Nama : Nia Samah

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : An.S Tanggal Periksa : 23 Desember 2019
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Malang
Usia : 16 bulan
Pekerjaan :-

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
IDENTITAS PASIEN -Perempuan, 16 1.Diare akut 1.1 DCA e.c. 1.DL 1.MRS 1.Keluhan pasien 1.Mengajarkan
Nama: An.S bulan, 10 kg dengan virus dengan 2.FL 2.Oralit dalam 3 (perbaikan orangtua cara
Jenis Kelamin: Perempuan Anamnesis: dehidrasi dehidrasi ringan- 3.Serum jam pertama 75 klinis, nafsu pemberian oralit
Usia: 16 bulan -BAB cair sejak ringan- sedang Elektrolit mlx10 kg: 750 makan minum, 2.Mengedukasi
BB: 10 kg 4 hari, cair, sedang 1.2 DCA e.c. 5.Kultur ml, oralit BAB, muntah) ibu untuk tetap
Anamnesis: Aloanamnesis ampas (+), lendir bakteri dengan diberikan dengan 2.TTV (nadi, RR, memberikan ASI
(-), darah (-) dehidrasi ringan- cara pemberian suhu) kapanpun anak
ANAMNESIS -Nausea(+) sedang satu sendok teh 3.Evaluasi tanda- mau, serta
Keluhan Utama: Mencret -Vomit (+) 1.3 DCA e.c. setiap 1-2 menit. tanda dehidrasi makanan dengan
RPS: -Febris (+) parasit dengan Jika anak muntah, setelah menu anak sehat
-Mencret sejak 4 hari yang -Malaise dehidrasi ringan- tunggu 10 menit, pemberian sesuai umur untuk
lalu sebelum MRS, setiap -Nafsu makan sedang beri larutan oralit oralit 3 jam mencegah
harinya bisa 7 kali, menurun, hanya lambat (satu 4.Pemberian kehilangan berat
konsistensi cair, warna mau minum sendok teh setiap makanan, ASI, badan dan sebagai
coklat kehijauan, ampas (+) Pemeriksaan 2-3 menit), jika dan sari buah pengganti nutrisi
walaupun sedikit, lendir (-), fisik: anak ingin minum (apel, jeruk yang hilang.
darah (-), jumlah tinja setiap -KU: rewel lebih banyak, beri manis, pisang 3.Menjelaskan
buang air besar 1 pampers -Mata cowong +/ minum lebih untuk kepada keluarga
full + banyak penambahan tentang kondisi
-Mual (+) yang dirasakan -Mukosa bibir 3. ASI tetap kalium) pasien mulai dari
bersamaan dengan muntah kering diberikan diagnosis, terapi,
(+) sejak 4 hari yang lalu -Turgor lambat 4. Obat zinc penyebab, bahaya
sebelum MRS, hari ini -Meteorismus (+) selama 10 hari, penyakit,
muntah 2 kali, setiap minum Zinc syrup 10 pemeriksaan
susu atau air dimuntahkan, mg/5ml dengan penunjang yang
cairan yang dimuntahkan dosis 20 mg (2 akan dilakukan,
berwarna putih cth) 1x1 serta pencegahan
-Nafsu makan menurun 5. Diet rendah penyakit.
semenjak mencret dan serat
muntah, hanya mau minum
susu dan air saja, tetapi
setelah itu dimuntahkan
-Badan lemas sejak
dimulainya mencret dan
muntah, anak mulai rewel,
tidak mau tidur saat malam
hari
-Demam sumer-sumer
selama 4 hari sejak
dimulainya mencret dan
muntah, demam hilang
timbul, saat diberikan obat
penurun panas mereda
-Sudah dibawa berobat pada
saat awal keluhan ke bidan,
puskesmas, lalu kembali
lagi ke bidan tetapi tidak
ada perbaikan
-BB terakhir mengukur 2
minggu yang lalu adalah 11
kg
RPD:
-Tidak pernah sakit seperti
ini sebelumnya
RPK:
-Dirumah tidak ada yang
sakit seperti ini
RPSos:
-Keadaan rumah bersih di
perkampungan,
menggunakan jamban
jongkok, menggunakan air
sumur
Riwayat Alergi:
-Tidak ada
Riwayat Imunisasi:
-Hepatitis B +/+/+/+
-BCG +
-Polio +/+/+/+
-DPT +/+/+
-MR +
Riwayat Persalinan:
-Anak I/Aterm/lahir normal
pervaginam/bidan/3100/me
nangis spontan
Riwayat Tumbuh
Kembang:
-Memakan makanan lebih
padat, berlari, bicara
berkata-kata
Riwayat Nutrisi:
-ASI ekslusif 6 bulan
-Susu formula sejak usia 7
bulan bersamaan dengan
ASI sampai sekarang
-Makan makanan lebih
padat seperti bubur tim

PEMERIKSAAN FISIK
KU: Rewel
Vital Sign:
-Nadi: 138 x/menit
-RR: 24 x/menit
-T aksiler: 37 C
-BB: 10 kg
-TB: 80 cm
Status Gizi:
-BB/U: 10kg/16bulan: -2 s.d
+2 SD (Gizi baik)
-TB/U: 80 cm/16bulan: -2
s.d +2 SD (normal)
-BB/TB: 10 kg/80 cm: -2
s.d +2 SD (normal)
Kepala:
-A/I/C/D:-/-/-/-
-Mata cowong +/+
-Mukosa bibir kering
Leher:
-Inspeksi: dbN
-Palpasi: dbN
Thorax:
-Inspeksi: dbN
-Palpasi: dbN
-Perkusi: dbN
-Auskultasi: dbN
Abdomen:
-Inspeksi: dbN
-Auskultasi: Bising usus
meningkat
-Perkusi: dbN
-Palpasi: meteorism, nyeri
tekan epigastric, cubitan
perut melambat
Ekstremitas:
-Akral HKM
-CRT <2 detik
-Edema (-)