Arrizky Firrar D. R. T.

POMR (Problem Oriented Medical Record)

201610401011062
Nama : Tn. N Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 63 th Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kediri Tanggal/Jam periksa : Selasa, 10 Januari 2017

Planning
Summary of data base Clue and Cue Problem List Initial Dx
Diagnosa Terapi Monitoring Edukasi
Tn, N / 63 th / Laki2 Tn, N / 63 th / 1. Sindrom 1.1 Diagnosis - MRI Farmakologis - Vital sign - Menjelaskan
KU : Laki2 parkinson klinis: - PET - Levodopa 25-100mg - Keluhan penyakit yang
- Tangan kiri gemetar Resting - DL 3 dd I pasien diderita pasien
- Resting tremor tremor - Trihexypenidhil 2 mg - Defisit pada pasien dan
RPS : - Bradikinesia 3 dd I neurologis keluarga
Bradikinesia
- Tangan sebelah kiri gemetar - Rigiditas - Sifrol 0,375 mg - ES obat - Menjelaskan
Rigiditas 1 dd I
sejak 3 bulan yll. Awal - Hipomimia terapi yang akan
Hipomimia
gemetar hilang timbul - Sulit menyeringai diberikan
namun semakin memberat - Coghweel Coghweel Non Farmakologis kepada pasien
selama 3 hari ini. Gemetar phenomen phenomen - Fisioterapi - Menjelaskan efek
>5x/hari, dalam 3 hari - Fleksi posture Fleksi samping terapi
gemetar dirasakan terus- posture dan apa yang
menerus, saat istirahat akan dilakukan
gemetar tetap ada. 1.2 Diagnosis untuk mengatasi
- Pasien juga mengeluhkan topis: efek samping
tenaga lemas pada kaki Substansia - Menjelaskan
sebelah kiri 2 thn yll. Saat nigra kepada pasien
ini jika dibuat berjalan dan keluarga
terasa agak lambat. 1.3 Diagnosis prognosis dari
- Saat ini pasien merasa etiologis: penyakit yang
keluhan mulai meluas ke Parkinson diderita pasien
bagian tubuh sebelah kanan. disease - Menjelaskan
- Mual (-), Muntah(-), kepada pasien
Gangguan BAB & BAK (-). dan keluarga
Pusing (-). agar rutin
meminum obat
dan kontrol
kembali jika
1
 RPD : obat habis atau
- Sebelumnya tidak pernah ada keluhan
sakit seperti ini. lain.
- HT (-), DM (-), R. Trauma
(-)

RPK :
- Sakit seperti ini (-), HT (-),
DM (-)

RPSosBud :
- Merokok (-). Minum
alkohol (-).

Pemeriksaan Fisik
KU: Baik
Kesadaran:
- GCS 4 5 6

Vital Sign :
- Tensi : 110 / 80 mmHg
- Nadi : 88 kali / menit
- RR : 22 kali / menit
- Suhu : 36,5

Kepala / Leher :
Anemis -/-, Ikterik -/-
Dyspneu (-), Sianosis -/-

Thorax :
- Inspeksi
Bentuk dada: dbn
Pola nafas: dbn
Gerak dada: dbn
- Palpasi
Trachea: simetris, Ekspansi

2
 dinding dada: simetris,
nyeri tekan (-).
- Perkusi
Sonor +/+
+/+
- Auskultasi
Suara nafas: dbn
Suara nafas tambahan:
ronchi (-), wheezing (-)

Jantung :
- Inspeksi : Ictus Cordis (-)
- Palpasi : IC tidak kuat
angkat
- Perkusi : Batas jantung dbn
- Auskultasi : S1 & S2
tunggal, murmur (-), gallop
(-)

Abdomen :
- Inspeksi : Bentuk dbn
- Auskultasi : Bising usus
dbn
- Palpasi :
Hepar: Tidak teraba
Limpa: Tidak teraba
- Perkusi:
Timpani
Hepar: Liver span dbn
Limpa: Traube space
kosong

Ekstremitas :
CRT < 2

3
 Status Neurologis:
- GCS: 4, 5, 6
- Meningeal sign:
Kaku kuduk (-), Bruzinski (-)

- N.Cranialis:
PBI 3mm/3mm, RCL +/+

N.VII (Facialis)
Sikap wajah saat istirahat:
simetris
Mimik: hipomimia (wajah
topeng)
Angkat alis: simetris
Kerut dahi: simetris
Menyeringai: sulit

N.XII (Hipoglossus)
Julur lidah: simetris
Tremor: (-)

- Motorik:
+5 / +5
+5 / +5

Berdiri:
a

- Sensorik:
dbn

- Refleks fisiologis:
BPR +2 / +2
TPR +2 / +2
KPR +2 / +2

4
 APR +2 / +2

- Refleks patologis:
Hoffman -/-, Trommer -/-,
Babinski -/-, Chaddock -/-

- Syaraf otonom:
dbn