GANGGUAN DEGENERATIF TULANG BELAKANG

 Nyeri punggung lumbal merupakan salah satu

penyebab umum kecacatan kronis di
masyarakat Barat. Sebagian besar kasus nyeri
punggung dikaitkan dengan degenerasi diskus
intervertebralis pada tulang belakang lumbalis
bawah. Gangguan ini berkaitan dengan usia,
terjadi pada lebih dari 80 persen orang yang
berusia di atas 50 tahun dan dalam
kebanyakan kasus bersifat asimtomatik.
 Patologi
 Diskus berangsur-angsur mengering seiring proses penuaan normal: nukleus
pulposus berubah dari gelatin bulat yang turgid menjadi struktur kecoklatan
yang kering. Annulus fibrosus membentuk fisura sejajar dengan vertebra
endplate yang berjalan terutama di posterior, dan herniasi kecil dari bahan
nukleosus menekan ke dalam dan melalui anulus. Sel-sel diskus berproliferasi
dan terkumpul menjadi kelompok-kelompok, kemudian mati dengan laju yang
meningkat. Produksi glikosaminoglikan berkurang, menyebabkan retensi air
yang buruk dan 'pengeringan' diskus secara bertahap (Roberts dkk., 2006).
Proses ini dimulai sejak awal kehidupan dan meningkat secara bertahap seiring
bertambahnya usia. Diskus mendatar dan sedikit menonjol di luar margin
tubuh vertebral. Ketika diskus menonjol dari ligamen, pembentukan tulang
baru yang reaktif menghasilkan tonjolan tulang (sering keliru disebut 'osteofit',
karena dalam gambar x-ray dua dimensi terlihat seperti proyeksi osteofitik).
Pada vertebra yang berdekatan, lempeng ujung mengeras dan menjadi
sklerotik; perubahan lemak terjadi di sumsum tulang subkondral. Gambaran ini
secara keseluruhan disebut sebagai spondilosis. Boos dkk. (2002)
mengklasifikasi perubahan diskus lumbar sesuai usia.
 Efek sekunder
 Perubahan sekunder terjadi setelah proses degeneratif berjalan.
Perpindahan sendi facet dan pergeseran maju atau mundur dari
badan vertebral yang berdekatan (seperti yang ditunjukkan dalam
gambar sinar-x) sering ditafsirkan sebagai tanda 'ketidakstabilan
segmental'. Hal ini dikombinasikan dengan peningkatan stres pada
sendi facet, pada akhirnya akan menyebabkan osteoarthritis. Jika
mulai muncul perubahan, pembentukan tulang baru dapat
mempersempit relung lateral kanal tulang belakang dan foramina
intervertebralis yang menyebabkan root canal stenosis dan stenosis
spinal. Penebalan ligamentum flavum dan penonjolan anulus diskus
berkontribusi lebih lanjut terhadap stenosis yang didapat.
 Manifestasi Klinis
 Degenerasi diskus biasanya tidak
menunjukkan gejala. Ketika gejala-gejala
seperti nyeri punggung kronis atau nyeri
punggung bawah pada usaha berat muncul,
hal ini mungkin disebabkan oleh efek
sekunder dari keruntuhan diskus, nukan
karena degenerasi diskus itu sendiri. Hal ini
akan dijelaskan selanjutnya.
 Sinar-X
 Gambaran radiografi degenerasi diskus intervertebralis umumnya tampak
belakangan, gambaran ini biasanya berupa pendataran 'ruang' diskus dan
pembentukan 'osteofit' marginal. Perubahan sekunder lainnya seperti
perpindahan vertebral dan osteoartritis sendi facet juga terlihat jelas,
sehingga semakin sulit untuk menganggap gejala pasien sebagai kelainan
tertentu. Patologi diskus sebagai penyebab nyeri punggung pasien tidak
dapat ditentukan secara pasti jika tidak ada tanda-tanda terbuka selain dari
perubahan diskogenik primer, karena degenerasi diskus dan nyeri
punggung bawah yang tidak spesifik keduanya sangat umum terjadi pada
orang yang lebih tua. Juga tidak mungkin untuk membuat prognostik
tentang apakah individu tanpa gejala dengan tanda-tanda x-ray yang jelas
menunjukkan degenerasi diskus di masa depan akan mengembangkan
nyeri punggung yang melumpuhkan.
