkemih obstruktif (BPH, stricture uretra, dll)
5. Kehamilan multipel
 MEKANISME SHUTTER

Ketika mengejan  otot turun ke bawah

 sehingga cincin menutup
Mekanisme mencegah hernia

1. Kanalis inguinalis berjalan miring

2. Struktur m. obliqus internus abdominis yang
menutup annulus inguinalis internus saat
berkontraksi
3. Facia transversa7ik
MANIFESTASI KLINIS

 Puncak  bayi, dewasa 40-60 thn

 Pekerjaan  angkat berat

 Gejala lokal:
benjolan hilang timbul (timbul saat beraktifitas & hilang
saat berbaring) s/d menetap, rasa tdk enak, nyeri
Kalo ada inkarserata

 Gejala sistemik: gejala kardinal obstruksi

muntah, kolik abd, distensi abd, konstipasi  (VPDO)
Vomiting, Pain, distention, obstipation
 PEMERIKSAAN FISIK

Inspeksi:
1. HIL  bentuk lonjong, diatas lig. inguinale s/d skrotum, kembalinya
lambat

2. HIM  bentuk oval, diatas lig. inguninale pd (Trigonum Hasselbach),

kembalinya cepat

3. HF  bentuk oval, dibawah lig. inguinale di fosa ovalis, keluarnya

lambat
 -Hernia kanan  pake jari kanan
ZIEMANN TEST -Hernia kiri  pake jari kiri

Terasa nonjol di:

-Telunjuk: HIL
Suruh batuk -Tengah: HIM
-Manis: HF

Jari telunjuk di anulus inguinalis internus

Middle finger  trigonum hasselbach

Ring finger  Fossa ovaris

Index finger  taro di tengah

Perjalanan ligamentum inguinal: Garis imajiner dari sias  tuberculum pubicum)

 FINGER TEST

Pake index finger  dorong lewat skrotum  masuk ke anulus inguinalis externus  kanalis inguinalis  suruh
batuk/ngeden (valsava)  kalo terasa di sisi dari index finger = HIM
 PEMERIKSAAN FISIK

•
•
•
Posisi
Suhu
Nyeri
X
• Ukuran THUMB TEST Jempol taro di antara SIAS-tuberculum pubic
• Bentuk
• Keregangan Jari pemeriksa menutup cincin interna &
• Komposisi (padat, gas, cair) Px diminta melakukan manuver valsalva:
• Perubahan dengan batuk 1. Tidak ada penonjolan = HIL
2. Terdapat penonjolan = HIM
 Bahaya  injeksinya bisa kena usus
HERNIOGRAPHY
Masukkan cairan lewat suntikan diperut (kontras)  difoto

 Injeksi 50 cc water soluble kontras intra peritoneum

 Posisi Px pronasi, pelvis lebih rendah dari kepala

 Manuver valsalva

 Sensitivitas 97%, Spesifisitas 98%

 ULTRASONOGRAPHY Hanya membantu  bkn diagnosis pasti

 Non invasif ; real time

 Mampu membedakan kondisi inkarserasi / strangulasi 

USG doppler Bisa liat adakah aliran darah di hernianya (ada warnanya di USGnya)

 Alat bantu reduksi manual & monitoring pasca reduksi

 Annals of Royal College of Surgeons England (2003; 85; 178-180)

1. Hernia femoralis (100%)

2. Hernia directa (Sensitivitas 86% & spesifisitas 97%)
3. Hernia indirecta (Sens. 97% & spesf. 87%)
 DIAGNOSIS BANDING

1. Hernia femoral

2. Hydrocele comunicantes

3. Hydrocele non comunicantes

4. Undescended testis

5. Lipoma of the cord

6. Limfadenopathy
PENATALAKSANAAN

Indikasi Operasi:
 Semua hernia inguinalis!
• Risiko membiarkan hernia berlanjut  Irreponible
 Inkarserata  Strangulasi dg segala akibatnya
• Adanya penyulit medis lain  bukan alasan tdk
menjalani operasi hernia

Jenis Operasi:
Herniorrafi (pd dewasa)
Ligasi tinggi / herniotomi (pd anak-anak)
Kantung Dipotong saja  gaperlu dijait
Chester B McVay, MD, PhD (1940)
Jait conjoin tendon & lig.copper

