POMR Mata

(Problem Oriented Medical Record)

RS Bhayangkara Kediri
Nama : Ny. D Pekerjaan : Karyawan Swasta
Usia : 30 th Alamat : Perum Grand Galaxy D-17, Gresik.

PLANNING
SUMMARY of CLUE AND PROBLEM
INTIAL DX MONITORIN
DATABASE CLUE LIST DIAGNOSIS THERAPHY EDUCATIONS
G
Ny. D, 30 th – - Dry eye - Dry eye syndrome - Tes schiemer - Rawat jalan - Keluhan - Menjelaskan
Ny. D, 30 th syndrome - Tes tear film - Air mata pasien (perih, kepada pasien
Anamnesis: – break up time buatan panas, cekit- dan keluarga
lyteers ED tentang kondisi,
KU : Mata terasa perih ODS perih dan - Fluorescein cekit)
6x/hari 1-2 prosedur
dan panas panas - Bengal rose tetes ODS pemeriksaan dan
RPS : – test (dipakai tatalaksana yang
– Mata ODS cekit- sesering akan diberikan
terasa perih dan panas cekit dan gatal mungkin) kepada pasien
sejak 1 bulan yll, – - Oculenta EO - Modifikasi
keluhan dirasakan RPSos bekerja 1x/hari lingkungan
sebelum sekitar dengan
terutama saat bekerja di depan
tidur mengurangi
di depan komputer. komputer dan - Siklosporin kecerahan
– Terkadan ruang ber-AC A 1 tetes monitor
g merasakan cekit- 7-8 jam sehari 2x/hari komputer saat
cekit di kedua mata, – P bekerja,
gatal dan keluar ericorneal mengatur jarak
kotoran tapi tidak injection +/+ monitor dengan
mata pasien 16-
banyak.
30 inches,
– Pasien memandang jauh
juga mengeluhkan saat mata sudah
terkadang merasa mulai lelah
sedikit kabur saat minimal 2x tiap
menatap monitor, jam saat menatap
membaik dengan komputer
- Mengedukasi
 berkedip-kedip. pasien untuk
Terkadang pasien sesering mungkin
merasakan mata berkedip seta
mengistarahatkan
sedikit merah.s
mata dan
– Sakit/nye meneteskan
ri mata (-) artificial tears
– Cekot- - Menjaga
cekot (-) kebersihan mata,
– Nrocoh mencuci tangan
(-) dengan sabun
sebelum dan
– Silau (-)
sesudah
memegang mata
RPD : serta tidak
– Tidak mengucek-
pernah sakit mata ngucek mata
seperti ini sebelumnya - Mengedukasi
– Riwayat pasien untuk
istirahat/tidur
kacamata (-)
cukup dan
– Alergi menghindari
obat (-) memakai lensa
– HT (-) , kontak.
DM (-)

R. Pengobatan : obat
tetes mata insto

RPK : HT (-), DM (-),

alergi (-)

RSos : Bekerja di depan

komputer dan diruangan
ber-AC selana 7-8 jam
sehari, jarak monitor ke
pasien ± 50 cm.
Pemeriksaan Fisik :
-Status generalis
Kesadaran : compos
mentis
Vital Sign :
-TD : 130/80 mmHg
-Nadi : 70x/menit
-RR :19x/menit

Tajam penglihatan :
Visus naturalis
- VOD : 1,0
- VOS : 0,9

Pergerakan bola mata:

OD OS

Baik ke segala arah Baik ke segala

arah
Tekanan intraokuli:
TOD : 10,7 mmHg
TOS : 10,5 mmHg

Segmen anterior :
OD/ OS
– Silia: dbn/dbn
– Palpebra: edema -/-,
hiperemi -/-.
– Rima okuli: simetris
– Konjungtiva: CVI -/- ,
PCVI +/+ , sekret -/-
– Sklera : ODS putih
 (+), hiperemi (-)
– Punctum lakrimalis :
terbuka +/+, sekret -/-
– Kornea: jernih +/+
– COA: ODS jernih &
dalam
– Pupil: ODS bulat, Ø 3
mm, Reflek cahaya
langsung/tak langsung
+/+
– Iris: ODS bentuk
reguler, warna coklat
+/+, sinekia anterior
-/-, sinekia posterior
-/-
– Lensa: jernih +/+
– Lapang pandang:
normal/normal

OD OS