 MRI
 Perubahan yang paling jelas pada MRI adalah menggembungnya annulus fibrosus
pada proyeksi sagital dan aksial. Perubahan halus seperti ketebalan yang
berkurang, penurunan intensitas sinyal dari degenerasi diskus, atau robekan kecil
dan celah juga dapat dibedakan dan dihitung. Gambaran ini telah digunakan untuk
klasifikasi tingkat keparahan I - V (Pfirrmann dkk., 2001), namun metode tersebut
dinyatakan tidak sesuai karena memberikan skala degenerasi progresif yang
terputus-putus (Haughton , 2006). Perubahan sekunder signifikan yang muncul
dari perubahan karakteristik beban cakram yang mengalami degenerasi, dijelaskan
oleh Modic dkk. (1989). Edema, infiltrasi lemak dari sumsum dan fibrosis pada
tulang subkondral yang berdekatan dengan lempeng akhir vertebral menghasilkan
karakteristik pencitraan yang bervariasi yang sekarang menjadi dasar klasifikasi
Modic (Gambar 18.30). Perubahan ini jarang dijumpai pada individu tanpa gejala,
namun sebagian besar pasien dengan patologi diskus yang terbukti tidak
menunjukkan perubahan Modic; mis. sebagai penanda diagnostik tanda Modic
memiliki sensitivitas yang relatif rendah.
 Tatalaksana
 Degenerasi lumbar asimtomatik (sering ditemukan secara
tidak sengaja saat pemeriksaan rontgen untuk kondisi lain)
tidak serta merta menunjukkan timbulnya gejala di masa
depan dan tidak memerlukan pengobatan apa pun.
Manajemen pasien dengan nyeri punggung kronis 'non-
spesifik', dengan atau tanpa tanda-tanda degenerasi diskus
yang jelas dibahas pada halaman 487. Gambaran sekunder
degenerasi diskus, seperti perpindahan tulang belakang
dan osteoartritis sendi facet mungkin memerlukan
penatalaksanaan terfokus termasuk perawatan operatif.
PROLAPS DISKUS INTERVERTEBRALIS AKUT
 Hernia diskus akut (prolaps, ruptur) jauh lebih jarang terjadi, namun lebih dramatis
daripada degenerasi kronis. Stres fisik (kombinasi dari fleksi dan kompresi) adalah
penyebab langsung, tetapi tidak mungkin menyebabkan diskus pecah meskipun pada L4/5
atau L5/S1 (di mana stres paling berat), kecuali ada beberapa gangguan pada sifat
hidrofilik dari nukleus. ‘Protrusi’ adalah diskus yang menonjol ke belakang dengan
beberapa anulus luar yang utuh. Ketika terjadi ruptur, bahan diskus fibrokartilago
diekstrusi posterior ('ekstrusi') dan biasanya menonjol ke satu sisi atau sisi lain dari
ligamentum longitudinal posterior. Pada ruptur total, bagian dari nukleus dapat menyusup
dan berada bebas di kanal tulang belakang atau bekerja dengan cara masuk ke foramen
intervertebralis (sekuestrasi). Ruptur sentral yang besar dapat menyebabkan kompresi
kauda equina. Ruptur posterolateral menekan akar saraf proksimal ke titik keluarnya
melalui foramen intervertebralis; sehingga herniasi pada L4/5 akan menekan akar saraf
lumbar kelima, dan herniasi pada L5/S1, menekan akar sakrum pertama. Terkadang respon
inflamasi lokal dengan edema memperburuk gejalanya.
 Nyeri punggung akut pada awal herniasi diskus mungkin timbul dari gangguan lapisan
terluar annulus fibrosus dan peregangan atau sobek ligamentum longitudinal posterior. Jika
diskus menjulur ke satu sisi, dapat mengiritasi penutup dural dari akar saraf yang
berdekatan menyebabkan rasa sakit di pantat, paha posterior dan betis (sciatica). Tekanan
pada akar saraf itu sendiri menyebabkan parestesia dan/ atau mati rasa pada dermatom
yang sesuai, serta penurunan refleks pada otot yang disuplai oleh akar saraf tersebut.
 Manifestasi Klinis
 Prolaps diskus akut dapat terjadi pada usia berapa pun, tetapi jarang terjadi pada orang
yang sangat muda dan sangat tua. Pasien biasanya orang dewasa sehat yang berusia
20-45 tahun. Saat mengangkat atau membungkuk, pasien mengalami nyeri punggung
yang parah dan tidak dapat diluruskan. Selanjutnya, satu atau dua hari kemudian rasa
nyeri dirasakan di pantat dan anggota tubuh bagian bawah (sciatica). Nyeri punggung
dan sciatica diperburuk oleh batuk atau mengejan. Selanjutnya bisa ditemukan
parestesia atau mati rasa di kaki atau telapak, dan kadang-kadang kelemahan otot.
