Nama : Thasia Isabelita (201410330311082) (A4) RS Bhayangkara Porong

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny.CJ Tanggal Periksa : 26 Desember 2018
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Kedungsolo, Porong
Usia : 39 th
Pekerjaan : Pegawai di PT.Ando bag.Design

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
KU : kenceng-kenceng - Ny.CJ 39th  GIVP2002A100 GIVP2002A100 NST - MRS -TTV - Menjelaskan
RPS - GIVP2002A100 UK 38-39 UK 38-39 - Tablet Fe 90  TD tiap 4 jam rencana
Buang air kecil tidak bisa -HPHT : 10 April minggu minggu mg/ hari  Nadi tiap 30 persalinan
ditahan sejak pukul 12 2018 /G/H/IU/ Kala /G/H/IU/ Kala I - Loading dose : menit - Menjalaskan
malam,warna kencing awal -TP : 17 Januari I Fase Aktif Fase Aktif 4gr MgSO4 IV  Suhu tiap 2 kondisi pasien
mula kuning jernih lalu 2019  Preeklamsia dengan (40% dalam jam - Menganjurkan
berubah menjadi putih dan -UK 33-34 Preeklamsia 10cc) selama -Keadaan Umum pasien untuk
terdapat lendir, kenceng- minggu Berat 15 menit -Pembukaan tirah baring
kenceng hilang timbul sejak - Lendir (+) - Maintenance : serviks tiap 1 jam miring ke salah
pukul 4 pagi sering tapi - His (+) 4 gr MgSO4 - DJJ tiap 30 menit satu sisi (kiri)
tidak lama sekitar 10 detik, - VT Pembukaan i.m tiap 4-6 - His tiap 30 menit - Menjelaskan
pukul 10.30 kenceng2 6cm jam -Produksi urine terapi yang akan
semakin lama sekitar 30 - Ketuban (+) - Antihipertensi : tiap 2 jam diberikan
detik - Anemia Nifedipine 10- -Balance cairan - Menganjurkan
RPD - Leopold I 20 mg P.O -Tanda pasien untuk
Saudara melahirkan bayi -TFU : 40 cm - Dexamethason intoksikasi mengkonsumsi
kembar, Hipertensi (-),DM(- Bayi 1 : bokong 2x 6 mg i.m magnesium makanan yang
) Bayi 2 : bokong selama 2 hari megandung
RPSos -Leopold II - Terminasi cukup protein,
Bekerja sebagai pegawai, Bayi 1 : kehamilan rendah
suami menikah lagi sejak punggung kiri - Konsultasi karbohidrat,lema
anak ke 2 lahir dan sekarang DJJ : 144x/menit dengan dokter k dan garam
tidak tinggal bersama Bayi 2 : spesialis obgyn - Memberitahu
Riw.ANC punggung kanan untuk keluarga dan
2x di Bidan DJJ : 152x/menit dilakukan SC pasien
Riw.Obst -Leopold III bila tidak ada kemungkinan
1.Abortus perbaikan terjadinya
kejang
2.Aterm/Spt.B/Bidan/3800g Bayi 1 : kepala,
r/15th sudah masuk
3.Aterm/Spt.B/Bidan/4500 PAP
gr/ 8th Bayi 2 : kepala
4.Hamil ini Leopold IV
HPHT : 10 April 2018 Divergen,
KB : Suntik Penurunan 4/5
Riw.Haid
Siklus haid 30 hari, lama 6 - RPD : HT (-)
hari, jumlah sedang (3 - Obesitas (IMT
pembalut) 35, LILA 32 cm )
Riw. Menikah - Hipertensi (TD
Menikah 1 kali, menikah 160/110)
umur 24 tahun - Proteinuria (+1)
- Hipoalbuminemia
Pemeriksaan Fisik - Edem kedua
Inspeksi : lendir (+) , linea tungkai
gravidarum (+), luka bekas
operasi (-)
S.Interna
Kesadaran : Compos
Mentis
KU : Cukup
TB : 159 cm
BB : 90 kg
LILA : 32 cm
IMT : 35,5
TD : 160/110 mmHg
N : 87 x/menit
RR : 23 x/menit
S : 36,5 C
Kepala,Leher : dbN
Thorax : dbN
Abdomen : pmx obstetri
Ekstremitas : oedem kedua
tungkai
S.Obstetri
Pemeriksaan Luar
Leopold I
TFU : 40 cm
Bayi 1 : kepala
Bayi 2 : kepala
Leopold II
Bayi 1 : punggung kiri
DJJ : 144x/menit
Bayi 2 : punggung kanan
DJJ : 152x/menit
Leopold III
Bayi 1 : kepala, sudah
masuk PAP
Bayi 2 : kepala
Leopold IV
Divergen, Penurunan 4/5

Pemeriksaan dalam
VT
Pembukaan 6, ketuban (+)

Lab
DL
Hb : 10,1 g/dL
Albumin : 3,1 g/dL
Urine Lengkap
Proteinurine : +1
USG
Bayi 1
BPD : 92.93 mm
UA : 37w5d
AUA : 12/01/2019
OB_AC
P: 329.59 mm
UA : 36w6d
AUA : 18/01/2019
 EFW : 3155,75 g
Bayi 2
BPD : 98.42 mm
UA : 40w2d
AUA : 25/12/2018
OB_AC
P : 316.16 mm
UA : 35w3d
AUA : 28/01/2019
EFW : 3277.65 g