Kumpulan Borang

1) Nama : R (P = 30 tahun)
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan nyeri saat menelan makanan yang dirasakan sudah ±
3 hari yang lalu. Keluhan ini dirasakan pasien secara tiba-tiba. Pasien juga mengatakan dada
terasa panas terbakar. Rasa asam di mulut (+). Keluhan lain seperti muntah (-), mual (-), demam
(-)
KU : sedang
Kesadaran : CM
TD : 110/80
N : 85x/menit
P : 20x/menit
S : 360C
BB : 55 kg
Mata : Anemis : -/- ikterik -/- cowong -/-
THT : normal
Mulut : stomatitis (-)
Leher : PKGB (-)
Thoraks : normal
Abdomen :
I : distensi (-)
A : BU + normal
P : NT (+) region epigastrium
P : masa (-)
Ekstremitas : hangat +/+
Lab :
WBC : 13,7
HGB : 9,8
PLT : 209
Diagnosa : GERD
Penatalaksanaan :
IVFD NS 20 tpm
Omeprazol 2x40
Ondancentron 3x4 mg
Ceftriaxone 2x1 gr
PCT tab 3x1
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati. Nyeri dirasakan sudah 2 minggu. 3
hari terakhir pasien mengatakan muntah yang disertai dengan darah. Darah yang keluar saat
muntah berwarna merah gelap, tidak disertai gumpalan. Hari ini pasien sudah muntah 2x. BAB
(+) BAK (+) normal.
KU : sedang
Kesadaran : CM
TD : 110/80
N : 84x/menit
P : 20x/menit
S : 370C
BB : 53 kg
THT : normal
Leher : PKGB (-)
Thoraks : normal
Abdomen :
I : distensi (-)
A : BU + normal
P : masa (-)
Lab :
WBC : 12,9
HGB : 9,8
PLT : 209
SGOT :
SGPT :
HBsAG :
Diagnosa : ulkus peptikum
Penatalaksanaan :
IVFD NS 20 tpm
Omeprazol 2x40
Ondancentron 4 mg (k/p)
Ceftriaxone 2x1 gr
PCT tab 3x1
Sucralfat syr 3x1
Curcuma 2x1
3) Nama : M (P = 34 tahun)
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan nyeri perut. Nyeri perut dikatakan sejak kemarin.
Pasien mengatakan nyeri padaulu hati. Nyeri dirasakan seperti tertusuk. Sebelumnya pasien
makan ayam geprek. Pasien juga mengatakan mual. Keluhan lain seperti demam (-) sesak (-).
Pemfis :
KU : sedang
Kesadaran : CM
TD : 130/70
N : 86x/menit
P : 24x/menit
S : 370C
BB : 50 kg
THT : normal
Leher : PKGB (-)
Thoraks : normal
Abdomen :
I : distensi (-)
A : BU + normal
P : NT (+)
P : masa (-)
Lab :
WBC : 10,4
HGB : 11,1
PLT : 280
Diagnosa : dyspepsia syndrome
Penatalaksanaan :
IVFD RL 20 tpm
Inj Ranitidin 2x1 amp
Sucralfat syr 3x1
Omeprazole 2x1
4) Nama : A (L = 10 tahun)
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan nyeri pada kaki kanan. Nyeri dirasakan sejak ± 1 jam
SMRS. Pasien mengatakan nyeri setelah terkena kail pancing. Keluhan lain seperti demam (-)
lemas (-).
Pemfis :
KU : sedang
Kesadaran : CM
TD : 100/70
N : 86x/menit
P : 24x/menit
S : 36,50C
BB : 30 kg
THT : normal
Leher : PKGB (-)
Thoraks : normal
Abdomen :
I : distensi (-)
A : BU + normal
P : NT (-)
P : masa (-)

St lokalis : pada region pedis dextra terdapat luka robek berukuran 3x1 cm dengan dasar otot.
Diagnosa : Vulnus laceratum
Penatalaksanaan :
Inj lidocain ½ amp
Rawat luka
Hecting
KIE
Paracetamol 3x250 mg
BORANG
1) Nama : By. E (perempuan)
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan batuk sejak 3 hari yang lalu. Batuk disertai dahak
kental berwarna putih. Keluhan lain seperti sesak nafas (-) Demam (-) pilek (-). Pemberian ASI
(+).
Pemfis :
KU : baik
Gerak : aktif
Kesadaran : CM
TD : -
N : 104x/menit
P : 24x/menit
S : 36,30C
BB : 5,8 kg
Mata : Anemis : -/- ikterik -/-
THT : normal

Leher : PKGB (-)
Thoraks :
I : simetris, retraksi (-)
P : masa (-)
P : sonor
A : rhonki +/+, wheezing -/-
Jantung : S1S2 tunggal regular
Abdomen : normal
Diagnosa : Bronkiolitis
Penatalaksanaan : Epexol drop 3x 0,3 ml, cetirizine drop 2x 0,4 ml
2). Nama : An. K (perempuan)
kental berwarna putih. Keluhan lain seperti sesak nafas (-) Demam (+) naik turun sejak 4 hari.
pilek (+). Pemberian ASI (+).
Pemfis :
KU : baik
Gerak : aktif
Kesadaran : CM
TD : -
N : 104x/menit
P : 24x/menit
S : 38,30C
BB : 13 kg
THT : normal

Leher : PKGB (-)
Thoraks :
P : masa (-)
P : sonor
A : rhonki +/+, wheezing -/-
Abdomen : normal
Diagnosa : Bronkiolitis
Penatalaksanaan : Sanmol syr 3x 1 , (Ambroxol 8mg, metilprednisolon 2 mg, cetirizine 7 mg

=3x1)
3). Nama : An. MA (Laki-laki, 2 tahun)
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan batuk keras sejak 4 hari yang lalu. Batuk disertai
dahak kental berwarna putih. Pasien juga dikatakan muntah 1x dirumah. Keluhan lain seperti
sesak nafas (-) Demam (+) naik turun sejak 4 hari. pilek (+). Pemberian ASI (+).
Pemfis :
KU : baik
Gerak : aktif
Kesadaran : CM
TD : -
N : 104x/menit
P : 24x/menit
S : 37,80C
BB : 6,7 kg

THT : normal
Leher : PKGB (-)
Thoraks :
P : masa (-)
P : sonor
A : rhonki +/+, wheezing +/+
Abdomen : normal
Diagnosa : Asma bronkial
Penatalaksanaan :
Nebul ventolin ½ NS
Epexol drop 3x 0,3
PCT drop 3 x 0,5
CTM, deksa 0,5 (3x1)
Amoxillin syr 3x ½
4). Nama : by N (perempuan, 4 bulan)
Anamnesa : pasien datang dengan keuhan kuning pada kedua mata sejak 3 hari yang lalu. Pasien
juga mengeluh nyeri pada perut kanan atas disertai demam sejak 2 hari yang lalu. BAB berwarna
pucat.
Pemfis :
KU :
Gerak : aktif
Kesadaran : CM
TD : -
N : 104x/menit
P : 24x/menit
S : 37,80C
BB : 4,2 kg
BBL : 3 kg
Mata : Anemis : -/- ikterik +/+
THT : normal
Leher : PKGB (-)
Thoraks :
P : masa (-)
P : sonor
A : rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : normal
Lab : Bilirubuin total : 8,42 mg/dl
Bilirubin direct : 7,07 mg/dl
Bilirubin indirect : 1,35 mg/dl
Diagnosa : Kolestasis intra hepatica
Penatalaksanaan :
Estazor 3x40 mg
Sanbe plex drop 2x0,5

