MORNING REPORT

RSJ Menur Surabaya

OLEH :
DM JAGA IGD RSJ MENUR
 Kunjungan di IGD 23-25 Juli 2018
Total Kunjungan : pasien

MRS
BARU RAWAT JALAN

JIWA RUJUK -
() MRS
LAMA RAWAT JALAN
RUJUK -
MRS -
BARU - RAWAT JALAN -
NON
RUJUK -
JIWA
(-) MRS -
LAMA - RAWAT JALAN -
RUJUK -
Identitas Pasien
• Nama : Tn. A.
• Usia : 26 tahun.
• Tempat, tanggal lahir : Lamongan, 20 April 1992.
• Jenis Kelamin : Laki-laki.
• Alamat : Dsn. Ngambek RT 03/RW 01 Pucuk Lamongan.
• Pendidikan terakhir : SMK.
• Pekerjaan : Penjual makanan.
• Agama : Islam.
• Status : Sudah menikah.
• Suku Bangsa : Jawa.
• Tanggal Pemeriksaan : 25 Juli 2018.
Keluhan Utama :

Sering mondar-mandir di rumah.

 R P S (Heteroanamnesis dengan ayah pasien)

Pasien laki-laki, 26 tahun, datang ke RSJ Menur Surabaya diantar oleh ayahnya

dengan keluhan pasien sering mondar-mandir di dalam rumah tanpa tujuan sejak keluar dari

RSJ Menur Surabaya. Pasien 1 minggu yang lalu baru keluar dari RSJ Menur Surabaya

setelah 20 hari dirawat. Kemarin sore pasien keluar rumah pukul 16.00 WIB sampai pukul

19.00 WIB menggunakan sepeda motor, saat kembali pulang pasien di antar ojek tanpa

membawa kembali sepeda motor dan handphone. Pasien mengalami sulit tidur dan hanya

tertidur 1 jam saat malam hari kemudian pasien kembali mondar-mandir di dalam rumah

sampai pagi. Pasien baru berpisah dengan istrinya 2 bulan yang lalu.
 R P S (Heteroanamnesis dengan ayah pasien)

Sejak 3 hari terakhir, pasien dapat menghabiskan 5 bungkus rokok dalam sehari.

Pasien sering mengancam untuk membunuh orang tuanya bila keinginannya tidak terpenuhi.

Pasien sering mengambil uang dan makanan dari warung orang tuanya. Pasien juga pernah

mendengar bisikan yang mengatakan bahwa dirinya memiliki ilmu untuk melihat masa

depan. Pasien tidak ada mengeluh panas dan nyeri kepala.

 Tidur :
Pasien kesulitan tidur saat
malam hari, dan hanya
dapat tertidur 1 jam.
Mandi : Ibadah :
Pasien mandi 2x sehari Pasien beribadah tanpa
tanpa disuruh. disuruh.

Makan :
Pasien mau makan sendiri
tanpa disuruh, makan bila
lapar.
ADL Aktivitas :
Meningkat.
 R P D
Jiwa Medis Penggunaan NAPZA
• Pasien pernah berobat di RSJ Menur • Hipertensi (-). • Mengkonsumsi NAPZA :
Surabaya karena pasien sering marah- • Diabetes (-). Rokok (+) semakin meningkat
marah dan ngomel-ngomel. Pasien • Epilepsi (-). saat sakit, sampai 5 bungkus
MRS selama 20 hari. Setelah keluar • Trauma kepala (-). sehari, alkohol (+).
dari RSJ Menur Surabaya, pasien diberi
3 obat, Clozapine, Risperidone, dan
Trihexyphenidyl, setelah obat habis,
pasien kontrol ke Puskesmas Lamongan
dan diberi obat Risperidone,
Chlorpromazine, dan Trihexyphenidyl.
Kronologi

April Mei Juni Juli

2018 2018 2018 2018
Pasien mulai Pasien Pasien dibawa Pasien dibawa ke
mendengar berbicara ke RSJ Menur RSJ Menur
bisikan bahwa melantur, Surabaya Surabaya dengan
dirinya berpisah dengan keluhan keluhan sering
memiliki ilmu dengan marah-marah mondar-mandir di
untuk melihat istrinya. dan dirawat dalam rumah tanpa
masa depan. selama 20 hari. tujuan yang jelas.
April 2018

• Pasien mulai mendengar bisikan bahwa dirinya memiliki ilmu untuk melihat masa
depan.

