POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Sdr H Tanggal Pmx : 17-1-2023

Tanggal MRS : 17-1-2023
Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Mahasiswa/pelajar
Usia : 19 tahun

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas : Sdr H, Lk, 19 1. Demam 1. Febris Leptospirosis -IgG dan ig M 1. Diet TKTP 1. Keluhan pasien 1. Menjelaskan
tahun 2. Mual 2. Nausea anikterik anti 2. Infus PZ (Demam, lemas, kepada pasien
Anamnesis 3. Pusing 3. Menggigil leptospira 1500cc/24 jam  mual, pusing, terkait:
KU : Demam 4. Sakit kepala 4. Dizziness DD: Dengue -Urinalisis 21 tpm sakit kepala, otot - Diagnosis
RPS : 5. Nyeri otot 5. Cephalgia fever -Serologi 3. Inj Antrain dan sendi, nafsu dari hasil
Pasien datang dengan 6. Nyeri sendi 6. Arthralgia Microscopic 3x500mg IV makan) anamnesis
keluhan demam sejak 5 7. Nyeri betis 7. Myalgia aglutination 3. inj omeprazole 2. TTV (TD, N, dan
hari SMRS. Demam 8. Lemas 8. Gastrocnemi test 1x20mg IV RR, SpO2, Suhu) pemeriksaan
timbul secara tiba-tiba, 9. Nafsu makan us pain -RFT 4 inj ondansetron 3. Respon terapi fisik
naik-turun dan sempat turun 9. Anoreksia 3x4mg IV dan efek samping - Usulan
diukur suhunya hingga 10. Tekanan darah 10. Hipotensi 5 Doksisiklin terapi pemeriksaan
suhu 39’c di hari pertama. rendah (96/64) 11. Trombositop 2x100mg 3. Jumlah intake penunjang
Beberapa hari lalu sempat 11. Trombosit enia cairan dan output yang akan
seharian tidak ada demam, rendah (88.000) urin dilakukan
namun demam timbul 12. BUN : 40 4. DL serial, serta hasilnya
kembali pada 2 hari 13. SK : 2.8 BUN, SK - Terapi yang
SMRS. Menggigil (+), 14. Kalium : 3.4 4. Asupan diberikan
kejang (-). makanan - Prognosis
adequate terkait
Keluhan lain pusing dan 5. Hasil penyakit yang
nyeri kepala seperti cekot- pemeriksaan sedang
cekot (+) terutama bagian penunjang dialami
daerah sekitar mata dan - Menjaga
belakang kepala. Nyeri kebersihan
dirasa terus-terusan, tidak dan kesehatan
ada yang memperberat dan 1. Diet TKRP pasien
memperingan. BUN Acute Kidney (2.490 kkal, - Menjaga pola
SK Injury ec 66,4 1. Keluhan pasien makan yang
Keluhan lain mual (+) leptospirosis protein/hari) (Nyeri ulu hati, sehat dan
tanpa disertai muntah. 2. Infus PZ mual, muntah) bergizi serta
Timbul saat awal demam, 1500cc/24 jam 2. Respon terapi higienitas
mual hilang timbul, tidak 21 tpm dan efek samping tangan
dicetuskan oleh makan 1. USG 3. Injeksi terapi dengan
maupun minum. Nyeri ulu 1. Epigastric Abdomen Metamizole 3. Jumlah intake mencuci
hati (-). pain 2. Endoskopi sodium cairan dan output tangan
2. Nausea 3x500mg IV urin sebelum
Keluhan lain nyeri otot 3. Vomiting 4. Injeksi 4. Asupan makan
dan sendi, terutama bagian 4. Cepat Omeprazole makanan maupun
punggung belakang dan kenyang 1x20mg IV adequate penggunaan
betis, nyeri dirasakan saat 5. Injeksi 5.Hasil alat makan
awal demam, saat ini nyeri Ondansetron pemeriksaan yang dicuci
mereda, tidak ada nyeri 3x4mg IV penunjang bersih.
tekan pada betis. - Menghindari
faktor yang
Keluhan lain disertai lemas memungkinka
(+) karena nafsu makan n sebagai
sempat turun dari pencetus
biasanya. Banyak minum 1. Diet TKRP penyakit
(+), BAK tidak ada (2.490 kkal,
keluhan, banyak, berwarna 66,4 1. Keluhan pasien
kuning jernih, nyeri dan Suspect protein/hari) (nyeri pinggang,
panas saat BAK (-). Nefrolithiasis 2. Infus PZ mual dan muntah)
dextra 1500cc/24 jam 2. Respon terapi
BAB tidak ada keluhan, DD ISK 21 tpm dan efek samping
konsistensi padat lunak, Foto Polos 3. Injeksi terapi
berwarna kuning, darah 1. Back pain BOF Metamizole 3. Jumlah intake
(-), nyeri BAB (-), 2. Nausea kultur urin sodium cairan dan output
sembelit (-) diare (-). 3. Vomiting 3x500mg IV urin
4. nyeri ketok 4. Injeksi 4. Asupan
Keluhan lain berupa gatal- Omeprazole makanan
gatal pada kulit (-), kulit CVA (+) 1x20mg IV adequate
terasa kering (-), sesak 5. leukositosis 5. Injeksi 5. Hasil
napas (-), lemah letih lesu 6. Hematuria Ondansetron pemeriksaan
saat aktivitas (-), wajah 7. leukosituria 3x4mg IV penunjang
dan kaki bengkak (-), 6. Inj
bekas luka gigitan maupun ciprofloksasi
sayat (-), mata merah (-), 2x200mg IV
kejang (-). 7. Konsul dr. Sp.
U untuk
RPO : paracetamol. dilakukan
evaluasi
RPD : HT (-), DM (-), lanjutan
Asma (-), Alergi (-), PJK
(-), Penyakit hati (-).
Penyakit ginjal (-)