5). Nama : An. M (perempuan, 1 tahun)
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 minggu yang lalu, demam dikatakan
tinggi saat malam hari. Diare (-) muntah (+) Keluhan lain seperti batuk (-) sesak nafas (-)pilek
(-).Pemfis :
KU : baik
Gerak : aktif
Kesadaran : CM
TD : -
N : 104x/menit
P : 24x/menit
S : 37,80C
BB : 6,2 kg
THT : normal
Leher : PKGB (-)
Thoraks :
P : masa (-)
P : sonor
Abdomen : normal
Lab : WBC : 7,3
HGB : 10
PLT : 344
Widal : 1/320
Diagnosa : demam tyfoid
Penatalaksanaan :
MRS
Sanmol syr 3x 1 cth
Ceftriaxone 2 x 250 mg
KIE :
Tirah baring 2 minggu
Makan makanan rendah serat dan lunak
Antibiotic dihabiskan
6) Nama : An. AS (perempuan, 10 tahun)
Anamnesa : nyeri pada ulu hati dirasakan sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri juga dirasakan
sampai ke dada. Rasa pahit dimulut (-). Pasien sering berobat kedokter dan diberikan obat mag.
RPO : antasida 3x1
Usia : 10 th
Pemfis :
KU :
Gerak : aktif
Kesadaran : CM
TD : -
N : 104x/menit
P : 24x/menit
S : 37,80C
BB : 20 kg
THT : normal
Leher : PKGB (-)
Thoraks :
P : masa (-)
P : sonor
A : vesikuler +/+
Abdomen :
I : distensi (-)
A : BU + normal
P : NT + pada R epigastrium
P : timpani
Diagnosa : Dispepsia
Penatalaksanaan :
KIE makan setiap 2 jam, menghindari makanan pedas dan asam
Omeprazol 2x ½ ac
Antasida 3x ½ ac
Asam mefenamat 3 x ½ (K/P)
7) Nama : An. CR (perempuan)

Anamnesa : pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 minggu yang lalu, demam dikatakan
tinggi saat malam hari. Diare (-) muntah (+) Keluhan lain seperti batuk (-) sesak nafas (-)pilek
(-).Pemfis :
KU : baik
Gerak : aktif
Kesadaran : CM
TD : -
N : 104x/menit
P : 24x/menit
S : 37,70C
BB : 8,5 kg
THT : normal
Leher : PKGB (-)
Thoraks :
P : masa (-)
P : sonor
A : normal
Abdomen :
I : distensi (-)
A : BU (+) normal
P : NT (-)
P : masa (-)
Lab : WBC : 6,5

HGB : 9,5
PLT : 385
Widal : 1/320
Diagnosa : demam tyfoid
Penatalaksanaan :
MRS
Sanmol FL 3 x 80 mg (K/P)
Ceftriaxon 2 x 200 mg
Ondancentron 3x2 mg
KIE :
Tirah baring 2 minggu
Makan makanan rendah serat dan lunak
Antibiotic dihabiskan
8) Nama : An. ZA (perempuan, 8 tahun)
berwarna putih kental. Selain itu pasien juga dikatakan pilek yang bersamaan dengan batuk.
Pasien juga mengatakan nyeri saat menelan. Diare (-) muntah (-) Keluhan lain seperti batuk (-)
sesak nafas (-)pilek (-).Pemfis :
KU : baik
Gerak : aktif
Kesadaran : CM
TD : -
N : 104x/menit
P : 24x/menit
S : 37,40C
BB : 17 kg
THT : faring hiperemis (+) tonsil T1T1 hiperemis
Leher : PKGB (-)
Thoraks :
P : masa (-)
P : sonor
Abdomen : normal
Lab : WBC : 5,8
HGB : 13,4
PLT : 338
Diagnosa : Faringitis akut
Penatalaksanaan :
Ambroxol 3x1 cth
Cetirizine 2x0,5 ml
9) Nama : An. AZ (Perempuan, 1 tahun)
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan muntah darah berwarna kecoklatan, perut kembung
(-) BAB normal. Pasien sebelumnya dikatakan batuk sejak 3 hari yang lalu. Nyeri pada perut (+).
Pemfis :
KU : baik
Gerak : aktif
Kesadaran : CM
TD : -
N : 104x/menit
P : 24x/menit
S : 370C
BB : 8 kg
THT : normal
Leher : PKGB (-)
Thoraks : normal
Abdomen :
I : distensi (-)
A : BU (+) normal
P : NT (-)
P : masa (-)
Diagnosa : syndrome mallory-weiss
Penatalaksanaan :
Epexol drop 3x0,3
Cetirizine 2x0,3
L-Bio 1x ½ sach
10) Nama : An. AL (L, 7 tahun)

