POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Lolyta Indah L.

NIM : 201710401011020
Identitas Pasien
Kelompok : F 28
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 60 tahun
Alamat : Megaluh, Jombang
Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal masuk RS : 25 Oktober 2017
Tanggal pemeriksaan : 25 Oktober 2017

SUMMARY OF DATA BASE CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL DX PLANNING

LIST DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Laki-laki 60 tahun  Laki-laki, 60 Peritonitis 1.Peritonitis - CT scan Konservatif : - Keluhan • Menjelaskan
K U: Nyeri perut tahun generalisata generalisata et - MRS utama kepada pasien
RPS :  Nyeri causa susp - Oksigen nasal - GCS dan keluarga
Pasien datang dengan keluhan nyeri epigastrium (1 perforasi 2 lpm -Vital Sign pasien
perut sejak 1 hari SMRS. Awalnya hari sebelum gaster - Pasang NGT tentang:
pasien merasakan nyeri mendadak di masuk rumah - Pasang DK 1. Diagnosis
uluhati. Pasien mengatakan nyeri sakit) 2.Peritonitis - Inf. RL dari
seperti ditusuk benda tajam. Kemudian  Nyeri generalisata et 2000cc/24 penyakit
nyeri dirasakan diseluruh lapang perut, epigastrium causa susp jam pasien
terutama saat bergerak dan ditekan. menjalar ke perforasi - Inj. Ranitidin 2. Rencana
Nyeri tidak berkurang ketika pasien seluruh regio duodenum 2x50 mg Terapi dan
istirahat. Pasien juga mengeluh nafsu abdomen - Inj. tindakan
makan menurun. Seminggu ini pasien  Nyeri seperti Ceftriaxone yang
mengaku BAB berwarna kehitaman ditusuk benda 2x 1 g dilakukan
seperti petis sebanyak 4x, BAB cair (-), tajam. - Inj. 3. Komplikasi
BAB kecil seperti kotoran kambing (-).  Nyeri muncul Metronidazol 4. Prognosis
BAK nomal. Keluhan lain: mual (+) mendadak,, tidak e 3x500 mg dari
muntah (-), demam (+) berkurang dengan penyakit
Pengobatan yang sudah dilakukan: istirahat. pasien
 Febris (+)
Pasien minum pamol untuk menurunkan  Melena (+) Operatif :
panas.  Nausea (+) - Konsul Sp.B
RPD :  Konsumsi obat - Pasien pro
Riwayat keluhan serupa : disangkal dan jamu pegel laparotomy
Riw. Trauma :- linu (sejak 7 thn cito
Riwayat alergi: disangkal yg lalu)
RPK : -  Defans muskuler
Riwayat Pribadi, Sosial, dan (+)
Ekonomi:  BU (-)
Riwayat merokok : disangkal  Pekak hepar (-)
 Bradikardia
Konsumsi minum kopi :
 Dyspnea
disangkal Konsumsi obat pegel linu dan
 RT :
jamu : sejak 7 tahun yg lalu, sebulan
Nyeri tekan: jam 9-3
konsumsi minimal 3x.

Pemeriksaan Fisik:
Vital Sign:
Keadaaan Umum : Tampak sakit
Kesadaran : Composmentis
TD : 125/70 mmHg
Nadi : 100x/menit,
RR : 24x/menit
Suhu : 36,5oC

Status Generalis
Kepala dan Leher
Kepala:
A/I/C/D: -/-/-/-
reflek cahaya +/+
pupil isokor diameter 3 mm / 3 mm.

Leher :
deviasi trakea (-)
pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks
Bentuk dada (normal), deformitas (-)

Paru
 Inspeksi : simetris, retraksi (-)
 Palpasi: NT -/-, fremitus -/-,
ekspansi dinding dada dbn
 Perkusi : P: sonor +/+
 Auskultasi : Vesikuler +/+, Rh
-/-, Wh -/-

Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis -/-
 Palpasi: ictus cordis tidak kuat
angkat
 Perkusi : Batas jantung normal
 Auskultasi S1S2 tunggal,
murmur (-)

Abdomen
 Inspeksi : distended
 Auskultasi: Bising Usus
menghilang
 Perkusi : Timpani, pekak hepar
menghilang.
 Palpasi : defans musculer, nyeri
tekan seluruh regio abdomen,
hepar tdk teraba

Extremitas
akral hangat kering merah, CRT <2
detik.
Status Lokalis
Abdomen
 Inspeksi : distended
 Auskultasi: Bising Usus
menghilang, bising epigastrium
(-)
 Perkusi : Timpani, pekak hepar
menghilang.
 Palpasi : defans musculer (+) ,
nyeri tekan seluruh regio
abdomen (+),hepar tdk teraba

RT
Spinter ani : Kuat
ampula recti: kolaps
permukaan mukosa: licin
Nyeri tekan: jam 9-3
masa (-)
darah (-)
lendir (-)