Kompresi kauda equina jarang terjadi tetapi dapat menyebabkan retensi urin dan mati
rasa perineum.
 Pasien biasanya berdiri dengan sedikit condong di satu sisi ('scoliatic scoliosis'). Kadang-
kadang lutut pada sisi yang sakit dipegang sedikit fleksi untuk mengendurkan
ketegangan pada saraf siatik; meluruskan lutut membuat kemiringan lebih jelas. Semua
gerakan punggung terbatas dan selama fleksi ke depan, gejala dapat meningkat.
 Sering ditemukan nyeri di garis tengah punggung bawah dan kejang otot paravertebral.
Gerakan mengangkat kaki lurus terbatas dan menyakitkan pada sisi yang sakit;
dorsofleksi kaki dan tali busur dari saraf poplitea lateral dapat meningkatkan rasa sakit.
Kadang-kadang mengangkat kaki yang tidak terpengaruh menyebabkan ketegangan
skiatik akut pada sisi yang menyakitkan (crossed sciatic tension). Tes peregangan
femoral mungkin positif pada prolaps lumbal tinggi atau pertengahan
 Pemeriksaan neurologis dapat menunjukkan kelemahan otot (yang
berlanjut menjadi kekurangan tenaga), berkurangnya refleks dan
kehilangan sensoris yang sesuai dengan tingkatan yang terpengaruh.
Penurunan fungsi L5 menyebabkan kelemahan fleksi lutut dan
ekstensi jempol kaki serta hilangnya sensorik pada sisi luar kaki dan
dorsum kaki. Refleks normal pada lutut dan pergelangan kaki adalah
karakteristik kompresi akar L5. Paradoksnya, refleks lutut mungkin
tampak meningkat, karena kelemahan antagonis (yang disebabkan
oleh L5). Gangguan S1 menyebabkan kelemahan fleksi plantar dan
eversi kaki, penurunan sentakan pergelangan kaki dan kehilangan
sensorik di sepanjang perbatasan lateral kaki. Kadang-kadang prolaps
diskus L4/5 mengkompresi L5 dan S1. Kompresi Cauda equina
menyebabkan retensi urin dan kehilangan sensoris di atas sakrum.
 Pencitraan
 Sinar-X sangat membantu, bukan untuk menunjukkan ruang diskus yang
abnormal tetapi untuk menyingkirkan penyakit tulang. Setelah beberapa
serangan, ruang diskus mungkin menyempit dan osteofit kecil muncul.
 Myelography (radiculography) menggunakan iopamidol (Niopam) adalah
metode yang cukup dapat diandalkan untuk mengkonfirmasi distorsi
akar saraf yang dihasilkan dari penonjolan diskus, melokalisasi dan
menyingkirkan tumor intratekal; namun pemeriksaan ini membawa
risiko efek samping signifikan yang tidak menyenangkan, seperti sakit
kepala (lebih dari 30 persen), mual dan pusing. Mielografi tidak cocok
untuk mendiagnosis tonjolan diskus lateral yang jauh (foramen lateral -
intervertebralis); kasus ini bisa menggunakan pemeriksaan CT atau MRI.
 CT dan MRI lebih dapat diandalkan daripada mielografi dan tidak
memiliki kelemahan. Keduanya sekarang ini menjadimetode pencitraan
tulang belakang yang lebih disukai.
 Diagnosis banding
 Sindrom full-blown tidak mungkin salah didiagnosis, tetapi dengan serangan berulang dan
dengan spondilosis lumbal yang datang kemudian secara bertahap (lihat nanti),
gambarannya sering menjadi atipikal. Ada dua aforisme diagnostik:
 Nyeri tungkai bawah tidak selalu berupa linu panggul pada kompresi akar; sering berupa
nyeri alih dari punggung dan dapat terjadi pada gangguan tulang belakang lumbal lainnya.
 Ruptur diskus memengaruhi paling banyak dua level neurologis; jika ada beberapa level
yang terlibat, curigai kompresi kauda equina (lihat kotak) atau gangguan neurologis.