Anamnesa : pasien datang dengan keluhan mimisan sejak kemarin. Mimisan dikatakan terjadi
ketika anak sering bersin dan batuk. Batuk berdahak kental berwarna putih. Pasien sering
mengalami keluhan serupa. Keluhan lain seperti nyeri pada hidung (-), demam (-)
Pemfis :
KU : baik
Gerak : aktif
Kesadaran : CM
TD : -
N : 100x/menit
P : 20x/menit
S : 370C
BB : 16 kg
THT : hidung : hiperemis +/+, darah -/-
Leher : PKGB (-)
Thoraks : normal
Abdomen : normal
Diagnosa : epistaksis habitualis
Penatalaksanaan :
Epexol syr 3 x 1
Cetirizine 2 x 1
10) Nama : An. MT (P= 8 tahun)
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan lemah pada tungkai bawah sejak ± 1 hari yang lalu,
tungkai sulit untuk digerakkan. Mual (-) muntah (-) demam (-).
Pemfis :
KU : baik
Kesadaran : CM
TD : -
N : 88x/menit
P : 24x/menit
S : 360C
BB : 30 kg
THT : normal
Leher : PKGB (-)
Thoraks :
P : masa (-)
P : sonor
Abdomen : normal
Ekstremitas : kekuatan : 222/222, tonus : baik
Diagnosa : paraplegia
Penatalaksanaan :
RL 16 tpm mikro
Dexamethasone 1 ampul
Paracetamol 3 x 300 mg
Ranitidine 2 x ½ ampul
11) Nama : An. V (L= 1 tahun)
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga
mengeluh mual dan muntah. BAB dan BAK normal.
Pemfis :
KU : baik
Kesadaran : CM
TD : -
N : 96x/menit
P : 20x/menit
S : 380C
BB : 9 kg
THT : normal
Leher : PKGB (-)
Thoraks : normal
Abdomen :
I : distensi (-)
A : BU + normal
P : NT (+) R. epigastrium
P : masa (-)
Penatalaksanaan :
RL 20 tpm mikro
Inj Cefotaxim 3x300 mg
Inj Ondancentron 3x 1/3 amp
Paracetamol fl 90 mg
Zinc syr 1x1
12) Nama : ZH (L =10 tahun)
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh
nyeri ulu hati dan perut kanan atas. Selain itu juga muntah 3 kali dirumah. BAB dan BAK
normal.
Pemfis :
KU : baik
Kesadaran : CM
TD : 130/100 mmhg
N : 80x/menit
P : 20x/menit
S : 37,50C
BB : 20 kg
THT : normal
Leher : PKGB (-)
Thoraks : normal
Abdomen :
I : distensi (-)
A : BU + normal
P : masa (-)
Penatalaksanaan :
RL 20 tpm mikro
Inj Cefotaxim 3x300 mg
Inj Ondancentron 3x 1/3 amp
Paracetamol fl 3x200 mg
Zinc syr 1x1
13) Nama : MSW (L =2 tahun)
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan muntah sejak tadi pagi. Muntah disertai ampas.
Muntah dengan frekuensi 2x. pasien juga disertai diare sudah 2x dalam sehari. Diare tidak
disertai lender dan darah. BAB dan BAK normal.
Pemfis :
KU : baik
Kesadaran : CM
TD : -
N : 80x/menit
P : 20x/menit
S : 37,50C
BB : 8 kg
THT : normal
Leher : PKGB (-)
Thoraks : normal
Abdomen :
I : distensi (-)
A : BU + meningkat
P : masa (-)
Diagnosa : GEA + vomiting
Penatalaksanaan :
IVFD kaen 3B 20 tpm mikro
Inj Ondancentron 3x ¼ amp
Inj Ranitidin 3 x ¼ amp
14) Nama : AF (L =2 tahun)
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan muntah sejak tadi siang. Muntah disertai ampas.
Muntah dengan frekuensi 10x. diare (-) BAB dan BAK normal.
Pemfis :
KU : baik
Kesadaran : CM
TD : -
N : 80x/menit
P : 20x/menit
S : 37,50C
BB : 8 kg
THT : normal
Leher : PKGB (-)
Thoraks : normal
Abdomen :
I : distensi (-)
A : BU + meningkat
P : masa (-)
Diagnosa : Dispepsia syndrom
Penatalaksanaan :
IVFD kaen 3B 30 tpm mikro
Inj Ondancentron 3x2 mg
Ranitidine 3x10 mg
15) Nama : MH (L =1 tahun)
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak sore. BAB >8x dalam sehari. muntah
sejak tadi siang. Muntah disertai ampas. Muntah dengan frekuensi 10x. diare (-) BAB dan BAK
normal.
Pemfis :
KU : sedang
Kesadaran : CM
TD : -
N : 80x/menit
P : 20x/menit
S : 37,50C
BB : 8 kg
THT : normal
Leher : PKGB (-)
Thoraks : normal
Abdomen :
I : distensi (-)
A : BU + meningkat
P : masa (-)
Diagnosa : Diare akut dehidrasi ringan sedang
Penatalaksanaan :
IVFD RL 14 tpm mikro
Inj Ondancentron 3x2 mg
Ranitidine 3x10 mg
Zinc syr 1 x ½
15) Nama : IN (L =1 tahun)

Anamnesa : pasien datang dengan keluhan batuk pilek dan demam yang dirasakan bersamaan
sejak 2 hari yang lalu. Batuk berdahak (+) kental. BAB dan BAK normal.
Pemfis :
KU : sedang
Kesadaran : CM
TD : -
N : 150x/menit
P : 36x/menit
S : 370C
BB : 5,3 kg
THT : normal
Leher : PKGB (-)
Thoraks :
I : simetris
P : sonor +/+
P : VF sama kiri kanan
A : rh +/+, Wheezing -/-
Abdomen :
I : distensi (-)
A : BU + meningkat
P : NT (-)
P : masa (-)

Diagnosa : bronkiolitis
Penatalaksanaan :
IVFD D10% 16 tpm mikro
Inj Ceftriaxon 3x200 mg
Inj Dexamethason 3x1
Nebul combivent 1/3 resp + Nacl 2cc @8 jam
Sanmol drop 3x0,6 ml
Ambroxol drop 3, 0,3 ml
16) Nama : Putianingsih Ilham (P =7 tahun)
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan demam sejak 6 hari yang lalu.pasien juga dikatakan
batuk dan pilek sejak 3 hari yang lalu. diare (-) BAB dan BAK normal.
Pemfis :
KU : sedang
Kesadaran : CM
TD : -
N : 100x/menit
P : 24x/menit
S : 37,60C
BB : 20 kg
THT : normal
Leher : PKGB (-)
Thoraks : normal
Abdomen :
I : distensi (-)
A : BU + meningkat
P : masa (-)
Penatalaksanaan :
Ambroxol 3x ½
16) Nama : Putianingsih Ilham (P =7 tahun)
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan demam sejak 6 hari yang lalu.pasien juga dikatakan
batuk dan pilek sejak 3 hari yang lalu. diare (-) BAB dan BAK normal.
Pemfis :
KU : sedang
Kesadaran : CM
TD : -
N : 100x/menit
P : 24x/menit
S : 37,60C
BB : 20 kg
THT : normal

Leher : PKGB (-)
Thoraks : normal
Abdomen :
I : distensi (-)
A : BU + meningkat
P : masa (-)
Penatalaksanaan :
Ambroxol 3x ½
17) Nama : An. FH (L =8 tahun)
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. Demam tinggi setiap
sore sampai malam hari. Pasien juga dikiatakan diare sejak pagi. Diare dikatakan >3 kali dengan
konsistensi cair. Nyeri kepala (-) mual (-) muntah (-) BAB dan BAK normal.
Pemfis :
KU : sedang
Kesadaran : CM
TD : -
N : 100x/menit
P : 24x/menit
S : 38,20C
BB : 20 kg
THT : normal
Leher : PKGB (-)
Thoraks : normal
Abdomen :
I : distensi (-)
A : BU + meningkat
P : masa (-)
DL :
WBC : 10,5
HGB : 11,2
PLT : 247
Widal : 1/320
Diagnosa : Demam typhoid
Penatalaksanaan :
Paracetamol 10 mg/ 8 jam
Ceftriaxone 800 mg/12 jam
Ranitidine 25 mg/12 jam
17) Nama : An. AR (L = 8 tahun)

