Nama : MUHAMMAD YUSUF EFFENDI

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. Sa’i Tanggal Periksa : 18/12/2017
Jenis kelamin : laki-laki Alamat : Gerdu RT 2 RW 7 Tulung rejo
Usia : 46th
Pekerjaan : -

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
IDENTITAS  Tn. Sa’i Ascites etAscites et causa  Parasintesis  MRS  TTV Menjelaskan
 Tn. Sa’i  Usia 46th causa sirosissirosis hepatis dan  Parasintesis  Klinis kepaa keluarga:
 Usia 46th  Ascites 1 blyll hepatis dekompensata penanda ascites  Output urine, Mengenai
KELUKAN UTAMA  Terasa sebah dekompensata cairan  IVFD NaCl feses penyakit, hasil
Perut membesar  10 tahun yll pernah ascites 0,9% 16 tpm  Glukosa darah pemeriksaan,
RPS kuning/ hepatitis B  USG  Omeprazole  Elektrolit prognosis, gizi,
Sejak 1 bulan yang lalu,  Riwayat sering abdomen 40 mg inj IV  Albumin pnggobatan yang
awal-awal terasa sakit, minum alkohol  Endoskopi  Spironalacto dilakukan
sesakdan disertai panas Menjelaskan pada
 Jaundice saluran ne 2x 25 mg
sekarang tidak, hal yang makan pasien bahwa
 Caput medusa P.O
memperingan dibuat bagian atas  Vipalbumin alkohol
 Tungkai edem
duduk, memperberat (-),
 Ginekomasti  Biopsi 2x1 P.O merupakan salah
belum pernah diobati. satu penyebab
 Collateralvein
hepar  Propanolol
KELUHAN LAIN dengan ganguan pada
 Eritema palmaris 2x10 mg P.O
 Diare, sekarang terus- tuntunan  Diet kaya
pasien
terusan, kosistensi cair  Peningkatan Menjelaskan pada
usg protein
albumin indirek pasien bahwa
ada ampas dan berlendir  Profil lipid 1g/kgbb/hari
 Dullness pada harus rajin
warna kuning, 1 hari 5x  Protrombin rendah
bab kurang lebih ½ gelas regio hypochndriac kontrol
time garam
air tiap bab, D/S, Lumbar D/S, Cara merawat
Iliac D/S, <0,5g/hari
memperingan (-), pusar pasien
Hypogastric,  Lactullosa
memperberat (-), belum 3x1 cth
diobati. epigastric tympani, Menjelaskan pada
 Mual muntah sekarang, umbilikan tympani pasien diet rendah
setelah makan, kurang garam, istirahat
dari ½ gelas, darah (-), dan mengurangi
memperingan (-), aktivitas fisik,
memperberat (-), belum pembatasan
 diobati.  Diare, sekarang  Diare  FL  Attapulgit cairan 1 liter/hari
RPD terus-terusan, 650 mg, 2
 Sakit kuning 10 tahun kosistensi cair ada tab/BAB
yang lalu ampas dan maks 12 tab
 HT(-), DM(-), berlendir warna
Keganasan(-) kuning, 1 hari 5x
RPK bab kurang lebih ½
Keluarga tidak ada yang gelas air tiap bab
sakit seperti ini, kuning (-),  Bising usus
liver(-), HT(-), DM(-), 29x/mnt
Keganasan(-)
R Sos
Tinggal 1 rumah dengan
istri, merokok aktif sampai - Conjungtiva - Anemia Anemia non Hapusan darah Transfusi darah Kadar HB
sekarang, imunisasi hepB palpebra pucat spesifik tepih PRC
lupa, dulu sering minum - Crt >2d MCHC,MCV
alkohol - Hb rendah HB
PMX FISIK - Hematokrit rendah Feritinserum
Kesan umum normal, transferin
Kesadaraan composmentis
BB: 57 kg
TB: 165 cm
 Suhu 36,3oC
 Nadi 65x/mnt
 Rr 18x/mnt
 Tensi 110/70 mmHg
KEPALA
I:
 Bentuk simetris
 rambut hitam kuat
 mata: pertumbuhan bulu
mata DBN, rima okuli
margo palpebra DBN,
tidak ada sekret, konjung
tiva palpebra normal
anemis, konjungtiva
bulbar ada ikterik
konjungtivitis(-),
 strabismus(-),
 telingga otorheaa (-)
 kelenjar retropre retro
tidak teraba
 hidung simetris terlihat Anemia
sekret,
 mulut DBN, lidah bersih
tonsil, faring, mukosa
DBN
LEHER
I:
 massa (-), jejas (-)
P:
 krikoid, thyroid DBN,
KGB tidak teraba
DADA
Paru
I:
 bentuk simetris,
pergerakan simetris
 retraksi intercostal,
suprasternal (-),
 massa (-), jejas (-),
Hiperemi (-), spider nervi
(-), gynecomastia +
P:
 massa (-), nyeri (-),
Krepitasi (-)
 fermitustaktil DBN
P:
 pulmo perkusi sonor,
 peranjakan turun 1ICS
A:
 auskultasi ronki (-),
wheezing (-)
Jantung
I, P:
 Ictus cordis (+) Ics V
 linea mid clav, thril(-)
tidak kuat angkat
P:
 Batas jantung dex: linea
parasternalis dex
 Batas jantung sin: linea
mid clav sin agak medial
 Batas jantung atas ICS II
linea para sternalis
 Pungung jantung dbn
 jantung S1,S2 normal
suara tambahan (-)
ABDOMEN
I:
 bentuk Frog shape
 caput medusa +
 V. Kolateral +
 Umbilikal menonjol
kurang lebih 5x5cm
warna hitan, ada darah
yang kering
 Massa(-)
A:
 Bising usus + 29
 A. Abdominalis:
 A` Renalis
P:
 Dullness pada regio
hypochndriac D/S,
Lumbar D/S, Iliac D/S,
Hypogastric, epigastric
tympani, umbilikan
tympani
 Shifting dullnes:
 Batas hepar:
 Lob dex:A
B
  Lob sin:
 Schaffner:
 Hackett:
P:
 9 regio nyeri(-)
 Massa(-)
 Hepar:
 Murphy sign:
 Lien:
 Undulasi:
 turgor <2detik
EKSTERMITAS akral
hangat, edeme kedua
tungkai , valgus (-) valrus(-
), CRT <2detik,
eritemapalmaris +
PMX TAMBAHAN
 Pulse oxometry: SaO2
96%, SpO2 94%
 Lab: leu:3.480, LED: 25,
trombosit 250.000,
hematokrit 28,1, Hb
7,5g/dl, diff count:
eosinofil 1,4%,basofil
0,3%, neutrofil 73,6%,
limfosit 15,2%, monosit
9,5%.
 Gol darah B rhesus +
 Faal hati:
 albumin: 2,5 g/dl
 bilirubin T/D/I: 1,27
naik/0,54naik/0,73
mg/dl
 SGPT:33 U/I
 SGOT:37 U/I
 Faal Ginjal
 Ureum 17,1 mg/dl
  Kreatinin 0,89 mg/dl
 Glukosa sewaktu 93
 Elektrolit
 Na 14,3 mmol/L
 Kalium 3,4 mmol/L
 Calcium 105 mmol/L
 Imuno serologi
 HBE Ag 1,27
 igM-anti Hbc 0,54
 anti HCV 0,73