• Coopers ligament repair

Teknik Bassini

1. Membelah aponeurosis otot obliquus abdominis

eksternus dikanalis ingunalis hingga ke cincin
ekternal
2. Memisahkan otot kremaster dengan cara reseksi
untuk mencari hernia indirect sekaligus
menginspeksi dasar dari kanalis inguinal untuk
mencari hernia direct.
3. Memisahkan bagian dasar atau dinding posterior
kanalis inguinalis (fascia transversalis)
4. Melakukan ligasi kantung hernia seproksimal
mungkin
5. Rekonstuksi didinding posterior dengan menjahit
fascia tranfersalis, otot transversalis abdominis dan
otot abdominis internus ke ligamentum inguinalis
lateral.
EE Shouldice (1945)

Multilayered Bassini operation

pure tissue technique
Stanley D Berliner, 1984
Adult Hernia Surgeon

Repair 2 lapis
 Sedikit kompleksitas
 Scr anatomi  baik
 Scr fisiologi  baik
IRVING L LICHTENSTEIN, 1986
HERNIA SURGEON

• Classical pure tissue repair

Arthur I Gilbert, 1987
Hernia Surgeon

Sutureless & tension free method

T4 funiculus spermaticum
 GER 1990, VELEZ UND KLEIN 1990
LAPAROSCOPIC INGUINAL HERNIA REPAIR

• Anatomi inguinal per laparoskopi

Laparoscopic Inguinal Hernia Repair
Penatalaksanaan

1. Konservatif
• Repoisi
• Bantalan penyangga
2. Operatif
• Herniotomi  pembebasan kantong hernia sampai
collum
• Hernioplasty  memperkecil annulus inguinalis
internus dan memperkuat dinding belakang kanalis
inguinalis
• Metode bassini
• Metode mc vay
Teknik operasi

1. Open anterior repair

2. Open posterior repair
3. Tension free repair with mesh
4. Open mesh repair
Open anterior repair

Kelompok 1 operasi hernia (teknik Bassini, McVay dan

Shouldice) melibatkan pembukaan aponeurosis otot
obliquus abdomins ekternus danmembebaskan
funikulus spermatikus. fascia transversalis kemudian
dibuka,dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct
dan indirect. Kantung hernia biasanya diligasi dan
dasar kanalis spinalis di rekonstruksi.
Open posterior repair

Posterior repair (iliopubic tract repair dan teknik

Nyhus) dilakukan denganmembelah lapisan dinding
abdomen superior hingga ke cincin luar danmasuk ke
properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam
kesemuabagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama
antara teknik ini dan teknikopen anterior adakah
rekonrtuksi dilakukan dari bagian dalam.
Posteriorrepair sering digunakan pada hernia dengan
kekambuhan karenamenghindari jaringan parut dari
operasi sebelumnya. Operasi ini biasanyadilakukan
dengan anastesi regional atau anastesi umum.
Tension free repair with mesh

Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan

Rutkow ) menggunakan pendekatan awal yang sama
degan teknik open anterior. Akan tetapi tidak menjahit
lapisan fascia untuk memperbaiki defek , tetapi
menempatkan sebuah prostesis, mesh yang tidak
diserap. Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia
tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan
disekitar fascia gambar 6. Hasil yang baik diperoleh
dengan teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan
kurang dari 1 persen.
Open mesh repair

Beberapa ahli bedah meragukan keamanan jangka

panjang penggunaan implant prosthesis, khususnya
kemungkinan infeksi atau penolakan. Akan tetapi
pengalaman yang luas dengan mesh hernia telah mulai
menghilangkan anggapan ini, dan teknik ini terus
populer.Teknik ini dapat dilakukan dengan anastesi
local, regional atau general.
Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic
herniorrhaphies dilakukan menggunakan salah satu
pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP) atau
total extraperitoneal (TEP) . pendekatan TAPP
dilakukan dengan meletakkan trokar laparoscopic
dalam cavum abdomen dan memperbaiki region
inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh
diletakkan dan kemudian ditutupi dengan
peritoneum.sedangkan pendekatan TAPP adalah
prosedur laparoskopic langsung yang mengharuskan
masuk ke cavum peritoneal untuk diseksi.
Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cidera
selama operasi.
KOMPLIKASI

Intra Operatif:
1. Trauma pd Spermatic Cord
2. Trauma pd Vasa spermatica  atrofi / nekrosis testis
3. Trauma pd N. Ilioinguinalis, N. Genitofemoralis, & N. cutaneus
femoris lateralis
4. Trauma pd Vasa femoralis
5. Trauma Ductus deferens

Post Operatif:
1. Infeksi
2. Hematoma
3. Trauma pd nervus akibat fibrosis / pembentukan neuroma
pasca bedah
4. Adhesi & obstruksi usus