Mei 2018

• Pasien berbicara ngelantur, dan berpisah dengan istrinya.

27 Juni 2018

• Pasien di bawa ke RSJ Menur Surabaya dengan keluhan marah-marah dan sering
mengomel dan di rawat selama 20 hari.

25 Juli 2018

• Pasien di bawa ke RSJ Menur Surabaya dengan keluhan sering mondar-mandir di dalam
rumah tanpa tujuan yang jelas.
Genogram
v v

v v v

• Pasien merupakan anak ke 3

Keterangan : dari 4 bersaudara
Perempuan / Laki – laki • Tidak ada anggota keluarga
Perempuan v
Meninggal dunia
yang mempunyai riwayat
Laki-laki Pasien
gangguan jiwa.
Autoanamnesis
Ket : DM = Dokter Muda

PX = Pasien
• DM : Selamat sore, saya dokter muda (nama dokter muda) yang bertugas hari ini. Mas namanya siapa?
• Px : Tn. A
• DM : Lahirnya tanggal berapa mas?
• Px : Lamongan, 20 April 1992
• DM : Berapa jadinya umurnya mas?
• Px : 25 mas. Eh 26.
• DM : Masnya tau nggak kenapa dibawa kesini?
• Px : Tau mas. Sakit.
• DM : Sakit apa mas?
• Px : Saya gila mas, gila karena cinta.
• DM : Memang cintanya ke siapa mas?
• Px : Sama ini (menunjuk dokter muda yang perempuan).
• DM : Emang siapa namanya mas?
• Px : Jesika mas (sambil tersenyum).
• DM : Mas kesininya sama siapa?
• Px : Sama bapak mas.
• DM : Naik apa mas kesininya?.
• Px : Naik mobil mas. Katanya saya diajak ke rumah sakit.
• DM : Kenapa mas kok diajak ke rumah sakit?
• Px : Karena saya masih sakit.
• DM : Memangnya mas sakit apa kok diajak ke rumah sakit?
• Px : Sakit gigi mas.
• DM : Kenapa giginya mas?
• Px : Sakit yang bawah mas (sambil melihatkan gigi). Saya abis makan permen mas jadi sakit.
• DM : Selain sakit gigi masnya sakit apa lagi?
• Px : Badan saya pegel semua mas, kaki, tangan pegel.
• DM : Pegel-pegel gimana mas? Masnya abis ngapain?
• Px : Nggak ngapain sih mas, pegel aja (sambil tersenyum).
• DM : Masnya di rumah biasanya ngapain aja? Kerja nggak?
• Px : Nggak kerja mas. Nonton TV. Kadang bantu bapak kerja tandur padi sih.
• DM : Bener ta bantuin bapaknya kerja? Kapan terakhir bantuin bapaknya?
• Px : Siang mas. Eh sorenya. Eh pagi aja mas.
• DM : Loh yang bener yang mana mas?.
• Px : Pagi aja mas.
• DM : Tadi pagi masnya sarapan apa di rumah?
• Px : Nggak makan mas. Makannya kemarin aja makan endog.
• DM : Endog aja ta?
• Px : Iya mas.
• DM : Biasanya mas sholatnya berapa kali?
• Px : 5 kali. Subuh, dzuhur, ashar, maghrib, isya.
• DM : Beneran ta 5 kali?
• Px : Iya mas saya selalu 5 kali.
• DM : Masnya tadi bilang diri mas sendiri gila? Memangnya kenapa mas kok bilang gitu?
• Px : Iya gila aja mas.
• DM : Loh apa mas pernah marah-marah kah? Ngomel-ngomel kah biasanya di rumah?
• Px : Iya marah-marah mas. Marah sama bapak sama ibu. Kemarin saya mukul ibu juga.
• DM : Kok gitu? Memangnya kenapa mas?
• Px : Iya mereka jahat. Suka pukulin saya. Ibu itu nakal, ibu pernah mencuri uang saya 1000 juga.
• DM : Loh beneran ta? Emang mas liat ibunya mencuri uang mas?
• Px : Iya saya liat mas. Saya liat dunia akan hancur.
• DM : Hancur gimana mas? Kapan hancurnya?
• Px : Ya gitu hancur. Kemarin harusnya hancur.
• DM : Ini buktinya belum hancur mas. Saya masih disini, mas juga.
• Px : Ya ga jadi hancur (sambil tersenyum).
• DM : Memang siapa sih yang bilang dunianya hancur mas?
• Px : Kamu mas.
• DM : Kapan emang saya bilangnya mas?
• Px : Kemarin kan di Jakarta. Masnya main film di ANTV sama mas Roy Kiyoshi.
• DM : Loh masa sih? Emang saya jadi apa?
• Px : Saya yang jadi hantunya mas (sambil tertawa).