Anamnesa : pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu. Demam dikatakan
terus menerus dan tidak turun. Pasien juga mengatakan nyeri kepala. Keluhan lain seperti bintik
kemerahan pada kulit (-), mimisan (-) nyeri tinggi (-).
Pemfis :
KU : sedang
Kesadaran : CM
TD : -
N : 84x/menit
P : 23x/menit
S : 38,10C
BB : 23 kg
THT : normal
Leher : PKGB (-)
Thoraks : normal
Abdomen :
I : distensi (-)
A : BU + normal
P : NT (-)
P : masa (-)
DL :
WBC : 9,5
HGB : 11,2
PLT : 110
Widal : -
Diagnosa : demam dengue
Penatalaksanaan :
Ondancentron 3x2 mg
Ranitidine 2 x 25 mg
18) Nama : An. R (L = 9 bulan)
Anamnesa : pasien datang dikeluhan diare sejak 1 hari yang lalu. Diare diakatakan sudah 5 kali.
Diare dikatakan tidak disertai ampas dan darah. Keluhan lain seperti demam (-), muntah
(-)Pemfis :
KU : sedang
Kesadaran : CM
TD : -
N : 84x/menit
P : 24x/menit
S : 370C
BB : 7 kg
THT : normal
Leher : PKGB (-)
Thoraks : normal
Abdomen :
I : distensi (-)
A : BU + normal
P : NT (-)
P : masa (-)
Diagnosa : GEA dehidrasi ringan sedang
Penatalaksanaan :
Ondancentron 3 x 1/3 mg
Cefotaxim 230/8 jam
Zinc syr 1x1 cth
Paracetamol 3x1 cth
19) Nama : An. NA (L = 1 tahun)
Diare dikatakan tidak disertai ampas dan darah. Pasien juga dikeluhkan batuk dan pilek sejak
kemarin. Keluhan lain seperti demam (-), muntah (-)
Pemfis :
KU : sedang
Kesadaran : CM
TD : -
N : 80x/menit
P : 20x/menit
S : 36,50C
BB : 9 kg
THT : normal

Leher : PKGB (-)
Thoraks : normal
Abdomen :
I : distensi (+)
A : BU + normal
P : NT (-)
P : masa (-)
Penatalaksanaan :
IVFD Kaen 3B 30 tpm mikro
Ondancentron 1 x 1 cc
Ranitidin 1x ¼ cc
Zinc syr 1x1 cth
Probiokid 1x1 sach
Ambroxol, cetirizine, vit C = 3x1
20) Nama : An. HZ (P = 1 tahun)
Diare dikatakan tidak disertai ampas dan darah. Pasien juga dikeluhkan batuk dan pilek sejak
kemarin. Keluhan lain seperti demam (-), muntah (-)
Pemfis :
KU : sedang
Kesadaran : CM
TD : -
N : 103x/menit
P : 20x/menit
S : 370C
BB : 7,6 kg
THT : normal
Leher : PKGB (-)
Thoraks : normal
Abdomen :
I : distensi (+)
A : BU + normal
P : NT (-)
P : masa (-)
Penatalaksanaan :
Ceftriaxon 2x200
Ranitidine 2 x 1/3
Zinc syr 1x1 cth
Probiokid 1x1 sach
Ambroxol, cetirizine, vit C = 3x1
21) Nama : An. FA (L = 1 tahun)

Anamnesa : pasien datang dikeluhan diare dan muntah sejak 1 hari yang lalu. Diare diakatakan
sudah 5 kali dirumah. Diare dikatakan tidak disertai darah. Pasien muntah sebanyak 1 kali di
rumah. Muntah tidak disertai darah. Keluhan lain seperti demam (-), batuk (-) pilek (-)
Pemfis :
KU : sedang
Kesadaran : CM
TD : -
N : 90x/menit
P : 20x/menit
S : 38,30C
BB : 8 kg
Mata : Anemis : -/- ikterik -/- cowong +/+
THT : normal
Leher : PKGB (-)
Thoraks : normal
Abdomen :
I : distensi (+)
A : BU + normal
P : NT (-)
P : masa (-)
Diagnosa : GEA dehidrasi ringan sedang + vomiting
Penatalaksanaan :
Ceftriaxon 2x300
Zinc syr 1x1 cth
Probiokid 1 x ½ sach
22) Nama : An. MN (L = 2 tahun)
Anamnesa : pasien datang dikeluhan muntah sebanyak 4x sejak pagi. Pasien juga dikatakan
diare. Diare sudah 7x dirumah sejak pagi. Diare disertai ampas. Tidak ada darah dan lendir.
Keluhan lain seperti demam (-), batuk (-) pilek (-)
Pemfis :
KU : sedang
Kesadaran : CM
TD : -
N : 98x/menit
P : 26x/menit
S : 37,50C
BB : 10 kg
Mata : Anemis : -/- ikterik -/- cowong +/+
THT : normal
Leher : PKGB (-)
Thoraks : normal
Abdomen :
I : distensi (+)
A : BU + meningkat
P : NT (-)
P : masa (-)
Diagnosa : GEA dehidrasi ringan sedang + vomiting
Penatalaksanaan :
Ondancentron 2 x 2 mg
Ranitidine 2 x 15 mg
Zinc syr 1x1 cth
Probiokid 1 x ½ sach
23) Nama : An. NRA (L = 1 tahun)
Anamnesa : pasien datang dikeluhan demam sudah 5 hari. Demam dikatakan tinggi terutama di
malam hari. Selain demam pasien juga dikeluhkan diare 1 kali. Diare disertai ampas. Keluhan
lain seperti batuk (-), pilek (-), mimisan (-).
Pemfis :
KU : sedang
Kesadaran : CM
TD : -
N : 100x/menit
P : 20x/menit
S : 38,80C
BB : 9 kg
THT : normal
Leher : PKGB (-)
Thoraks : normal
Abdomen :
I : distensi (+)
A : BU + meningkat
P : NT (-)
P : masa (-)
Lab : WBC : 5,8
HGB : 13,4
PLT : 338
Widal : 1/320
Diagnosa : febris
Penatalaksanaan :
Inj cefotaxim 3 x 350 mg
Inj paracetamol fl 3 x 100 mg
24) Nama : An. KHS (L = 8 tahun)
Anamnesa : pasien datang dikeluhan demam sudah 5 hari. Demam dikatakan tinggi terus
menerus.. Selain demam pasien juga dikeluhkan nyeri perut. Nyeri perut dikatakan pada seluruh
area perut. Keluhan lain seperti batuk (-), pilek (-), mimisan (-).
Pemfis :
KU : sedang
Kesadaran : CM
TD : -
N : 98x/menit
P : 20x/menit
S : 380C
BB : 16 kg
THT : normal
Leher : PKGB (-)
Thoraks : normal
Abdomen :
I : distensi (-)
A : BU + normal
P : NT (+)
P : masa (-)
Lab :
WBC : 2,8
HGB : 11,9
PLT : 173
Widal : O (-), H (-)
Diagnosa : febris
Penatalaksanaan :
Inj cefotriaxon 2 x 700 mg
25) Nama : An. KHS (P = 2 tahun)

