Nama : Nabila Besari Putri

Nim : 201820401011122
POMR (Problem Oriented Medical Record) Kelompok : M31
Nama : Ny. HP Agama : Islam
No. RM : 864127 Suku : Jawa
Umur : 35 tahun Pekerjaan : IRT
Jenis kelamin : Perempuan Masuk RS : 6 April 2019
Alamat : Asem 3 B No. 25

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
- Ny. HP, P, 35 Suspect. Suspect. - DL - MRS - Keluhan - Menjelaskan
Primary Survey th Appendicitis Appendicitis - UL - Infus RL 1000 - TTV mengenai
Airway dan C-spine : - Nyeri perut kronis dengan kronis dengan - USG cc/24 jam - Luka post op penyakit yang
Clear, stabil kanan bawah eksaserbasi eksaserbasi abdomen - Injeksi diderita oleh
Breathing : 1,5 bulan yang akut akut - Plano test Ceftriaxone 2x1 pasien
Spontan RR 19 x / menit lalu. gr - Menjelaskan
Circulation : - Nyeri awalnya - Injeksi Antrain terapi dan
Nadi 88 x/menit, reguler di epigastrium 3x1 mg tindakan yang
TD 110/80 mmHg lalu ke regio - Konsul spesialis akan diberikan
Disability : iliaca dextra. bedah (Pro op - Menjelaskan
Kesadaran/GCS CM/ 456, - Awalnya nyeri appendektomy komplikasi
Pupil bulat isokor hilang timbul cito) dari tindakan
3mm/3mm. reflek cahaya lalu nyeri yang diberikan
(+/+) menetap
Exposure : - perut terasa
T : 38,1˚C (T axilla) kembung (+)
- mual (+)
Secondary Survey - demam (+)
Anamnesis - Anoreksia (+)
Keluhan Utama : Nyeri - Flatus (+)
perut kanan bawah - sering
merasakan
Riw. Penyakit Sekarang : nyeri perut
Pasien datang ke IGD kanan bawah
mengeluh nyeri perut pada 5 kali
bagian kanan bawah sejak - Pergi ke
1,5 bulan yang lalu. Nyeri dokter umum
awalnya dari ulu hati lalu karena takut
ke perut bagian kanan dioperasi
bawah. Pasien sering pindah 3 x dan
mengeluhkan nyeri perut diberikan
bawah, nyeri saat itu hilang antibiotik.
timbul. Saat ini nyeri - HPHT 3 Maret
menetap, perut terasa 2019
kembung (+), mual (+), - RPSos :
muntah (-), demam (+), Pasien tidak
sejak 1 hari yang lalu suka makan
demam menggigil. BAB (-) sayur
terakhir 1 hari yang lalu, - KU : Lemah
nafsu makan menurun (+). -T : 38,1˚C
Namun pasien masih dapat (T axilla)
buang angin. Pasien sering - BU (+), lemah
merasakan nyeri perut - NT (+) Regio
kanan bawah sudah 5 kali. Iliaca dextra
Pasien sempat minum obat - Defans
namun keluhan tetap dan muscular (+)
pergi ke dokter umum - Mc burney (+)
karena takut dioperasi - obturator sign
dengan berpindah-pindah 3 (+)
x dan diberikan antibiotik. - psoas sign (+)
Tidak sedang menstruasi, - rovsing sign
HPHT 3 Maret 2019, nyeri (+)
saat berkemih (-), kencing - rebound
berdarah (-), kencing keluar phenomen (+)
batu (-), keputihan (-).

Riw. Penyakit Dahulu :

Post SC 6 tahun yang lalu.

Riw. Penyakit Keluarga :

(-)

RPSos : Pasien tidak suka

makan sayur.

R. Pemakaian Obat :
Ciprofloxacin, 3 kali ke
dokter umum..

Pemeriksaan fisik
KU : Lemah
GCS : 456
Nadi : 88 x/menit, reguler
TD : 110/80 mmHg
RR : RR 19 x / menit
T : 38,1˚C (T axilla)

Kepala dan leher

A/I/C/D : -/-/-/-

Cervical spine : dbN

Thoraks : dbN

Cor
I : Ictus cordis tidak
tampak.
P : Ictus cordis tidak kuat
angkat
P : batas kanan : ICS
IV parasternal line dextra
batas kiri : ICS V
midclavicula line Sinistra.
A : S1S2 tunggal, murmur
(-), Gallop (-).

Pulmo
I : Normochest, Jejas (-)
P: Pergerakan dinding dada
simetris
P: Sonor kedua lapang paru
A:Vesikuler (+/+), Rh (-/-),
Wh (-/-)
Abdomen:
I : Flat (+), darm countur
(-), darm steifung (-).
A : BU (+), lemah.
P : Soepel, NT (+) Regio
Iliaca dextra, Defans
muscular (+), Mc burney
(+), obturator sign (+),
psoas sign (+), rovsing sign
(+), rebound phenomen (+).
P : tympani (+|+), pekak
hepar (+), Nyeri ketok
costovertebral (-/-).

Ekstremitas:
Akral hangat kering merah
+/+

+/+
Edema
-/-
-/-

Status Lokalis
a/r Abdomen
I : Flat (+), darm countur
(-), darm steifung (-)
A : BU (+), lemah..
P : Soepel, NT (+) Regio
Iliaca dextra, Defans
muscular (+), Mc burney
(+), obturator sign (+),
psoas sign (+), rovsing sign
(+), rebound phenomen (+).
P : tympani (+|+), pekak
hepar (+), Nyeri ketok
costovertebral (-/-).
RT :
TSA (+) normal, mukosa
licin, ampula recti tidak
kolaps, benjolan/massa (-),
NT(+) NT di jam 10, 11, 12
, handscoon : feses (+),
lendir (-), darah (-).