Raihana Zahra Ichsani

201620401011093 / K27
SMF Bedah RS Bhayangkara Kediri
Pembimbing : dr. Moch. Aleq Sander, M.Kes, Sp.B, FINACS

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn.S Suku : Jawa Pendidikan Terakhir : SMP
Umur : 46 tahun Bangsa : Indonesia Status Perkawinan : Menikah
Tgl. Periksa : 8 Maret 2018 Pekerjaan : Buruh bangunan, serabutan Agama : Islam
Alamat : Ds. Mojang, Kedungwaru, Tulungagung
PLANNING
SUMMARY
CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL
OF DATA BASE DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
LIST DIAGNOSIS
Identitas pasien: - Laki-laki Tumor Tu antebrachii - Pulse - MRS - Penyulit : - Informed
Nama: Tn. S - 46 tahun antebrachii sinistra suspect oxymetry - Infus RL infeksi dan consent untuk
Umur: 46 tahun - Tumor sinistra pseudoaneurisma - Doppler 1500cc/24jam perdarahan operasi bedah
antebrachii arteri radialis ultrasound - Inj.Metamizol - Klinis dan ligasi
Anamnesis sinistra 3x500mg keluhan px - Edukasi
Keluhan utama: Benjolan di - Post trauma DD : - Inj. - Vital sign bahwa
tangan - Warna kebiruan - Fistel arteri – Ceftriaxone - Luka bekas kemungkinan
RPS: - Perdarahan (-) vena 2mg pre-op operasi klinis
Pasien datang dengan keluhan - Berdenyut (+) - Tumor Operatif benjolan
benjolan di tangan kiri sejak 2 - Nyeri (+) jaringan lunak - Konsul Sp. B mengarah ke
bulan yll. Benjolan timbul pada - Bruit (+) dekat arteri - Pasien pro robeknya
daerah bekas jahitan luka bedah (ligasi) arteri akibat
karena terkena pecahan grendo. – evaluasi clot trauma
2 bulan yll px mengalami luka sebelumnya
di tangan kirinya akibat terkena - Edukasi
pecahan grendo saat memotong bahwa Luka
meja di rumah. Setelah pasca operasi
kejadian tersebut px ke IGD tidak boleh
RSBK, dan di IGD dilakukan terkena air
jahitan untuk menutup lukanya. dan pasien
Seminggu setelah itu, jahitan kontrol
dilepas. Kemudian muncul kembali 1
benjolan kecil sebesar biji minggu untuk
jagung yang berangsur2 monitoring
membesar sampai sekarang luka pasca
sudah sebesar telur ayam operasi dan
kampung (3x2cm). Benjolan angkat jahitan
terasa berdenyut (+), kemeng
(+) hilang timbul, nyeri (+),
warna kebiruan (+), keluar
cairan (-), perdarahan (-),
teraba hangat (-), benjolan
terfiksir (+), tidak mengganggu
aktivitas.

RPD :
Tidak ada riw. Penyakit yang
sama, DM(-), HT (-),Kanker (-)

RPK:
Tidak ada anggota keluarga
yang seperti ini. Kanker/tumor
(-), HT (-), DM (-)

RPSos:
Pasien bekerja serabutan,
kadang sebagai buruh
bangunan, kadang bekerja di
sawah orang tua. Tempat
tinggal px di daerah
Tulungagung. Pasien berobat
menggunakan BPJS Mandiri.

Pemeriksaan Fisik :
Primary survey
A : clear, speak fluently (+)
B : spontan, RR 20x/menit,
vesikuler/ vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/-
C : akral hangat kering mera,
CRT <2 detik, TD 120/70
mmHg, N 88x/menit
D : GCS 456, pupil bulat isokor
3mm/3mm, reflek cahaya +/+,
lateralisasi -/-
E : T : 36,50C

Secondary survey
- TTV :
 TD: 120/70 mmHg,
 N :88x/menit,
 RR : 20x/menit,
 S : 36,5 C
Status Generalis
- Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
- Leher : kenaikan JVP (-),
pembesaran KGB (-), deviasi
trakea (-)
- Thorax :
 Inspeksi : simetris,
retraksi (-)
 Palpasi : simetris,
krepitasi (-), massa (-)
  Perkusi : sonor / sonor
 Auskultasi :
Pulmo : ves/ves,
wheezing (-), ronchi (-)
Cor : S1/S2 tunggal,
splitting (-), gallop (-)
- Abdomen :
 Inspeksi : datar
 Auskultasi : peristaltik
usus (+), normal
 Perkusi : timpani
 Palpasi : soefl
- Extremitas :
akral hangat, kering, CRT <2
detik

Status Lokalis :
a/r antebrachii sinistra :
- Inspeksi : Tampak
benjolan pada tangan kiri,
berwarna kebiruan, tidak
tampak perdarahan aktif,
benjolan berukuran 3cm x
2cm
- Palpasi : Teraba benjolan
dengan konsistensi kenyal,
batas tegas, permukaan
licin, berdenyut (+), nyeri
(+), panas (-)
- Auskultasi : Terdengar
bruit
- Perkusi : Tidak dilakukan