Anamnesa : pasien datang dikeluhan kejang sejak 30 menit yang lalu. Kejang diakatakan
sebanyak 2x. saat kejang, pasien dikatakan tidak sadar. Kejang diakatak berelangsung sekitar 1
menit. Sebeulmnya pasien dikatakan demam sejak 3 hari yang lalu sampai saat ini. Selain
demam pasien juga dikeluhkan batuk yang disertai dahak.. Keluhan lain seperti bmata mendelik
(-), pilek (-), mulut berbusa (-).
Pemfis :
KU : sedang
Kesadaran : CM
TD : -
N : 100x/menit
P : 24x/menit
S : 39,30C
BB : 10 kg
THT : normal
Leher : PKGB (-)
Thoraks : normal
Abdomen :
I : distensi (-)
A : BU + normal
P : NT (-)
P : masa (-)
Lab :
WBC : 10,7
HGB : 11,6
PLT : 300
Diagnosa : febris
Penatalaksanaan :
Diazepam 5 mg
Inj cefotriaxon 2 x 500 mg
Inj deksametason 3x3 mg
BEDAH
26) Nama : MS (L = 26 tahun)
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan nyeri perut. Nyeri perut dikatakan sejak hari ini.
Pasien mengatakan nyeri pada perut kiri bawah.. Keluhan lain seperti mual (-) muntah (-).
Pemfis :
KU : sedang
Kesadaran : CM
TD : 120/80
N : 80x/menit
P : 24x/menit
S : 37,70C
BB : 55 kg
THT : normal
Leher : PKGB (-)
Thoraks : normal
Abdomen :
I : distensi (-)
A : BU + normal
P : NT (+) region hipokondrium kanan dan lumbal kanan
P : masa (-)
Lab :
WBC : 15,4
HGB : 8,1
PLT : 412
Urea : 323,5 (H)
BUN-SC : 151,17 (H)
Creatinin : 5,63 (H)
Diagnosa : appendicitis akut
Penatalaksanaan :
IVFD RL 20 tpm
Inj ceftriaxone 2 x 1 gr
Ketorolac 3x1 amp
Ranitidine 2x 50 mg
Paracetamol tab 3 x 500 mg
27) Nama : M (P = 34 tahun)
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan nyeri perut. Nyeri perut dikatakan sejak kemarin.
Pasien mengatakan nyeri padaulu hati. Nyeri dirasakan seperti tertusuk. Sebelumnya pasien
makan ayam geprek. Pasien juga mengatakan mual. Keluhan lain seperti demam (-) sesak (-).
Pemfis :
KU : sedang
Kesadaran : CM
TD : 130/70
N : 86x/menit
P : 24x/menit
S : 370C
BB : 50 kg
THT : normal
Leher : PKGB (-)
Thoraks : normal
Abdomen :
I : distensi (-)
A : BU + normal
P : NT (+)
P : masa (-)
Lab :
WBC : 10,4
HGB : 11,1
PLT : 280
Diagnosa : dyspepsia syndrome
Penatalaksanaan :
IVFD RL 20 tpm

Sucralfat syr 3x1
Omeprazole 2x1
28) Nama : Mn (P = 47 tahun)
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan nyeri perut. Nyeri perut dikatakan sejak 1 hari
SMRS. Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan. Nyeri dirasakan seperti tertusuk. Pasien juga
mengatakan mual dan muntah. Keluhan lain seperti demam (-) sesak (-).
Pemfis :
KU : sedang
Kesadaran : CM
TD : 140/90
N : 80x/menit
P : 24x/menit
S : 370C
BB : 55 kg
THT : normal
Leher : PKGB (-)
Thoraks : normal
Abdomen :
I : distensi (-)
A : BU + normal
P : NT (+) region lumbal kanan
P : masa (-)
Lab :
WBC : 13,4
HGB : 10,4
PLT : 380
USG Abdomen : sesuai gambaran periappendicular infiltrat
Diagnosa : PAI
Penatalaksanaan :
Laparotomy explorasi
KIE keluarga
IVFD RL 20 tpm
Ceftriaxone 2x1
Metronidazole 3x500
Ketorolac 3x1
29) Nama : Mr (L = 16 tahun)
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan nyeri kepala. Nyeri kepala dikatakan sejak 15 menit
SMRS. Pasien mengatakan nyeri pada kepala setelah terjatuh dari motor. Pasien mengatakan
menabrak trotoar setelah rem mendadak. Pasien juga mengatakan mual namun tidak muntah.
Keluhan lain seperti berkunang-kunang (-), sesak (-).
Pemfis :
KU : sedang
Kesadaran : CM
TD : 120/80
N : 80x/menit
P : 20x/menit
S : 36,50C
BB : 60 kg
THT : normal
Leher : PKGB (-)
Thoraks : normal
Abdomen :
I : distensi (-)
A : BU + normal
P : NT (-)
P : masa (-)
St lokalis :
Pada region parietalis terdapat luka terbuka berukuran 3x1 cm, dengan dasar otot.krepitasi (-)
Lab :
WBC : 13,4
HGB : 11,5
PLT : 386
Diagnosa : CKR
Penatalaksanaan :
Ro skull
IVFD RL 20 tpm
Paracetamol fl 3x1
Ceftriaxone 2x1
Ketorolac 3x1
Ranitidine 2x1
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan benjolan pada payudara kanan. benjolan dikatakan
sudah ada sejak 3 bulan yang lalu. Benjolan awalnya kecil namun semakin lama semakin
membesar. Saat ini payudara diakatakan nyeri dan terdapat luka. Keluhan lain seperti demam(-)
Pemfis :
KU : sedang
Kesadaran : CM
TD : 120/80
N : 80x/menit
P : 20x/menit
S : 36,50C
BB : 58 kg
THT : normal
Leher : PKGB (-)
Thoraks : normal
Abdomen :
I : distensi (-)
A : BU + normal
P : NT (-)
P : masa (-)
St lokalis :
Pada region mammae dextra terdapat benjolan berukuran ± 7x5 cm disertai luka luka terbuka
berukuran 2x1 cm, dengan dasar otot. Pendarahan aktif (+)
Lab :
WBC : 12,4
HGB : 12,5
PLT : 402
Diagnosa : Ca mammae
Penatalaksanaan :
Rencana USG
IVFD RL 20 tpm
Ceftriaxone 2x1
Inj farbion 2x1
Drip ketorolac 3 ampul dalam D5% = 20 tpm mikro
Saran rujuk RSUP
32) Nama : A (L = 56 tahun)
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan perut terasa kembung yang dialami sejak ±2 hari
yang lalu. Pasien sebelumnya mengeluhkan susah BAB. Sejak 1 minggu sebelumnya, pasien
mengatakan BAB tidak lancar, dan sejak kemarin pasien mengatakan tidak BAB sama sekali.
Selain itu pasien juga mengatakan mual dan ingin muntah serta tidak dapat kentut. Pasien tidak
mengeluh gangguan pada BAK. Pemfis :
KU : sedang
Kesadaran : CM
TD : 130/80
N : 80x/menit
P : 20x/menit
S : 37,20C
BB : 65 kg
THT : normal
Leher : PKGB (-)
Thoraks : normal
Abdomen :
I : distensi (+)
A : BU + meningkat
P : NT (+) seluruh abdomen
P : masa (-)
Lab :
WBC : 13,7
HGB : 11,5
PLT : 402
GDS : 163
BNO 3 posisi :
Partial ileus obstruksi
Diagnosa : ileus obstruksi
Penatalaksanaan :
Pasang NGT
IVFD RL 20 tpm
Ceftriaxone 2x1
Metronidazole 3x500
Inj Omeprazol 2x1