 Gangguan inflamasi seperti infeksi atau spondilitis ankilosis menyebabkan kekakuan
parah, peningkatan ESR dan perubahan erosif pada sinar-X
 Tumor vertebral menyebabkan nyeri hebat, kejang otot yang ditandai, dan nyeri sepanjang
malam. Pada metastasis, LED meningkat dan rontgen menunjukkan kerusakan tulang atau
sklerosis.
 Tumor saraf seperti neurofibroma dari kauda equina, dapat menyebabkan sciatica terus
menerus. Pencitraan tingkat lanjut akan mengkonfirmasi diagnosis.
 Tatalaksana
 Panas dan analgesik dapat menenangkan, latihan akan memperkuat otot, tetapi hanya ada tiga cara
untuk mengobati prolaps itu sendiri – rest (istirahat), reduksi, diikuti dengan rehabilitasi:
 Rest (istirahat) - Pada serangan akut pasien harus tetap di tempat tidur, dengan pinggul dan lutut sedikit
tertekuk. Obat antiinflamasi nonsteroid dapat digunakan.
 Reduksi - Istirahat dan traksi terus menerus selama 2 minggu dapat mengurangi herniasi. Jika gejala dan
tanda tidak membaik selama periode itu, suntikan kortikosteroid epidural dan anestesi lokal dapat
membantu.
 Chemonucleolysis - pemecahan nukleus pulposus dengan injeksi perkutan enzim proteolitik
(chymopapain) - secara teori merupakan cara terbaik untuk mengurangi prolaps diskus, namun
penelitian terkontrol telah menunjukkan bahwa tindakan ini kurang efektif (dan berpotensi lebih
berbahaya) daripada pengangkatan bahan diskus secara bedah (Ejeskär dkk., 1982).
 Removal (pengangkatan) - Indikasi untuk pengangkatan operatif dari prolaps adalah: (1) sindrom
kompresi kauda equina - merupakan keadaan darurat; (2) kerusakan neurologis saat dalam perawatan
konservatif; (3) nyeri persisten dan tanda-tanda ketegangan sciatica (terutama crossed sciatic tension)
setelah 2-3 minggu perawatan konservatif. Adanya prolapse diskus dan tingkatannya harus dikonfirmasi
oleh CT, MRI atau mielografi sebelum operasi. Pembedahan dengan tidak adanya diagnosis pra operasi
yang jelas biasanya tidak menguntungkan. Dua operasi yang paling banyak dilakukan adalah laminotomi
dan mikrodisektomi.
 Laminotomi saat ini lebih disukai daripada jenis laminektomi yang lebih tua dan lebih merusak.
Ligamentum flavum pada sisi tingkat yang relevan dihilangkan, jika perlu dengan beberapa margin
lamina yang berbatasan dan sepertiga medial dari sendi facet. Dura dan akar saraf kemudian ditarik
dengan lembut ke arah garis tengah dan tonjolan seperti kacang polong atau ekstrusi / sekuestrasi
ditampilkan. Jika lapisan terluar annulus terlihat masih utuh, ia diinsisi dan bahan diskus yang lembek
diambil sedikit demi sedikit dengan forcep hipofisis. Saraf dilacak ke titik keluarnya untuk menyingkirkan
patologi lainnya.
 Komplikasi intraoperatif utama adalah perdarahan dari vena epidural.
Kemungkinan ini lebih kecil terjadi jika pasien diletakkan pada posisi miring atau
berlutut, sehingga meminimalkan tekanan pada perut dan peningkatan tekanan
vena. Komplikasi pasca operasi utama adalah infeksi ruang diskus, tetapi jarang
terjadi. Prolaps berulang dengan linu panggul lebih sering terjadi dan mungkin
memerlukan revisi operasi dekompresi.
 Mikrodisektomi pada dasarnya mirip dengan operasi posterior standar, namun
paparannya sangat terbatas dan prosedur dilakukan dengan bantuan mikroskop
operasi. Morbiditas dan lamanya rawat inap tentunya lebih sedikit dibandingkan
dengan pembedahan konvensional, namun kelemahannya: diperlukan kontrol
sinar-x yang cermat untuk memastikan bahwa level yang benar telah dimasukkan;
perdarahan intraoperatif mungkin sulit dikendalikan; ada 'kurva pembelajaran'
yang cukup besar dan operator yang tidak berpengalaman berisiko melukai dura
atau akar saraf yang membentang, atau kehilangan patologi esensial; ada sedikit
peningkatan risiko infeksi ruang diskus, dan disarankan antibiotik profilaksis.