• DM : Roy Kiyoshinya gimana mas?
• Px : Ya Roy Kiyoshinya baik. Saya minta ilmu ke dia. Minta ilmu kebaikan. Saya bilang “Mas Roy
Kiyoshi, saya minta ilmu kebaikannya”.
• DM : Terus dikasih nggak ilmunya?
• Px : Sudah. Demi kebaikan bangsa Indonesia.
• DM : Emang gimana sih ilmu kebaikan itu?
• Px : Ngelakuin baik. Kamu itu harus berbuat baik, nggak boleh nyakitin orang, harus sabar, harus
ikhlas, harus tawabah.
• DM : Nah itu tau, kok masih dipukul ibunya? Masa itu nggak nyakitin?
• Px : (Pasien diam) Saya ngantuk mas. Pokoknya dia jahat.
• DM : Di rumah tinggalnya sama siapa mas, selain bapak sama ibu?
• Px : Nggak ada.
• DM : Masnya berapa saudara?
• Px : 4 bersaudara. Saya anak ketiga.
• DM : Mas pernah nggak sih rasanya ada yang bisikin mas? Atau mas pernah nggak rasanya mas
dikendalikan oleh orang lain?
• Px : Nggak mas. Mlaku sendiri.
• DM : Pernah nggak pikirannya mas dibaca oleh orang lain?
• Px : Pernah. Oleh suami kakak saya yang kedua, Edi.
• DM : Kayak gimana dia bacanya?
• Px : Ya pokoknya sakti dia mas.
• DM : Saktinya gimana mas?
• Px : Biasanya dia mancing di desa.
• DM : Loh habis dia mancing langsung sakti ya mas?
• Px : Nggak mas, dia itu guru ngaji sakti.
• DM : Oh gitu ta mas. Masnya merokok?
• Px : Iya mas, sudah lama.
• DM : Berapa lama mas? Sehari habis berapa?
• Px : Ya pokoknya lama, sehari bisa 5 ceplek.
• DM : Pernah minum-minum nggak mas?
• Px : Iya mas, banyu.
• DM : Wiski gitu ta maksudnya mas?
• Px : (Pasien tersenyum) Iya mas.
• DM : Dapat uang buat beli wiskinya darimana mas?
• Px : Dapat dari pemerintah.
• DM : Emang berapa harga wiskinya mas?
• Px : Murah mas, cuma 3000.
• DM : Selain wiski apalagi yang enak mas?
• Px : Bir, arak, tuak, anggur merah cap orang tua.
• DM : Biasanya beli dimana mas?
• Px : Di pasar, banyak mas.
• DM : Dari kapan minum-minum?
• Px : Udah lama mas.
• DM : Pernah minum pil-pil gitu gak mas?
• Px : Iya mas, pil koplo.
• DM : Berapa biasanya minum pilnya mas?
• Px : 1, 2, 3 ya segitu mas.
• DM : Bentuknya gimana mas pilnya?
• Px : Bulet kuning.
• DM : Udah berapa lama mas minumnya?
• Px : Setengah tahun mas.
• DM : Dapat pilnya darimana mas?
• Px : Dari temen.
• DM : Kapan terakhir minumnya mas?
• Px : Kemarin mas.
• DM : Rasanya gimana mas kalau habis minum pil?
• Px : Seneng aja mas.
• DM : Kalo nyimeng atau suntik-suntik gitu pernah juga?
• Px : Pernah mas, nyimeng.
• DM : Gimana sih orang nyimeng itu mas?
• Px : (Pasien memperagakan) Rasanya enak mas, ngefly.
• DM : Dapetnya darimana mas?
• Px : Dari Ragil teman saya.
• DM : Udah berapa lama mas makainya?
• Px : Lupa mas.
• DM : Mas katanya pernah tinggal di Bali ya?
• Px : Iya mas, udah lama. Lupa.
• DM : Ngapain mas di Bali? Kerja ta?
• Px : Iya mas, jualan lalapan pecel lele.
• DM : Terus sekarang sudah nggak jualan ta mas?
• Px : Sudah nggak mas, bosan.
• DM : Mas beneran ta kemarin minta pedang?
• Px : Iya, saya mau bunuh Madura sama Kalimantan.
• DM : Kenapa mas kok mau dibunuh?
• Px : Iya mereka jahat, mereka gotong dia, diikat juga (menunjuk dokter muda perempuan)
• DM : Kenapa mas kok mbaknya digotong?
• Px : Iya saya kasihan sama mbaknya, saya sayang sama dia.
• DM : Loh kok bisa sayang sama mbaknya mas? Terus Madura sama Kalimantannya gimana mas?
• Px : Ya gitulah mas. Saya kasian sama mbaknya, dijahatin terus.
• DM : Jahatinnya itu gimana mas?
• Px : Ya gitu mas.
• DM : Ya sudah, mas istirahat dulu. Terima kasih.
 Faktor yang Mempengaruhi