Inj ketorolac 3 x 1
33) Nama : N (L = 36 tahun)
Anamnesa : psien datang dengan keluhan tidak dapat BAK sejak kemarin pagi. Pasien
mengatakan awalnya pasien mengalami kencing yang tidak lancar sudah 1minggu namun pasien
tidak memeriksakan ke dokter. Pasien juga mengatakan nyeri pada pinggang kanan. Keluhan lain
seperti demam, mual muntah disangkal pasien.
KU : sedang
Kesadaran : CM
TD : 110/80
N : 80x/menit
P : 20x/menit
S : 36,50C
BB : 60 kg
THT : normal
Leher : PKGB (-)
Thoraks : normal
Abdomen :
I : distensi (-)
A : BU + normal
P : NT (+) seluruh abdomen, nyeri ketok +/-
P : masa (-)
Lab :
WBC : 15,7
HGB : 12,5
PLT : 338
GDS : 163
UL :
Blood +
bilirubin -
uro -
ket -
Protein -
leukosit +1
pH 8.0
BNO :
Gambaran batu radio opak pada ginjal kanan
Diagnosa : BSK
Penatalaksanaan :
Pasang kateter
IVFD RL 20 tpm
Ceftriaxone 2x1
Inj ketorolac 3 x 1
34) Nama : MS (L = 28 tahun)
Anamnesa : psien datang dengan keluhan nyeri pada perut kanan bawah yang dirasakan sejak
kemarin dan mulai memberat pada pagi hari ini. Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk.
Selainj itu pasien juga mengeluh demam yang sudah dialaminselama 2 hari. Keluhan lain seperti
mual (-) muntah (-)
KU : sedang
Kesadaran : CM
TD : 120/80
N : 80x/menit
P : 20x/menit
S : 37,70C
BB : 60 kg
THT : normal
Leher : PKGB (-)
Thoraks : normal
Abdomen :
I : distensi (-)
A : BU + normal
P : NT (+)region kanan bawah, nyeri ketok -/-
P : masa (-)
Psoas sign(+)
Lab :
WBC : 13,3
HGB : 12,5
PLT : 280
GDS : 127
Penatalaksanaan :
Pasang kateter
IVFD RL 20 tpm
Ceftriaxone 2x1
Ranitidin 2 x 1
Paracetamol 3x1
Kaltrofen sup 3x1
35) Nama : NS (L = 33 tahun)
Anamnesa : psien datang dengan keluhan nyeri. Nyeri dirasakan pada pinggang bagian kiri atas.
Pasien mengatakan nyeri dirasakan sudah 4 hari ini, dan dirasakan secara terus menerus. Nyeri
dirasakan seperti tertusuk benda tajam. Selain itu pasien mengatakan sejak pagi tadi, kencing
berwarna kemerahan. Keluhan lain seperti muntah (-) perut kembung (-)
KU : sedang
Kesadaran : CM
TD : 140/80
N : 80x/menit
P : 20x/menit
S : 36,50C
BB : 50 kg
THT : normal
Leher : PKGB (-)
Thoraks : normal
Abdomen :
I : distensi (-)
A : BU + normal
P : NT (+) R. perut kiri atas, nyeri ketok -/+
P : masa (-)
Lab :
WBC : 14,7
HGB : 11,5
PLT : 347
GDS : 118
UL :
BNO :
Gambaran batu radio opak pada ginjal kiri
Diagnosa : colic ren sinistra
Penatalaksanaan :
IVFD RL 20 tpm
Ceftriaxone 2x1
Ketorolac 3x1
Ranitidine 2x1
Asam traneksamat 3x1
36) Nama : N (P = 51 tahun)
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan lemas yang dialami sejak 2 hari yang lalu. Lemas
dirasakan secara tiba-tiba. Pasien juga mengatakan terdapat luka pada kaki kanan. Selain itu
pasien juga mengatakan demam yang sudah dirasakan sejak 2 hari ini. Keluhan lain seperti
muntah (-)
KU : sedang
Kesadaran : CM
TD : 130/80
N : 80x/menit
P : 20x/menit
S : 37,50C
BB : 52 kg
THT : normal
Leher : PKGB (-)
Thoraks : normal
Abdomen :
I : distensi (-)
A : BU + normal
P : NT (-)
P : masa (-)
Lab :
WBC : 13,7
HGB : 11,5
PLT : 287
GD2JPP : 556,1
GDS : 507,4
Urea : 240.9
Bun : 112,57
Creatinin : 3,15
Diagnosa : DMDF
Penatalaksanaan :
IVFD NS 20 tpm
PCT fl 3x1
Omeprazol 2x40
Metronidazole 3x500
Ceftriaxone 2x1
Rawat luka diabetic
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan nyeri saat menelan makanan yang dirasakan sudah ±
3 hari yang lalu. Keluhan ini dirasakan pasien secara tiba-tiba. Pasien juga mengatakan dada
terasa panas terbakar. Rasa asam di mulut (+). Keluhan lain seperti muntah (-), mual (-), demam
(-)
KU : sedang
Kesadaran : CM
TD : 110/80
N : 85x/menit
P : 20x/menit
S : 360C
BB : 55 kg
THT : normal
Leher : PKGB (-)

