POMR Tri Rohmanto

(Problem Orientied Medical Record) 201510401011050

Nama : Ny. K Alamat : Ds.Campurejo, Kec.Mojoroto, Kota Kediri
Usia : 52 tahun
Tanggal : 06 -Juli-2017
Jenis Kelamin : Perempuan

DATA BASE CLUE PROBLEM INITIAL PLANNING

AND CUE LIST DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Ny.K, 52 thn -Ny, K, 52 1.Tumor 1.1 1.TSH Rujuk Ke 1.Keluhan px -Menjelaskan
Keluhan Utama: Benjolan di tahun Benigna Struma 2.FT3 Spesialis Bedah: 2.TTV keadaan pasien
leher sebelah kiri - Massa Leher Nodusa 3.FT4 Pre dan keluarga
Riwayat Penyakit Sekarang: dileher kiri Non 4.FNAB Isthmolobektomi pasien :
Pasien datang dengan keluhan - berbatas Toksik -Menjelaskan
benjolan di leher sebelah kiri tegas tentang
sejak 2 bulan ini, benjolan - padat 1.2 diagnosis,
sebesar telur ayam kampung, kenyal Struma pemeriksaan
benjolan tidak bertambah - ikut Nodusa penunjang yang
besar, nyeri (-), benjolan ikut bergerak Toksik dilakukan,
bergerak ketika menelan, saat penatalaksanaan
benjolan ,nyeri saat menelan (- menelan yang akan
), sesak(-), suara serak (-), - Tanda- diberikan
sering berdebar-debar (-), tanda -Meminta
keringat berlebih (-), tremor (-) hipertiroid persetujuan
BAK (+), BAB (+). (-) kepda pasien
Riwayat Penyakit Dahulu: dan keluarga
Riwayat hipertensi dan -Menjelaskan
diabetes mellitus disangkal proses dan
Riwayat jantung (-), tujuan merujuk
Riwayat penyakit asma pasien ke
disangkal Riwayat Penyakit spsialis bedah
Keluarga: Tidak ada Riwayat -Memberi tahu
Penyakit Sosial: kepada pasien
Pasien memasak dengan dan keluarga
menggunakan garam tanpa tentang
memperhatikan garam yang komplikasi
beryodium atau tidak. Di terutama
sekitar rumah (tetangga) tidak komplikasi
ada yang mengalami hal operasi
serupa.
PEMERIKSAAN FISIK:
KU: Baik
GCS: 4-5-6
Tensi : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu badan (t): 36,60C

Status Generalis :
Kepala: A/I/C/D : -/-/-/-
Leher : Status lokalis
Thorax :
Pulmo :
Inspeksi : Normochest, gerak
dinding dada simetris, retraksi
(-)
Palpasi : Gerak dinding dada
simetris
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi:Vesicular/vesicular,
ronkhi -/-, wheezing -/-
Cor:
Inspkesi : Ictus cordis tidak
tampak
Palpasi: Ictus cordis tidak kuat
angkat, thrill (-)
Perkusi: Batas jantung normal
Auskultasi:S1S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : Flat, simetris
Auskultasi : Bising usus
(+) dbn
Extrimitas : dbn
Status Lokalis
- Lokasi: region colli
sinistra
- Inspeksi : tampak
benjolan di regio colli sinistra
ukuran 3x 4 cm, warna
kulit dbn, oedem (-), ulkus (-)
- Palpasi : Massa
berbatas tegas, konsistensi
padat kenyal, nyeri (-)