LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Jumat Malam, 3 Februari 2017
Jam 16.00 WIB - 07.00 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. Ivan Ramayana, Sp.PD
Third call IGD : dr. Alfi Syahrin
Second call PDP : dr. Hendra Wahyudi
Second call PDW : dr. Ridha Wahyuni
Second call ISO : dr. Fardhiansyah
Konsul Ruangan : dr. Febri Andini
Konsul Kardiologi : dr. Rahmi Juniar
First call PDP : dr. T. Emier Bravo
First Call PDW : dr. Intan Juwita
First Call ISO : dr. Chairunnisa
First call IGD : dr. Cut Henna, dr. Radhiyana,
dr. Yudhistira
 Identitas
Nama Pasien : Tn. M

Umur : 45 tahun

Alamat : Aceh Utara

No CM : 1-06-86-09

Pembiayaan : BPJS
Pukul 17.55
Pasien diterima di Ruang Non Bedah

Dilakukan primary survey (pukul) : 17.30 WIB

Airway (A) = Bebas

Breathing (B) = spontan, RR 20 x/menit,

Circulation (C) = Nadi 80 x/menit, reguler

Disability (D) = GCS 15 E4M6V5

Exposure (E) =-

Kesadaran : CM (GCS : 15), TD : 100/80 mmHg

Frekuensi nadi :80x/menit, RR : 20 x/menit, Temp 36,5C
Anamnesis

Keluhan Utama : Nyeri dan bengkak pada

kedua kaki sejak 2 minggu yang lalu.
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri dan bengkak pada kedua kaki sejak 13
tahun yang lalu dan memberat 2 minggu SMRS.
Kaki bengkak hilang timbul, pasien juga mengeluh bengkak dan nyeri pada
tangan terutama di siku.
Selama 4 tahun terakhir ini pasien sering mengkonsumsi obat-obat anti nyeri
yang diperoleh dari dokter dan dibeli sendiri oleh pasien di apotek. Pasien
juga sering mengkonsumsi jamu dan obat-obat herbal untuk menghilangkan
nyerinya.
Pasien juga mengeluh nyeri pada seluruh perut sejak 2 minggu yang lalu.
Keluhan mual juga dirasakan oleh pasien sehingga membuat pasien tidak
nafsu makan. Pasien hanya makan 2-3 sendok tiap kali makan. Muntah hitam
tidak ada
Pasien mengeluh BAB hitam sejak 2 minggu SMRS, BAB hitam cair, lengket dan
berbau busuk dengan frekuensi 2x sehari namun saat ini sudah tidak lagi.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan nyeri dan perih di daerah ulu hati sejak 1 bulan
terakhir.
BAK tidak ada keluhan, volume 1500-2000cc/ hari. Nyeri saat BAK
tidak dikeluhkan. Riwayat BAK berdarah, berpasir tidak dikeluhkan.
Demam tidak ada, batuk tidak ada, sesak nafas tidak ada.
Pasien juga menderita ambeien sejak 2 tahun yg lalu dan selama ini
mengkonsumsi obat hiosin.
Pasien juga menderita asam urat sejak tahun 2003 dan selama ini
mengkonsumsi meloxicam dan allopurinol secara teratur.
 Riwayat

Riwayat Penyakit Dahulu :

Sakit kuning (-), Asma (-), Alergi (-), asam urat (+), ambeien (+)

RPO: hiosin, allopurinol, meloxicam, sukralfat, transamin, metronidazole

Riwayat Penyakit Keluarga :

Sakit kuning (-), asma(-), alergi(-)

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

- - Pasien dengan pembiayaan BPJS
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : compos mentis
TD : 100/80 mmHg, Frekuensi Nadi : 80 x/menit, reguler, isi cukup kuat
angkat
RR : 20 x/menit T 36,5 C
BB : 55 kg TB: 160 cm IMT: 21,48 kg/m2 (Normoweight)
Kulit : kuning langsat, turgor kembali cepat
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-),

sklera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor , RC (+/+)
Telinga dan hidung : tidak ada discharge

Mulut : candidiasis oral (-), papil atropi (-)

Leher : JVP R-2 cmH2O, tiroid tidak teraba, pembesaran KGB (-)
 Pemeriksaan Fisik
Jantung:
I : iktus kordis tidak terlihat
P : iktus kordis teraba di ICS V
P: Ka: batas jantung kanan pada Linea Para Sternalis Dextra
Ki : batas jantung kiri pada linea axilaris anterior
A : Bunyi jantung I-II reguler, gallop tidak ada, bising tidak ada
Paru-paru ( Thorax Depan):
I : Gerakan dada kanan dan kiri simetris pada statis dan dinamis
P: SF sama di lapangan paru kanan dan kiri
P: Sonor di lapangan paru kanan dan kiri
A: Suara napas utama vesikuler, suara nafas tambahan ronkhi tidak ada, wheezing
tidak ada
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen:
I : simetris
P : NT (+) pada seluruh abdomen, Hepar, lien, spleen tidak teraba.
P : Timpani (+)
A : Peristaltik dalam batas normal

Ekstremitas: edem (+/+) pada extremitas inferior, pucat (-/-).

