Palmalina Anggita Indah Swasti

POMR (Problem Oriented Medical Record) 201610401011017

Nama : An. A S
Umur : 10 tahun MRS : 12-06-2017
Alamat : Ds. Bajulan RT.02 RW. 09 Ds. Ngampel, Papar, Kediri Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar

Initial Planning
Summary Of Database Clue and Cue Problem List
Diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
An. A S, 10 tahun An. A S, 10 tahun 1. Febris 1.1 DF -DL -MRS -VS Menjelaskan
Anamnesa -Febris hari ke 5 hari ke 5 1.2 TF -IgM, IgG -Inf. D5 ½ -Keluhan kepada pasien
 KU : Panas badan -Panas tinggi 1.3 Viral anti NS 1640 pasien dan keluarga:
 RPS : panas hari ke-5, panas mendadak Infection dengue cc/24 jam -DL serial 1. Kondisi
badan mendadak tinggi, -Cephalgia (+) -Uji Tubex -Paracetamol -Perbaikan pasien dan
panas terus menerus, jika -Nausea (+) 10 mg/kgBB status klinis kemungkinan
panas sampai menggigil, hari -Konstipasi 3-4 x/hari pasien (KU, diagnosisnya
minggu ke bidan diberi obat p.r.n nafsu makan, 2. Pemeriksaan
Pamol  panas tetap tinggi, -inj. urine output) penunjang
untuk istirahat badan tetap Ondansentro dan
panas. Nyeri kepala (+), nyeri n 0,2 tujuannya
cekot-cekot, badan terasa mg/kgBB 3. Terapi dan
pegal semua (-), otot-otot dan p.r.n tujuannya
sendi rasanya nyeri (-), nyeri -inj. 4. Monitoring
daerah preorbital (-). Ada Ranitidin 1 yg akan
mual (+) muntah (+) 3 kali mg/kgBB 3- dilakukan
hari sabtu, perut terasa sebah, 4x/hari dan
nyeri perut (-), nyeri telan (-), -Microlax 1 tujuannya
batuk pilek (-), mimisan (-), tube per 5. Prognosis
gusi berdarah (-), BAK dbN rectal dan
tidak nyeri dan anyang- komplikasi
anyangan, BAB (-) 10 hari, yg mungkin
rasa mules (-), kentut (+) terjadi
 RPD : pernah sakit
appendicitis operasi, asma,
alergi (-), kejang (-)
 RPK : tidak ada keluarga atau
tetangga yang sakit seperti
ini, asma (-), alergi (-)
 R.sos: Makan sedikit ketika
sakit dan minum teratur
lancar tidak ada gangguan,
riwayat jika BAB (-) teratur,
biasanya 3 hari sekali.
 Riwayat Persalinan dan
kelahiran:
1=♂/3100
gr/spontan/aterm/RSBK/
bidan
 Riwayat Imunisasi:
-Hepatitis B 1/2/3: 0 bulan/1
bulan/6bulan
-Polio 0/1/2/3/booster: 0
bulan/2 bulan/4 bulan/6
bulan/18 bulan
-BCG: (+)
-DPT 1/2/3/booster: 2
bulan/4 bulan/6 bulan/ 2
tahun
-Campak: 9 bulan/2 tahun/6
tahun
 Riwayat Tumbang:
2 bulan: mengangkat kepala
6 bulan: didudukkan tanpa
pegangan
 9 bulan: berdiri berpegangan
12 bulan: berjalan beberapa
langkah
 Riwayat Makan minum:
ASI+susu formula sampai 6
bulan, sekarang makan
makanan biasa dari rumah,
tidak suka sayur, tidak suka
jajan di luar.

 Pmx Fisik:
KU : baik
Kesadaran: Composmentis
GCS : 4-5-6
Status gizi: baik
BB : 27 kg
TB : -
TD : 110/60 mmHg
N : 87 x/menit
Suhu : 36,5oC saat di IGD :
37,8 oC
RR : 20 x/mnt
 Kepala Leher : AICD :-/-/-/-
Faring hiperemis (-)
Lidah kotor (-), tepi
hiperemis (-), tremor (-)
Pembesaran KGB: (-)
 Thorax :
 Cor:
-Inspeksi: ictus cordis tak
tampak
-Palpasi: ictus cordis tidak
 kuat angkat
-Perkusi: Batas jantung
normal
-Auskultasi: S1 S2 tunggal,
tidak ada suara tambahan
 Pulmo:
-Inspeksi: bentuk dada
Simetris, retraksi intercostal
(-)
-Palpasi : expansi dinding
dada simetris, fremitus dbn
-Perkusi : sonor +/+
-Auskultasi :
Rh - - Wh - -
- - - -
- - - -
 Abd :
-Inspeksi: bentuk datar
-Auskultasi: BU (+) Normal
-Palpasi: supel, nyeri tekan
(-), hepar tidak teraba, lien
tidak teraba, ginjal tak
teraba, nyeri tekan iliocaecal
(-)
-Perkusi: timpani, liver span
6 cm, traube space kosong
 Eks: akral hangat + +
+ +
Odem - -
- -
Rumple Leed Test (-)