MORNING REPORT

15 FEBRUARI 2019

Mirna Nastiti Louqi Machfud

201810401011026

Pembimbing : dr Yuswar Nurullah,

Sp.B

SMF BEDAH RS BHAYANGKARA KEDIRI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2019
1. IDENTITAS
 Nama : Tn. Saroji
 No. RM : -
 Umur : 55 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Dsn. Winangsari Kulon, Bakalan, Grogol
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Wiraswasta (Toko sepeda)

2
 ANAMNESIS
 Keluhan Utama  Benjolan
 Riwayat Penyakit Sekarang (RPS):
Pasien datang dengan keluhan muncul benjolan pada dubur, muncul pertama kali sejak 18 tahun
yang lalu. Benjolan yang muncul dapat kembali secara spontan tetapi sejak 1 bulan yang lalu
benjolan tidak dapat kembali spontan melainkan harus didorong dengan jari. Selain itu pasien juga
mengeluhkan bab bercampur darah berwarna merah segar. Sebelum MRS pasien BAB setiap pagi
dengan posisi jongkok dan terbiasa mengejan saat BAB karena feses keras. Pasien tidak
mengeluhkan nyeri pada benjolan. Demam (-), mual(-) muntah (-), nyeri perut (-), penurunan berat
badan (-). BAK sering, tidak mengejan, pancaran jauh.

3
 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD): BPH (-), Urolithiasis (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga (RPK): -
 Riwayat Sosial (RS) : Sehari-hari pasien jarang makan sayur dan buah. Dalam satu minggu
makan sayur hanya 2 kali, buah 1kali atau bakan tidak makan buah dalam seminggu. Setiap hari
makan tahu tempe, kadang ikan.
3. Pemeriksaan fisik

5
Status General
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : E4V5M6
Tanda vital
 Tekanan darah : 160/90 mmHg
 Nadi : 76x/ menit
 Respirasi : 20x/ menit
 Suhu aksila : 36,40C
6
 Kepala dan leher :A/I/C/D  +/-/-/-
 Thoraks
Cor : S1 S2 tunggal
Pulmo : Wh (-/-), Rh (-/-)
 Abdomen : supel
Hepar / lien : tidak teraba
Bising usus : (+)
 Ekstremitas ; akral hangat, kering, merah, edema(-)
Pemeriksan Fisik lokal (Status lokalis) :
Abdomen
RT
- Inspeksi: • Tonus sphincter ani kuat
Abdomen datar, ascites (-) • Mukosa licin
tidak ada spider nevi • Ampula tidak kolaps
Tidak ada benjolan • Massa (-)
- Palpasi: • Nyeri tekan (-)
Nyeri tekan (-) • Prostat tidak ada pembesaran
hepar lien tidak teraba • ST darah
Tidak ada defense muskular
- Perkusi:
timpani, Shifting dullnes (-)
- Auskultasi:
Bising Usus (+) normal
Pemeriksaan Laboratorium :
• RBC : 3.5 /ul
• Hb : 6.0 g/dl
• Hct : 13.4 %
• WBC : 8.400 /Ul
• LED : 35/jam
 4.
Diagnosis

10
Diagnosis
- Hemoroid Interna Grade III
5. Planning
Terapi :
Non medikamentosa :
- MRS
- Diet tinggi serat
- Perubahan perilaku saat defekasi (tidak mengejan)

Medikamentosa :
- Inf RL 20 tpm
- Dulcolax tab 5mg : 3x1 tablet per hari
- Ardium 3x1 tablet per hari
- Pro Spesialis Bedah (hemoroidektomi)
Monitoring
- Keluhan pasien (benjolan)
- Tanda vital
- DL terutama Hb
Persiapan Operasi
Persiapan pasien : puasa 8 jam
Antibiotik profilaksis
Pemeriksaan Lab :
• RBC : 3.5 /ul
• Hb : 14.3 g/dl
• Hct : 13.4 %
• WBC : 8.400 /Ul
• LED : 35/jam
• PTT : 1.30 menit
• APTT : 10.15 mnt
• HbsAg : non reaktif
Pre op Post op
TERIMA KASIH