St. lokalis regio pedis D/S : tampak edema, hiperemis, hangat dan nyeri tekan (+)

Genitalia :
RT : spinchter ani ketat , mukosa licin , hemorroid interna (+), feses berwarna
kuning, darah (-)
 Pemeriksaan Penunjang
(3-2-2017)

Laboratorium RSUDZA
Hb : 11,2 g/dl KGDS : 85 mg/dl
Ureum : 12 mg/dl
Ht : 35 %
Creatinin : 0,93 mg/dl
Eritrosit : 4,4 x 106/mm3
Natrium : 134 mmol/L
Leukosit : 9.500 /mm3 Kalium : 5,3 mmol/L
Trombosit : 623.000/mm3 Klorida : 99 mmol/L
Diftel : 1/0/0/80/10/9 CT : 7
BT : 2
 Ringkasan

Anamnesa:
Laki-laki, 54 tahun datang dengan keluhan nyeri pada kedua lutut sejak 2 minggu yang lalu.
Bengkak hilang timbul pada daerah kaki dan tangan. BAB hitam sejak 2 minggu SMRS, BAB hitam
cair, lengket dan berbau busuk dengan frekuensi 2x sehari namun saat ini sudah tidak lagi. Mual
(+), tidak nafsu makan (+). Riwayat konsumsi obat anti nyeri (+), jamu-jamuan (+).
Kes : Compos mentis , TD 100/80 mmHg, FN 80 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
RR 20 x/menit , T : 36,5 C
PF/
Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-),
Ekstremitas: edem (+/+), pucat (-/-).
St. lokalis regio pedis D/S : tampak edema, hiperemis, hangat dan nyeri tekan (+)
RT : spinchter ani ketat , mukosa licin , hemorroid interna, feses berwarna kuning, darah (-)
Laboratorium RSUDZA ( 3/2/2017)
Kesan anemia ringan
Daftar Masalah
1. Gout artritis akut berulang
2. Post PSMBA
3. Hemorroid grade 1
Masalah Pengkajian Rencana Rencana Tatalaksana
Diagnosis
1. Gout artitis -Nyeri pada kaki sejak 2 minggu yang lalu. -Foto genu Non farmakologi
akut berulang -Riwayat nyeri dan bengkak pada kaki sejak 13 bilateral -Tirah baring
tahun yang lalu. -Asam urat -Aktifitas ringan
-Riwayat minum obat-obatan anti nyeri (+) -LED dan -Fisioterapi
-Riwayat minum jamu-jamuan (+) CRP
Farmakologi :
VAS : 5-6 Kolkisin 3x 0,5mg
Drip paracetamol 1gr/8jam
Dipikirkan kemungkinan gouty arthritis stadium
akut berulang. Dipikirkan juga kemungkinan Monitoring
lain seperti osteoartritis , rheumatoid arthritis. Evaluasi VAS

Edukasi
- Menjelaskan kepada keluarga
perlunya pasien membatasi
aktifitas dan mengangkat
beban
- Menjelaskan kepada keluarga
untuk mengurangi nyeri dan
bengkak pada kaki dapat
mengkompres lutut kanan
dengan air dingin.
Masalah Pengkajian Rencana Rencana Tatalaksana
Diagnosis
2. Post PSMBA Anamnesa : EGD Terapi non farmakologis
BAB hitam (+) sejak 4 hari yang lalu, saat ini - Bedrest
tidak ada lagi. - Diet M II
Nyeri ulu hati (+)
Muntah hitam tidak ada Terapi farmakologis
Riwayat minum jamu- jamuan dan anti nyeri (+) IV omeprazole 40 mg/12 jam
Riwayat minum obat penghilang nyeri yang dibeli Sukralfat syr 3 x C1
oleh pasien dari apotek
Monitoring
PF / TD : 100/80 mmHg, Frekuensi Nadi : 80 - Perdarahan
x/menit, reguler, RR : 20x/menit, T: 36,5 0 C -HB serial jika perdarahan masif
-Vital sign
PF/ Mata : konjungtiva pucat (-/-)
RT : spinchter ani ketat , mukosa licin , benjolan
(+), feses berwarna kuning, darah (-) Edukasi
-Menjelaskan kepada pasien
Lab : rencana terapi dan pemeriksaan
Hb : 11,2 g/dl yang akan dilakukan.
-Menjelaskan kepada pasien
Dipikirkan post PSMBA ec ulkus gaster. penyebab perdarahan
Dipikirkan juga kemungkinan lain gastritis erosif, -Menjelaskan kepada pasien untuk
gastropati OAINS, dan ulkus duodenum tidak mengkonsumsi obat anti
nyeri sembarangan
Masalah Pengkajian Rencana Diagnosis Rencana Tatalaksana

3. Hemorrhoid grade -Riwayat ambeien (+) Terapi

1 -Riwayat BAB hitam (+) - Laktulosa 3xC1

Monitoring :
Pf/ - perdarahan
Mata :Konjungtiva palpebra inferior
pucat (-/-)
RT : spinchter ani ketat , mukosa licin , Edukasi
benjolan (+), feses berwarna kuning, Menjelaskan kepada pasien
darah (-) dan keluarga pasien mengenai
penyakit pasien dan
Laboratorium komplikasi yang dapat terjadi.
Hb : 11,2 g/dL

Dipikirkan kemungkinan hemorroid

interna grade 1.
TERIMA KASIH