POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama Istri : Ny. A Nama Suami : Tn. A

Usia Istri : 43 tahun Usia Suami : 44 tahun
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : Petani
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat :- Tanggal MRS : 16 Desember 2019 (15.00)
Tanggal Pemeriksaan : 17 Desember 2019 (08.00)

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM LIST INITIAL PLANNING

DATA BASE DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas: Ny. A, 43 tahun 1. Perdarahan 1.1 PUA - Pemeriksaan - MRS - Keluhan pasien 1. Menjelaskan kepada
Ny. A, usia 43 tahun - Disminorrhea, Uterus DD: USG - IVFD RL 20 - TTV (Tensi, nadi, keluarga pasien tentang
3 hari sebelum Abnormal Adenomiosis tpm RR, suhu) kondisi pasien
Keluhan utama : haid sampai 6 2. Benjolan di 1.2 Benjolan di perut - Inj. Ketolorac - Input dan output 2. Menjelaskan tentang
Nyeri hebat saat haid hari ini perut bawah bawah - Konsul SpOG cairan pemeriksaan yang
- Nyeri perut 3. Fluor albus DD:  Kistektomi dilakukan kepada pasien
Anamnesis: bagian kiri patologis 1. Kista 3. Menjelaskan tentang
RPS : bawah endometriosis terapi yang dilakukan
- Pasien datang ke IGD - Menoragia ovarii sinistra kepada pasien
RSUD Trenggalek - Benjolan di 2. Adenomiosis 4. Menjelaskan tentang
dengan keluhan nyeri perut kiri 3. PID (Pelvic prognosis dan
hebat saat haid. Nyeri bawah, nyeri Inflammatory komplikasi yang
mulai dirasakan 3 hari tekan (+) Disease) mungkin terjadi
sebelum haid dan terus ringan
berlanjut sampai 6 hari - Fluor albus
ini. Nyeri terus-menerus (+), warna
seperti ditusuk-tusuk kuning, gatal
terutama di bagian kiri (+), berbau (+)
yang menjalar sampai ke - Riwayat
pinggang. Nyeri operasi kista 2
memberat saat kali
beraktivitas dan - Siklus haid
berkurang setelah tidak teratur,
meminum obat anti nyeri. lamanya 10
Pasien mengeluh saat hari
haid keluar darah yang - Konjunctiva
banyak, 1 hari ganti anemis (+/+)
pembalut sekitar 6 kali. - Abdomen:
- Pasien mengaku sudah Nyeri tekan (+)
 pernah menjalani operasi inguinal
kista sebanyak 2 kali di sinistra. Teraba
RS Tulungagung. Operasi massa ± 8x5
pertama tahun 2015 dan cm konsistensi
operasi kedua tahun padat kistik,
2017. tidak mobile,
- Sekarang pasien masih tepi reguler
mengeluh adanya batar tegas
benjolan di perut bagian - Pemeriksaan
kiri bawah, benjolan VT: Massa (+)
dirasa tidak semakin adnexa
membesar dan nyeri saat sinistra, nyeri
ditekan. (-)
- Keluhan lain seperti nyeri
saat berhubungan (-),
keluar darah dari jalan
lahir di luar haid (-),
pusing (-), mual (-).
Riwayat anemia (Hb: 7)
saat haid
- Pasien mengeluh
keputihan (+) di luar
haid, warna kuning,
berbau (+) dan gatal (+)
- Nyeri BAK (-) dan BAB
dbn

RPD :
- Riwayat operasi kista 2x,
operasi pertama tahun
2015 dan operasi kedua
tahun 2017 di RS
Tulungagung
- HT (-), DM (-), asma (-),
kejang (-), alergi (-)

RPK :
- Riwayat tumor/kista,
mioma di keluarga (-)
- HT (+) adik kandung,
 DM (-), asma (-), alergi
(-)