Thoraks : normal
Abdomen :
I : distensi (-)
A : BU + normal
P : masa (-)
Lab :
WBC : 13,7
HGB : 9,8
PLT : 209
Diagnosa : GERD
Penatalaksanaan :
IVFD NS 20 tpm
Omeprazol 2x40
Ondancentron 3x4 mg
Ceftriaxone 2x1 gr
PCT tab 3x1
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati. Nyeri dirasakan sudah 2 minggu. 3
hari terakhir pasien mengatakan muntah yang disertai dengan darah. Darah yang keluar saat
muntah berwarna merah gelap, tidak disertai gumpalan. Hari ini pasien sudah muntah 2x. BAB
(+) BAK (+) normal.
KU : sedang
Kesadaran : CM
TD : 110/80
N : 84x/menit
P : 20x/menit
S : 370C
BB : 53 kg
THT : normal
Leher : PKGB (-)
Thoraks : normal
Abdomen :
I : distensi (-)
A : BU + normal
P : masa (-)
Lab :
WBC : 12,9
HGB : 9,8
PLT : 209
SGOT :
SGPT :
HBsAG :
Diagnosa : ulkus peptikum
Penatalaksanaan :
IVFD NS 20 tpm
Omeprazol 2x40
Ceftriaxone 2x1 gr
PCT tab 3x1
Sucralfat syr 3x1
Curcuma 2x1
39) Nama : AS (P = 61 tahun)
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah. Nyeri dirasakan sudah 1
minggu. Nyeri dirasakan semakin memberat sejak 2 hari hari terakhir. Pasien juga mengatakan
demam sudah 3 hari. Selain itu pasien juga muntah 2x di rumah. BAB dan BAK normal.
Keluhan lain seperti nyeri BAK disangkal pasien.
KU : sedang
Kesadaran : CM
TD : 100/80
N : 82x/menit
P : 20x/menit
S : 380C
BB : 60 kg
THT : normal
Leher : PKGB (-)
Thoraks : normal
Abdomen :
I : distensi (-)
A : BU + normal
P : NT (+) region perut kanan bawah
P : masa (-)
Laseq (+)
Lab :
WBC : 11,9
HGB : 11,4
PLT : 444
Penatalaksanaan :
IVFD RL 20 tpm
Omeprazol 2x40
Ceftriaxon 2x1 gr
PCT fl 3x1
Sucralfat syr 3x1
1. S = Benjolan pada leher sebelah kiri dialami sejak 1 thn yang lalu Nyeri (-), benjoalan awalnya
sebesar biji jagung, namun semakin lama semakin membesar.
O=TD: 110/80 mmhg
Conjungtiva : Anemis -/-
Leher : Kiri : Massa tumor(+) 5 cm x 6cm, permukaan rata, mobile (-),edema (-), hiperemis (-), nyeri
tekan (-)
Thorax : Rh-/- Wh-/-
Abdomen: peristaltik kesan normal
Extremitas: edema (-)

DX: Tumor colii Sinistra
- MRS
- Rencana operasi biopsi eksisi
- Cek DL, CT/BT, GDS
- RO thoraks
-IVFD RL 20 tpm
-Ceftriaxone 2g/ IV (pre OP)
2.S = Kontrol Post Op tumor mammae sinistra, operasi 2 minggu yll, Nyeri (+) bengkak (-), nanah (-),
keluhan lain (-).
O=TD: 110/70 mmhg
Thorax :
I: tampak luka bekas post hecting regio mammae (+), verban kering, luka kering, hiperemis (-) edema (-)
nyeri tekan (+), jahitan bagus (+).
DX: Post Op Tumor mammae Sinistra
- Ganti verban
- Rawat luka
- Cefixime 200mg 2x1
- Ibuprofen 400mg 3x1
- Channa 1x1
3.S : Tidak bisa BAK sejak 2 hr yll, sebelumnya kecing hanya mentes sediki-sedikit sehingga merasa tidak
lampias, terasa sakit bila mengedan saat kencing,nyeri perut bagian bawah(+), keluhan susah kencing
sudah dirasakan sejak 9 bulan terakhir, dan disarankan untuk operasi namun pasien menolak. Demam
(-), BAB nomal.
O:TD: 130/90 mmhg
Thorax : Rh -/- Wh -/-
Abdomen: peristaltik kesan normal, nyeri tekan (+) regio suprapubic , distensi (+)
RT:
Tonus spinter: baik
Mukosa:licin
Ampula: kolaps
Teraba massa arah jam 11-1, konsistensi padat, batas tegas, rata, sulcus medianus teraba, pool atas
tidak teraba
Nyeri tekan (-)
DX: retensi urin ec BPH
- Pasang kateter urin
- ibuprofen 3x400mg
- Harnal 0,2mg 1x1
- Avodar tab 1x1
4. By A usia 4bln
Pasien datang diantar kedua orangtuanya dengan keluhan muncul benjolan pada leher sebelah kiri sejak
lahir berwarna merah. Sejak 4 hari yll benjolan membesar dengan punctum diatasnya berukuran 4x5cm.
Bayi aktif bergerak, menyusu (+).
N=90×/m RR 24x/m S= 36,7°C
Mata: dbn
Leher: st lokalis terdapat benjolan berwarna kemerahan dengan punctum diatasnya berukuran 4x5cm,
permukaan kasar, push (-)
Thorak: dbn
Abdomen : dbn
Ekstremitas : ROM aktif
Dx Hemangioma sinistra
Konsul spB: kemudian dirujuk rs siloam spesialis bedah plastik.
5. Ny R
Pasien datang dengan keluhan tidak bisa kencing sejak 1 mnggu yll. Kencingnya tersendat-sendat. Nyeri
saat BAK (-), Kencing bercampur darah (-), kencing berpasir (-).
KU baik/compos mentis
Td 120/80mmhg, N: 80×/m, S: 36°C
Conjuctiva: anemis -/-
Thorak: dbn
Abdomen: BU(+) normal, nyeri tekan (-), kembung(-)
Ekstremitas: dbn
Dx: nefrolithiasis dextra
Usg abdomen: ditemukan batu pada saluran kemih berukuran 0.51cm
Cefixime 2x200mg
Ibuprofen 3x400mg
Urinter 2x1
6. An T
Pasien datang kepoli bedah setelah terjatuh dari pohon sejak 1th yll, nyeri (-), Dislokasi (+), krepitas (-).
Riwayat dipijat dan merasa sembuh, setelah itu terjatuh kembali membentur batu mengakibatkan
lengan kembali bengkok.
Ku: baik/CM vas 4
TD: 110/70 N: 82x s: 36,2°C RR=20x/m
Conjunctiva: anemis -/-
Abd: nyeri perut -, jejas -
Ekstremitas: status lokalis: regio joint sinistra
Deformitas (+), jejas (-), hematom (-), NT (-), ROM aktif
Dx: susp fr joint sinistra
Ro joint elbow sinistra
7. Tn M
Pasien datang kepoli bedah dengan keluhan nyeri dan tidak bisa digerakkan pada tangan kiri setelah
terjatuh dari tempat tidur. Nyeri terus menerus dan tidak berkurang dengan perubahan posisi. Mual
muntah (-), riw pingsan (-) . Riwayat pengobatan/pijat (-)
Ku: sakit sedang/CM vas 6
TD: 130/80 N: 82x s: 37°C RR=20x/m
Conjunctiva: anemis -/-
Abd: nyeri perut -, jejas -
Ekstremitas: status lokalis: regio shoulder sinistra
Deformitas (+), jejas (-), hematom (+), NT (+), ROM aktif & pasif terbatas karena nyeri.
Dx : close fracture left 1/3 lateral clavicula sinistra
Ro shoulder sinistra: fr 1/3 lateral clavicula sinistra
Pasang arm sling
Clanic 2x1
Ibuprofen 3x1
8. Tn R
Pasien datang kepoli bedah membawa surat rujukan dari spesialis bedah. Pasien mengeluh terdapat
benjolan pada leher sebelah kiri sebanyak 2 buah. Benjolan dirasakan nyeri minimal, nyeri hilang timbul.
Riwayat batuk lama disangkal. Mual muntah (-).
Ku: baik/CM
Td 120/80, N 80x/m, S 36°C, RR 20x/m
Mata dbn
Leher: st lokalis: terdapat 2 buah benjolan dengan masing2 benjolan berukuran 2x3cm dan 1x2cm
berbatas tegas, mobile(+), NT (+) minimal, permukaan rata, warna sama dengan warna sekitar.
Thorak: dbn
Abdomen:dbn
Dx: Tumor colli sinistra
Tx. Ro thorak
Pro operasi
Ibuprofen 3x400
Cefixim 2x200
9. S = Pasein datang kontrol luka pada kaki kanan, sejak 6 bln terakhir, Nyeri (-), bengkak (-), pus (+) Riw
DM (+).
O=
TD: 120/70
Conjunctiva: Anemis -/-
Thorax : Rh -/- Wh-/-
Abdomen : Peristaltik kesan normal
Extremitas: Ulkus (+), mecapai tendon dan tulang, fibrotik (+), pus (=)
Penunjang:
GDP: 242 mg/dl
DX: Ulkus DM Pedis dextra wagner grade 2

