Nayla Berliana Nugrahandhini (G-28; 201710401011035)

POMR (Problem Oriented Medical Records)

Nama : Ny. SW Suku : Jawa Pendidikan Terakhir : SMK

Umur : 30 tahun Bangsa : WNI Status Perkawinan : kawin
Alamat : Balowerti, Kediri Pekerjaan : Pegawai PR GG Agama : Islam
Tgl. Periksa : 26 Januari 2018

Planning
Summary of Data Based Clue and Cue Problem List Initial Diagnose
Diagnosis Therapy Monitoring Education
Ny.SW, 30 th MRS 1. Keluhan nyeri 1. Menjelaskan pada
Ny. SW, 30th Non Medikamentosa perut pasien dan
ANAMNESIS Intermitten Epigastric Dyspepsia Dyspepsia ec. 1. Endoskopi 1. Meghindari 2. Keluhan mual keluarga tentang
Keluhan Utama: pain Suspect Gastritis 2. Esofago- makanan pedas, muntah kondisi pasien,
Nyeri Ulu Hati Nausea Akut dd. Suspect Gastro- asam, panas, dan 3. Intake nutrisi diagnosis, definisi,
Vomitting Duodenitis Akut Duodenoskopi/ makanan berlemak 4. TTV: TD, nadi,
etiologi, faktor
RPS: Gastritis EGD 2. Makan teratur, suhu, RR
Nyeri dirasakan sejak 2 hari Anoreksia 3. Biopsi dimulai dari yang risiko, komplikasi,
SMRS, hilang timbul, rasanya Pale 4. DL lunak prognosis dan
seperti ditusuk dan di remas- Takikardi rencana
remas, kapan timbul tetapi Memakan manisan Medikamentosa pengobatan yang
bertambah sakit saat dibuat (asam) 1. IVFD RL 20 tpm akan diberikan.
berjalan atau makan, dan 2. Inj. Ondansetron 2. Menjelaskan diet
nyeri menghilang saat dibuat 4mg/ 2ml 3x1 yang diberikan
istirahat, sebelumnya pasien 3. Inj. Omeprazole pada pasien
mengaku sering telat makan 20 mg 2x1 selama di rumah
karena bekerja di Pabrik 4. Sucralfat syr 500 sakit.
Rokok GG. Sehari sebelum mg/5ml 3x 2 cth
3. Menjelaskan
sakit pasien membeli manisan ac
di dekat PR GG.
upaya
Keluhan yang lain: pencegahan yang
Mual, mual dirasakan sejak bisa dilakukan
kemarin, setiap mencium bau untuk mencegah
makanan menjadi mual, tetapi kekambuhan
masih bisa minum tapi sedikit,
sempat muntah 2x sebelum
masuk rumah sakit, muntahan
pertama berisi makanan, yang
kedua lebih banyak cairannya.
Demam (-), BAK (+) berwarna
kuning pekat, BAB (-) sejak 2
hari yang lalu.

RPD:
Gastritis (+), HT (-), DM (-),
asma (-), alergi obat (-)

RPK:
HT (+), DM (+), asma (+),
Alergi obat (-)

RPSos:
Pasien makan sehari 2x, tidak
teratur, suka makanan pedas,
sering telat makan. Pasien
bekerja di PR GG sudah 7
tahun di bagian pengepakan,
kadang masak sendiri di
rumah kadang beli di luar.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: kesan pucat

Kesadaran: Compos Mentis
GCS: 456
TTV:
TD: 110/60 mmHg
Nadi: 100x/menit
RR: 22x/menit
Suhu: 36,6 C
Turgor: baik
Status Gizi: normal

 Kepala: a-/i-/c-/d-, pucat +,

pembesaran kelenjar
parotis -, tumor -.
 Leher: pembesaran KGB
(-), palpasi kelenjar tiroid
dbn, jvp dbn
 Thorax :
- Paru-paru:
 I: bentuk dada dbn,
pergerakan dada simetris +/
+, frekuensi nafas
22x/menit, retraksi
intercostal -/-, tanda
abnormalitas -.

P: deviasi cincin trakhea -,

tanda abnormalitas -, NT -/-,
fremitus taktil dbn, ekspansi
dinding dada dbn

P: sonor +/+, peranjakan 5

cm

A: Bronkovesikuler +/+,
Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

- Jantung:
I: Ictus cordis tak tampak
P: ictus cordis tidak kuat
angkat
P: batas jantung dbn
A: S1 S2 tunggal +

 Abdomen:
I: bentuk datar dan simetris,
tanda patologis -

P: Nyeri tekan epigastrik,

palpasi organ dbn

P: timpani pada 9 regio

abdomen, perkusi organ
dbn

A: BU dbn

 Ekstremitas: hangat, kering,

merah, CRT <2”, oedem -/-