RPSosial :
- Minum jamu (-),
alcohol (-), merokok (-)
- Pasien BPJS

R. Haid:
- Menarche : 12 tahun
- Siklus : 28 - 30 hari,
tidak teratur
- Lama : 10 hari
- Banyak darah : Sehari
ganti pembalut sekitar 6
kali
- Disminorrhea : (+)
- Fluor albus : (+) diluar
haid, warna kuning,
gatal (+), berbau (+)
- HPHT: 15/12/2019

R. Perkawinan:
- Menikah : 1 kali
- Lama : 16 tahun

Riwayat Kehamilan dan

Persalinan:
I. Laki-laki/ 12 tahun/
SC a/i lilitan tali
pusat/ Aterm/ BBL:
3250 gram

Riwayat KB:
- Suntik 3 bulanan
selama 2 tahun

Pemeriksaan Fisik :
BB: 88 kg
TB: 157 cm
KU: cukup
Kesadaran : Compos mentis
GCS 456
Vital Sign:
Tensi : 150/100 mmHg
Nadi : 84 x/menit, reguler,
isi dan tegangan kuat
RR: 24 x/menit
T axilla : 36°C
SpO2 : 97%
Pupil: 3mm/3mm

Kepala dan Leher:

Kepala:
Conjunctiva anemis +/+
Sclera icterus -/-
PCH (-)
Leher:
Pembesaran KGB (-)
Kelenjar tyroid (-)

Thorax :
- I : Normochest,
simetris, iktus kordis
tidak tampak,
pergerakan dinding
dada simetris
- P : Ekspansi simetris,
iktus di MCL S ICS IV
tidak kuat angkat
- P : Sonor/sonor, batas
jantung N
- A: Ves/ves, ronkhi (-),
wheezing (-), S1 S2
tunggal, murmur (-),
gallop (-)

Abdomen:
- I: Flat, simetris, tak
tampak massa
 - P: Nyeri tekan (+)
inguinal sinistra. Teraba
massa ± 8x5 cm
konsistensi padat kistik,
tidak mobile, tepi
reguler batar tegas.
- P: Timpani, hepar dan
lien dbn
- A: BU (+) normal

Ekstremitas :
- Akral hangat kering
merah
- Edema -/-
-/-
- CRT < 2 detik

Pemeriksaan Ginekologi:
Pemeriksaan Dalam
(VT) :
- Mukosa vagina: Licin,
Fluksus (-), Massa (-)
- Portio: Teraba licin,
OUE tertutup, nyeri
goyang (-).
- Adnexa D/S : Massa (+)
sinistra, nyeri (-).
- Cavum Daughlas: dbn

Hasil Laboratorium:
DL:
- Hemoglobin: 13,2 g/dL
- Lekosit: 11.400/uL
- Trombosit: 224.000/uL
- Eritrosit: 4,17 x 106/mL
- Hct: 37,6%
- MCH: 31,7 pg
- MCV: 90,2 fl
- MCHC: 35,1 g/gl
Faal Hemostasis:
- PTT: 15,1 detik
- APTT: 24,6 detik
- INR: 1,12 detik

Serologi:
HbsAg : non reaktif

UL:
- Berat Jenis: 1.015
- pH: 6,5
- Lekosit: +
- Protein: ++
- Blood: ++
- Nitrit: -
- Keton: -
- Urobilinogen: normal
- Bilirubin: -
- Glukosa: -
Sedimen:
- Eritrosit: 15-16 lp
- Lekosit: 4-5 lp
- Epitel: 6-7 lp
- Kristal: 2-3 lp
- Warna: kemerahan keruh

Serum Elektrolit:
- Natrium: 13,7 mmol/L
- Kalium: 4,0 mmol/L
- Calcium: 1,07 mmol/L

Kimia Klinik:
SGOT: 14,5 U/L
SGPT: 4,8 U/L
Creatinin: 0,72
Ureum 21,9
Uric acid: 3,81
Glukosa: 86,7 mg/dl
EKG: kesan normal
Pemeriksaan Patologi
anatomi:
Kesimpulan: kista
endometriosis ovarii