 Rehabilitasi - Setelah pemulihan dari ruptur diskus akut atau pengangkatan diskus,
pasien diajari latihan isometrik dan cara berbaring, duduk, membungkuk, dan
mengangkat dengan sedikit ketegangan. Idealnya ini harus dilakukan sebagai
bagian dari program pendidikan di 'sekolah kembali' (Zachrisson, 1981).
NYERI PUNGGUNG PASCA OPERATIF PERSISTEN DAN SCIATICA

Gejala persisten setelah operasi mungkin

disebabkan oleh: (1) sisa bahan diskus di saluran
tulang belakang; (2) prolaps diskus di tingkat lain;
(3) tekanan akar saraf oleh sendi facet hipertrofik
atau resesus lateral yang sempit (root canal
stenosis). Setelah diselidiki dengan cermat, semua
ini membutuhkan operasi ulang; tetapi prosedur
kedua tidak memiliki tingkat keberhasilan yang
tinggi - prosedur ketiga dan keempat masih
kurang.
ARAKNOIDITIS
 Nyeri punggung yang menyebar dan gejala tungkai bawah yang
tidak jelas seperti 'kram', 'terbakar' atau ‘iritabilitas’ kadang-
kadang muncul setelah mielografi, injeksi epidural, atau operasi
diskus. Diagnosis ini sekarang jarang dibuat dan diyakini sebagai
komplikasi media kontras berbasis minyak yang digunakan dalam
mielografi 30 tahun yang lalu. Mungkin juga ada disfungsi sfingter
dan impotensi pada pria. Pasien mengeluh pahit dan banyak yang
digolongkan neurotic, namun dalam beberapa kasus ada kelainan
elektromiografi, dan jaringan parut dural dengan obliterasi ruang
subaraknoid dapat ditunjukkan oleh MRI atau saat operasi.
 Pengobatan umumnya tidak menguntungkan. Suntikan
kortikosteroid yang terbaik hanya memberikan bantuan
sementara, dan 'neurolisis' bedah sebenarnya dapat
memperburuk keadaan. Manajemen simtomatik di klinik nyeri,
dukungan psikologis, dan program kegiatan bertingkat adalah
yang terbaik yang dapat ditawarkan.
DISFUNGSI SENDI FACET
 Kelainan sendi facet yang telah ditunjukkan pada operasi atau
nekropsi adalah: (1) variasi anatomi yang membatasi pergerakan
artikular; (2) variasi anatomi yang memungkinkan gerakan
berlebihan; (3) malposisi permukaan artikular sekunder akibat
hilangnya tinggi diskus; (4) pelunakan dan fibrilasi tulang rawan
artikular facet; (5) badan longgar di facet joint; (6) penebalan
sinovial; (7) perubahan klasik osteoarthritis, berkembang dari
fibrilasi menjadi hilangnya tulang rawan artikular dan penebalan
osteofit pada seluruh aspek.
 Beberapa dari kelainan ini berhubungan dengan pergeseran vertebra
yang dapat dibuktikan secara radiologis; pada gangguan yang lain
gerakan abnormal lebih halus dan tidak mengherankan bahwa hal ini
menimbulkan argumen semantik tentang konsep (dan memang
keberadaannya) dari suatu kondisi yang disebut 'ketidakstabilan
segmental', yang dapat menimbulkan nyeri punggung bawah yang
tidak dapat dijelaskan.
 Konsep 'ketidakstabilan segmental' diuraikan lebih dari 25 tahun yang lalu
(Kirkaldy-Willis dan Farfan, 1982) dalam upaya untuk menjelaskan nyeri
punggung atas dasar gangguan biomekanik tulang belakang (atau
segmen tulang belakang). Diketahui secara luas bahwa pasien dengan
nyeri punggung kronis dapat mengalami episode nyeri parah intermiten
yang menjalar ke bokong dan paha tanpa adanya tanda-tanda prolaps
diskus intervertebralis. Serangan-serangan ini biasanya dipicu oleh
regangan pengangkatan yang cukup sederhana, tetapi juga dapat terjadi
'secara spontan'. Kirkaldy-Willis mengemukakan bahwa gejala disebabkan
oleh pergerakan abnormal dan tekanan mekanis pada sendi facet
posterior yang timbul dari cedera lokal atau 'disfungsi' non-spesifik pada
segmen vertebra lumbal bawah. Teori ini kontroversial, sebagian karena
perbedaan tentang arti kata 'ketidakstabilan' dalam konteks ini dan
sebagian karena beberapa pasien dengan gerakan vertebra yang jelas
tidak memiliki gejala sama sekali. Gambar radiologis yang
diinterpretasikan sebagai ketidakstabilan dapat diterima atau tidak oleh
bioengineer sebagai bukti ketidakstabilan dalam hal mekanis.