Faktor premorbid : Ciri kepribadian tertutup.

Faktor pencetus : Belum ditemukan.

Faktor organik : Belum ditemukan.

Faktor lingkungan : Belum ditemukan.

Faktor keturunan : Tidak ditemukan.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Interna

• Vital Sign

• TD : 110/70mmHg.

• Nadi : 82x/menit.

• RR : 20x/menit.

• Suhu : 36,7ºC.

• Kesadaran : Compos mentis.

 PEMERIKSAAN FISIK
Status Interna

• K/L : A/I/C/D : -/-/-/- .

Pembesaran KGB leher (-).

• Thorax : Simetris bilateral, retraksi -/-, massa -/-.

• Cor : S1S2 tunggal, reguler, M/G/ES -/-/-.

• Pulmo : Vesikuler/Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/- .

• Abdomen : Flat, bising usus (+) normal, soepl, timpani, hepatomegali (-), splenomegali (-).

• Ekstremitas : Akral hangat (+), kering (+), merah (+), edema (-) pada keempat ekstremitas, CRT ≤ 2
detik.
 Status Neurologis

 GCS : 4-5-6.
 Pupil : PBI 3mm/3mm, RCL +/+.
 Meningeal sign : KK (-), BI (-), BII (-), K (-), L (-).
 Nervus kranialis : Dbn
 Motorik : KO 5 5 TO : dbn
5 5
 Sensoris : Dbn
Status Neurologis
• Reflek Fisiologis : BPR +2/+2

TPR +2/+2

KPR +2/+2

APR +2/+ 2

• Refleks Patologis : Hoffman/Tromner -/-.

Babinski -/-.

Chaddock -/-.
Status Psikiatri
 Kesan umum :

 Fisik : Laki-laki, wajah sesuai usia, gelisah, berpakaian tidak rapi,

rambut acak-acakan, terfiksasi.

 Psikis : Gelisah.

 Perilaku dan aktivitas motorik : Meningkat.

 Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif.

 Kontak : Mata (+) verbal (+) non verbal (+) lancar irrelevan.

 Kesadaran : a. Kualitatif : Berubah.

b. Kuantitatif : Compos mentis.

 Orientasi : W/T/O +/+/+.

 Daya ingat : S/P/Pj +/+/+.