RPK
Hipertensi (-), DM (-), 1. Diet TKRP 1. Keluhan pasien
Asma (-), Alergi (-), (2.490 kkal, (nyeri pinggang,
keluhan seperti pasien (-), 66,4 mual dan muntah)
PJK (-), Penyakit hati (-), protein/hari) 2. Respon terapi
penyakit ginjal (-) DM Tipe 2 2. Infus PZ dan efek samping
1500cc/24 jam terapi
RPSos 21 tpm 3. Jumlah intake
- pasien sehari-hari kadang 3. RCI 1x4 unit cairan dan output
ikut bekerja dengan teman 1. GDP IV urin
sebagai penjaga kolam 1. GDA : 296 2. GD2JPP 4.Asupan
pemancingan. Sering tanpa 2. Polidipsi 3. HbA1C makanan
alas kaki, melakukan 3. Poliuria adequate
aktivitas mencebur 4. Polifagi 5.Hasil
kedalam tambak. pemeriksaan
- pasien sehari-hari makan penunjang
dirumah yang dimasak 6. Evaluasi GDA
ibunya, jarang makan setelah 1 jam
diluar. pemberian RCI
- daerah tempat
kerja/tambak sering
banyak nyamuk dan kena
gigitan nyamuk, pasien
kerja pada malam hingga
dini hari. 1. Tekanan darah
post pemberian
Pemeriksaan Fisik: NE
KU: Sakit Sedang
GCS: 456 Norepinefrin IV
TD : 96/64 0.4-0.8 mg/jam
T : 36,7c
N: 75x/menit
RR : 20x/menit hipotensi
SpO2 : 99%
BB : 60 kg
TB : 167 cm
-
Kepala/leher hipotensi
a/i/c/d: -/-/-/- (88/64)
Pembesaran KGB (-), mata
cowong (-), conjungtival
suffusion (-)
JVP : dbn

Thorax Pulmo :
Inspeksi : Normochest,
retraksi (-), pergerakan
dinding dada simetris
Palpasi : Nyeri tekan (-),
ekspansi dinding dada
simetris
Perkusi: Sonor seluruh
lapang paru
Auskultasi:
Vesikuler (+/+)
Ronkhi/Ronkhi
Atas : -/-
Tengah : -/-
Bawah : -/-
Wheezing
Atas : -/-
Tengah : -/-
Bawah : -/-
Cor :
Inspeksi: iktus tidak
tampak
Palpasi: trill (-) kuat
angkat (-)
Perkusi: batas jantung dbn
Auskultasi : S1 & S2
tunggal, murmur (-),
Gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi: flat, rash (-),
bekas jahitan (-)
Auskultasi : BU (+)
normal
Palpasi : Supel, nyeri
tekan (-), undulasi (-),
shifting dullnes (-), hepar
tak teraba, lien tak teraba,
ginjal tak teraba, nyeri
ketok CVA (-), murphy
sign (-)
Perkusi: Timpani 9 regio
Ekstremitas : akral
hangat kering merah, CRT
<2 detik, edema (-), turgor
kulit N

Pemeriksaan lab
(05/01/23)
DL:
Hb : 14.6 g/dl
Leukosit : 11.480 /mm3
Hematokrit : 40.3%
Trombosit : 88.000/mm3
Kimia klinik:
GDA STIK: 103 mg/dl
BUN : 40 mg/dl
SK : 2.8 mg/dl
SGOT : 40
SGPT : 35
K/Na/Cl
Kalium : 3.4 mmol/L
Natrium : 135 mmol/L
Chlorida : 98 mmol/L
SEROLOGI
Swab Ag: Negatif
EKG : dbn
Xray Thoraks :
- Cor: ukuran dalam
batas normal
- Pulmo: Tak tampak
fibroinfiltrat
ataupun
perselubungan
- Tulang dan soft
tissue normal
- Sinus
phrenicocostalis
kanan dan kiri
tajam
Kesimpulan : Foto
Thorax dalam batas
normal