 Manifestasi Klinis
 Meskipun masih ada keraguan tentang etiologi, gambaran klinis sindrom ini
mudah dikenali. Pasien biasanya dari dewasa muda yang terlibat dalam aktivitas
membungkuk dan/ atau mengangkat, mengalami sakit punggung ringan dari
waktu ke waktu. Biasanya ini memuncak dalam episode khusus nyeri punggung
yang lebih parah, mungkin disertai dengan rasa sakit di pantat atau bagian
belakang paha, tetapi tidak ada gejala neurologis yang sebenarnya. Nyeri
biasanya hilang dengan istirahat, latihan mobilisasi atau manipulasi chiropractic,
hanya berulang beberapa minggu atau beberapa bulan kemudian setelah
episode serupa dari stres fisik. Dalam kasus yang sudah ada, pasien memberikan
riwayat sakit punggung intermiten yang berhubungan dengan kerja keras,
berdiri, membungkuk, atau berjalan banyak, atau kadang-kadang setelah duduk
dalam satu posisi selama perjalanan panjang.
 Kebanyakan pasien merasa lega dengan berbaring, atau duduk dan beristirahat
ketika sakit punggung muncul selama aktivitas berat. Kecurigaan
'ketidakstabilan' lebih disukai karena pasien mencapai kelegaan dengan
berbaring, namun sebagian besar pasien menggambarkan pola yang kontras:
rasa sakit diperburuk oleh istirahat dan berbaring dan sebagian lega dengan
gerakan; biasanya membungkuk ke depan penuh tidak meningkatkan rasa sakit
tetapi membungkuk ke belakang (yang lebih menekankan sendi facet) secara
dramatis dihentikan oleh rasa sakit.
 Hal ini mengingatkan pada nyeri 'artritis' pada sendi sinovial lainnya dan dapat
menandakan timbulnya osteoartritis (OA) pada sendi facet. Menariknya, gambaran
patologis OA telah dijelaskan dalam spesimen yang dieksisi saat operasi selama operasi
untuk nyeri punggung yang sulit dipecahkan dari pola ini (Eisenstein dan Parry, 1987).
 Seiring waktu, rasa sakit menjadi lebih konstan dan kadang-kadang dapat dihilangkan
untuk sementara waktu hanya dengan manipulasi, kehangatan lokal, dan obat
antiinflamasi; pada tahap itu kemungkinan ada tanda-tanda osteoartritis pada sendi
facet dengan sinar-x
 Pemeriksaan selama episode yang menyakitkan dapat sedikit mengungkapkan kejang
otot, nyeri tekan lokal dan pembatasan gerakan punggung. Kadang-kadang pasien
datang dengan 'punggung terkunci', yang secara dramatis berkurang dengan
manipulasi yang terampil.
 Antara serangan akut, tanda-tanda fisik kurang jelas dan sering tidak meyakinkan.
Rentang gerakan mungkin tidak banyak terbatas, tetapi pola gerakan sering dikenali:
secara karakteristik pasien membungkuk ke depan dengan mudah tetapi ketika diminta
untuk kembali ke posisi tegak ia melakukannya dengan 'mengangkat' atau 'menangkap'
yang terlihat jelas, terkadang juga mencari penyangga dengan menekan paha.
 Pengangkatan kaki lurus mungkin sedikit terbatas (dalam hal ini hanya karena sakit
punggung), tetapi pemeriksaan neurologis normal.
 Pencitraan
 Sinar-X
 Sinar-X mungkin terlihat sangat normal, namun dalam banyak
kasus ada gambaran degenerasi diskus intervertebralis ringan
hingga sedang parah, terutama perataan 'ruang diskus' dan
osteofit marginal. Gambaran tunggal yang dianggap sebagai
karakteristik 'ketidakstabilan segmental' adalah penampilan
'tarikan traksi', proyeksi kurus di depan sedikit jarak dari tepi atas
atau bawah tubuh vertebral. Dalam pandangan lateral, mungkin
ada sedikit perpindahan satu vertebra ke vertebra yang lain, baik
ke depan (spondylolisthesis) atau ke belakang (retrolisthesis); ini
dapat terlihat jelas hanya selama fleksi atau ekstensi.