POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. M
Usia : 27 tahun
Alamat : Peterongan

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL PLANNING

DATABASE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas: 1. Tn. M, laki- 1. Vertigo Diagnosis Klinis: - Darah - Betahistin 3x 6 mg 1. TTV 1. Menjelaskan kepada
- Nama : Tn. M laki. 27 tahun 2. Hipertensi 1. Dizziness Lengkap PO 2. Keluhan pasien pasien dan keluarga
- Usia : 27 tahun 2. Dizziness 2. Nausea - CT Scan - Neurosanbe 2x1 3. Terapi & efek mengenai diagnosis dan
3. Nausea 3. Vomiting Kepala PO samping obat penyebab vertigo
Anamnesis 4. Vomiting 4. Nistagmus (+) - Amlodipin 1 x 4. Nistagmus (adanya gangguan pada
Keluhan Utama : 5. Halpike 5mg PO sistem keseimbangan
Pusing berputar Manuever: Diagnosis Topis: tubuh)
(+) Auris interna 2. Menjelaskan kepada
RPS : 6. Nistagmus (canalis pasien dan keluarga
Pasien mengeluhkan kepala (+) semisirkularis) mengenai pemeriksaan
pusing berputar sejak 1 hari penunjang yang akan
yang lalu. Pusing dirasakan Diagnosis Etiologis: dilakukan dan hasil
dengan sensasi berputar BPPV pemeriksaan
3. Menjelaskan kepada
setiap membuka mata. Pasien
DD : keluarga pasien
merasakan saat duduk atau
1. Meniere’s mengenai terapi yang
jalan terasa berat dan terasa disease diberikan dan evaluasi
ingin jatuh. Pusing dirasakan 2. Labirintitis hasil terapi serta efek
hilang timbul, mereda saat samping
dibuat tiduran dan meram. 4. Menjelaskan kepada
Keluhan disertai mual dan keluarga pasien dan
muntah sebanyak 5x. keluarga mengenai
Gangguan pendengaran (-). prognosis pasien
Telinga berdenging (-).
Demam (-)
RPD
- HT (+)
- DM (-)
- Alergi (-)

RPK
- Stroke (-)
- HT (-)
- DM (-)
- Vertigo (-)

RPSosial :
- Makan-minum baik
-

PemeriksaanFisik:
KU: Baik
Kesadaran: Composmentis,
GCS: 456
TTV :
- TD: 150/100 mmHg
- N: 83 x/menit
- RR: 22 x/menit
- Suhu: 36,3 C
- SpO2: 99%

Status Generalis
K/L:
- a/i/c/d: -/-/-/-
- Leher: dbn
Thorax
- Paru : simetris,
ves+/ves+, Rh-/Rh-,
wh-/wh-, retraksi (-)
- Jantung : S1 S2
 tunggal, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen:
- Soefl
- Bising usus (+)
- Hepar/lien : tak teraba
(dbn)

Ekstremitas: akral hangat,

edema (-), CRT <2dtk,

Status Neurologis
- GCS 456
- Meningeal sign : -
- N. Cranialis : dbn
N II : PBI 3mm/3mm,
refleks cahaya +/+
N VIII : dbn
N XII: dbn
- Motorik
Tonus: dbn
Kekuatan otot:
5 5
5 5
- R. Fisiologis:
BPR: +2 +2
TPR: +2 +2
KPR: +2 +2
APR: +2 +2
- Reflek patologis:
Babinski (-)
- Sensorik: dbn
- Halpike maneuver:
Nystagmus (+) ,
kurang lebih 10 detik,
semakin pusing