 Mood / Afek : Disforia / dangkal

• Proses Berpikir
a) Bentuk : Non realistik.
b) Arus : Asosiasi longgar.
c) Isi : PTM (+).
• Persepsi : Halusinasi auditorik (+), Halusinasi visual (-), Ilusi (-).
• Kemauan : Cukup.
• Tingkat intelegensi : Cukup.
• Psikomotor : Meningkat.
• Tilikan : 1.
• Taraf dapat dipercaya : Tidak dapat dipercaya.
RESUME
Pasien laki-laki, 26 tahun, datang ke RSJ Menur Surabaya diantar oleh ayahnya
dengan keluhan pasien sering mondar-mandir di dalam rumah tanpa tujuan sejak
keluar dari RSJ Menur Surabaya. Pasien 1 minggu yang lalu baru keluar dari RSJ
Menur Surabaya setelah 20 hari dirawat. Kemarin sore pasien keluar rumah pukul
16.00 WIB sampai pukul 19.00 WIB menggunakan sepeda motor, saat kembali
pulang pasien di antar ojek tanpa membawa kembali sepeda motor dan handphone.

Pasien sering mengancam untuk membunuh orang tuanya bila keinginannya

tidak terpenuhi. Pasien sering mengambil uang dan makanan dari warung orang
tuanya. Pasien juga pernah mendengar bisikan yang mengatakan bahwa dirinya
memiliki ilmu untuk melihat masa depan.
RESUME
Status psikiatri didapatkan kesan umum Laki-laki, wajah sesuai usia,
gelisah, berpakaian tidak rapi, rambut acak – acakan, terfiksasi. Psikis gelisah,
perilaku dan aktivitas motorik meningkat. Kooperatif terhadap pemeriksa. Kontak
mata (+), verbal (+), non verbal (+), lancar irrelevan. Kesadaran kualitatif
berubah, kuantitatif compos mentis. Orientasi W/T/O baik. Daya ingat S/P/Pj
baik. Mood / afek disforia / dangkal. Proses berpikir, bentuk non realistik, arus
asosiasi longgar, isi PTM. Persepsi HA (+), HV (-), I (-). Kemauan cukup.
Tingkat intelegensi kesan cukup. Psikomotor meningkat. Tilikan 1. Tidak dapat
dipercaya.
DIAGNOSIS
• Axis I : F20.10 (Skizofrenia Hebefrenik Berkelanjutan)
Diagnosis banding : F19.50 (Gangguan Mental dan Perilaku akibat
Penggunaan Zat Multiple dan Zat Psikoaktif lainnya dengan Lir-
Skizofrenia)
• Axis II : Gangguan kepribadian tertutup.

• Axis III : Tidak ditemukan.

• Axis IV : Belum ditemukan.

• Axis V : GAF scale: 20-11 (Bahaya mencederai diri / orang lain, disabilitas
sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri)
Planning
a. MRS
b. Medikamentosa,
• Haloperidol 5 mg 1/2 - 0 - 1/2
c. Konsul Dokter Sp.KJ.
d. Tes Urine Toksikologi (Amphetamine, Metamphetamine, Morphine, Benzodiazepine,
THC)
e. Non-Medikamentosa
1. Psikoterapi Supportif
Motivasi pasien dan keluarga untuk mengikuti saran terapi untuk kesembuhan
pasien.
Planning
2. Edukasi Keluarga

• Menjelaskan pentingnya kesembuhan bagi pasien.

• Mengajak keluarga untuk ikut mengamati perkembangan pasien,

terutama kepatuhan minum obat.

• Mengedukasi keluarga pasien agar sabar mendampingi pasien karena

kekambuhan bisa terjadi.

• Mengedukasi keluarga pasien mengenai kepatuhan minum obat pasien

agar memperkecil kekambuhan
Planning
f. Monitoring

• TTV

• Keluhan pasien

• Status Pskiatri

• Efek Samping Obat

• Kepatuhan Minum Obat

PROGNOSIS
1. Kepribadian : Tertutup (buruk)
2. Onset : ± 3 bulan (baik)
3. Usia : 26 tahun (baik)
4. Pengobatan dini : Ada (baik)
5. Pencetus : Belum ditemukan (buruk)
6. Pekerjaan : Penjual lalapan (buruk)
7. Pendidikan : SMK (baik)
8. Status nikah : Cerai (buruk)
9. Faktor keturunan : Tidak ada (baik)
10. Dukungan keluarga : Mendukung (baik)
11. Sosial ekonomi : Menengah ke bawah (buruk)
12. Faktor Organik : Belum ditemukan (baik)
Prognosis : Dubia ad malam
Terima Kasih

38