Mirna Nastiti Louqi Machfud

201810401011026

POMR ILMU PENYAKIT DALAM

Nama : Tn. AW Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 53 th Alamat : Desa Paron, Kota Kediri
Pekerjaan : Petani Agama : Islam
Suku/ bangsa : Jawa Tanggal Pemeriksaan : 8 Mei 2019

Summary of data base Clue and Cue Problem List Initial Dx Planning
Dx Tx Monitoring Edukasi
Tn. AW 53 tahun - Laki-laki 1. Epigastric 1.1 Epigastric - Endoskopi - Omeprazol - Tanda- - Menjelaskan
53th pain pain ec 20 mg 2x1 tanda vital kepada
Keluhan Utama: - Epigastric Gastropati tab - Keluhan pasien dan
Nyeri ulu hati pain (+) NSAID - Epysan yang keluarga
- Nyeri sirup 2x1 dirasakan mengenai
RPS: memberat cth kemungkinan
- Nyeri ulu hati (+) sejak 3 setelah penyebab
minggu yang lalu, nyeri makan keluhan yang
hilang timbul, nyeri - Nyeri dialami oleh
memberat terutama setelah setelah pasien.
makan, nyeri semakin makan
memberat dalam 3 hari jeruk bali - Menjelaskan
terakhir setelah makan - Nausea (+) kepada
jeruk bali. - Riwayat pasien dan
- Mual sejak 3 hari SMRS, konsumsi keluarga
mual dirasakan setiap NSAID mengenai
makan, tidak muntah, Pemeriksaan rencana
muntah hitam (-) fisik : nyeri pemeriksaan
- BAB dbn, BAB hitam tekan (+) regio yang akan
seperti petis (-), BAK dbn epigastrium dilakukan.
- Nafsu makan menurun, dan
sejak 3 hari SMRS, makan hipocondrium - Menjelaskan
hanya ½ centong nasi sinistra kepada
dengan sayur dan lauk, pasien dan
1
 Mirna Nastiti Louqi Machfud
201810401011026

- Pinggul dan lutut terasa - Nyeri 2. Osteoarth 2.1 Osteo - DL - Glukosamin keluarga
nyeri terutama sebelah pinggul, ritis arthritis - Foto polos 500 mg 3x1 mengenai
kanan sejak beberapa lutut, jari Generalisa sendi tab rencana
tahun yang lalu (+), nyeri tangan, ta - Paracetamol terapi yang
memberat saat berdiri dan pergelanga 500 mg 3x1 akan
berjalan, nyeri berkurang n kaki tab diberikan.
saat istirahat. Saat berjalan kanan
ada bunyi krek-krek pada - Nyeri - Menjelaskan
lutut. Saat akan berjalan memberat kepada
butuh waktu beberapa saat saat pasien dan
karena sendi terasa kaku aktivitas keluarga
setelah dibuat duduk atau dan mengenai
berbaring. Tidak ada membaik komplikasi
kekakuan sendi pada pagi saat yang
hari. istirahat mungkin
- Jari tangan kanan terasa - Kekauan terjadi.
nyeri (+) sejak beberapa sendir
tahun lalu, nyeri terutama setelah - Menjelaskan
saat digerakkan, bengkak imobilisasi bahwa pasien
pada jari 2 dan sulit Pemeriksaan disarankan
digerakkan. fisik : untuk
- Pergelangan kaki kanan - Antalgic mengurangi
terasa nyeri (+) sejak gait (+) aktivitas
beberapa tahun lalu, nyeri - Krepitasi yang
memberat saat berdiri dan (+) merangsang
berjalan, nyeri berkurang - Heberden’s sendi secara
saat istirahat, bengkak (+) node (+) berlebihan
dan kemerahan pada DIP digiti untuk
pergelangan kaki kanan, II manus mengurangi
kaki kanan sulit untuk dextra nyeri.
digerakan karena nyeri - Genu varus
terutama setelah duduk - ROM - Menjelaskan
lama. terbatas kepada
pasien untuk
2
 Mirna Nastiti Louqi Machfud
201810401011026

RPD : menjaga
- HT (-) berat badan
- DM (-) agar tidak
- Hiperuricemia (-) ditumpukan
sepenuhnya
RPK: Tidak ada yang mengalami pada sendi,
gejala serupa. misalnya
dengan
RPsos : Pasien seorang petani. memakai alat
Setiap hari pasien minum jamu bantu jalan
madu klanceng (komposisi herbal) seperti
dan pil setelan Linu Rat Kapsul tongkat.
(piroxicam) karena kakinya sering
terasa pegal-pegal.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
TTV :
- TD : 130/80
- N : 96x/menit
- RR : 18x/menit
- S : 36,1oC

Status Generalis
- Kepala
A/C/I/D : -/-/-/-
Moonface (+)
- Leher
Pembesaran KGB (-)
Peningkatan JVP (-)
- Thorax
Cor
I : ictus cordis tak tampak
P : ictus tidak kuat angkat,
3
 Mirna Nastiti Louqi Machfud
201810401011026

thrill (-)
P : batas jantung normal
A : S1S2 tunggal tak ada suara
tambahan

Pulmo
I : bentuk dada simetris,
retraksi dinding dada (-)
P : expansi dinding dada
simetris
P : sonor +/+
A : ronkhi -/- , wheezing -/-
- Abdomen
I : besar dan ukuran perut
normal, caput medusae (-)
P : nyeri tekan (+) regio
epigastrium dan hipocondrium
sinistra. Hepar dan lien tidak
teraba
P : timpani (+), traube space
(+) shifting dullness (-)
A : bising usus (+) dbn
- Ekstremitas
Akral hangat (+)
Pitting edema (-)

Status Lokalis
- Regio Finger
L : edema (+), hiperemi (-),
swan neck deformity (-) digiti
II manus dextra, nodus
Heberden di DIP digiti II
manus dextra
F : nyeri tekan (+) digiti II
4
 Mirna Nastiti Louqi Machfud
201810401011026

manus dextra , hangat,

krepitasi (-), nodus Heberden
di DIP digiti II manus dextra
M : ROM fleksi DIP digiti II
manus dextra terbatas

- Regio Pelvis
L : antalgic gait, edema (-),
deformitas (-)
F : nyeri tekan +/-, krepitasi
+/-, hangat +/+
M : ROM terbatas

- Regio Genu
L : genu valgus (-), genu varus
(+), pembengkakan fossa
popliteal (-), edema (-)
F : nyeri tekan +/-, hangat +/+,
krepitasi +/+
M : ROM dbn

- Regio Ankle Joint

L : edema +/-, hiperemi +/-,
deformitas +/-
F : nyeri tekan +/-, krepitasi -/-
, hangat +/+, parestesia
telapak kaki -/-, hammer toe -,
pulsasi A. dorsalis pedis dan
A. tibialis posterior teraba
M : ROM ankle dextra
terbatas