Px=
- Ganti Verban
- Rawat luka dan eksisi jar. fibrotik
- Cefixime 2x200mg
- ibuprofen 3x400mg
- chana 2x1
- Konsul Interna
10. S = Pasein datang kontrol luka post debridement pada kaki kanan, Nyeri (+) minimal, bengkak (-),
luka kering +. Riw DM (+).
O=
TD: 110/70
Thorax : Rh -/- Wh-/-
Abdomen : Peristaltik kesan normal
Extremitas: Ulkus (+), mecapai tendon dan tulang, fibrotik (+), pus (-)
Penunjang:
GDP: 215 mg/dl
DX: post debridement diabetic foot pedis sinistra wagner grade 3
Px=
- Ganti Verban
- Rawat luka dan eksisi jar. fibrotik
- Cefixime 2x200mg
- Pct 3x500mg
11. S; Pasien datang kepoli bedah untuk kontrol selang kateter dan konrol obat. Demam (-), BAK masih
menggunakan selang. BAB nomal.
O:TD: 110/80 mmhg
RT:
Tonus spinter: baik
Mukosa:licin
Ampula: kolaps
Teraba massa arah jam 11-1, konsistensi padat, batas tegas, rata, sulcus medianus teraba, pool atas
teraba
Nyeri tekan (-)
- ibuprofen 3x400mg
- Harnal 0,2mg 1x1
- Avodar tab 1x1
12. S: pasien datang kepoli bedah kontrol post op laparatomi. Nyeri pada luka operasi minimal.
Mual muntah disangkal. Nanah disangkal
O:
TD : 130/80 mmhg
N: 110x/i
P: 22x/i
S: 39,4oc
Thoraks: BN
Abdomen :
Status lokalis: tampak luka bekas post hecting regio abdomen (+), verban kering, luka kering, hiperemis
(-) edema (-) nyeri tekan (+), jahitan bagus (+).
DX: post op laparatomi peritonitis
Ganti verban
- ibuprofen 3x400mg
- cefixime 2x200mg
Kie kontrol luka operasi setiap 2-3 hari sekali
13. S: pasien datang dengan keluah nyeri ulu hati sejak kemarin, disertai deman, kemarin pasien
mengeluh nyeri kanan bawah, awalnya nyeri dirasakan sekitar pusat, Mual (+), Muntah (-),
Nyeri kepala (+), nafsu makan berkurang (+), BAK dan BAB lancar,flatus (+). Riwayat Keluhan
yang sama (-), Riwayat Pengobatan (-).
O:
TD : 100/70 mmhg
N: 84/i
P: 20x/i
S: 37,4oc
Thoraks: BN
Abdomen :
- inspeksi: soepel, distensi (-)

- palpasi: asites (-), NT Mc Burney (+), rebound tenderness (-)
- perkusi: timpani
- auskultasi: BU (+) normal
Rovsing’s sign (-)

Obturator sign (-)
Psoas sign (-)
ALVARADO SCORE : 5
Pro: USG abdomen

Gambaran normal
DX: Dyspepsia syndrome dd Posible Appendicitis akut
- omz 2x1
- ondancentron 2x1
- pct tab 3x1
14. pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada anus dialami sejak ± 3 bln yang lalu. Awalnya
benjolan keluar namun dapat masuk kembali tetapi sejak 1 bulan ini benjolan keluar dan tidak dapat
masuk lagi, nyeri saat duduk. nyeri saat BAB (+), BAB berdarah (+) terutama setelah BAB, Mual (-)
Muntah (-), BAK lancar.
O=
TD: 120/70 mmhg
Abdomen: peristaltik kesan normal, nyeri tekan (-) regio suprapubic , distensi (-)
RT:
Tonus spinter: mencekik
Mukosa:licin
Ampula: kolaps
Terlihat 2 buah massa menonjol dari dalam anus
A= Hemoroid interna grade IV

P=
- MRS
- RL 20tpm
- Inj. Cefotaxime 2x1gr
- Inj. Ketorolac 3x30mg
- Rencana operasi Hemoroidektomi
15. Kontrol Post Op appendiktomi, operasi 5 hari yll, Nyeri (+) bengkak (-), nanah (-), keluhan lain (-).
O=TD: 110/70 mmhg
Thorax :
I: tampak luka bekas post hecting, verban kering, luka kering, hiperemis (-) edema (-) nyeri tekan (+),
jahitan bagus (+).
DX: Post Op appendiktomi
- Ganti verban
- Rawat luka
- Cefixime 200mg 2x1
- Ibuprofen 400mg 3x1
Tang Data Dasar Ringkasan Penyakit Diagnosis Terapi Uplo

gal Jenis ad
Mas Kelamin
uk
17/0 Ny.AB S/ Abnormal IVFD RL 20 tpm
2/20 32 Tahun Pasien datang dalam keadaan Uteri Inj asam tranexamat
sadar dengan mengeluh Bleeding 4x500mg
muntah-muntah, keluar darah Inj ranitidine 3x1
bergumpal dari jalan lahir, nyeri Inj cefotaxime 3x1gram
perut disangkal
G1P0A0H0 UK : 10-12 minggu
O/
KU :Baik/ Gizibaik/ compos
mentis
TD : 130/90 mmHg
N :80 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 360C
PemeriksaanDalam :
VT tidak ada bukaan, sekitar
portio teraba bergerigi atau
kasar
WBC : 13,48 x 103 U/L
HB : 11,8 gr/dl
HCT : 33,4%
PLT : 210 x 103 U/L
CT : 9’8”
BT : 3’00”
HBSAg : Non Reaktif
17/0 NY. UT S/ P/
2/20 34 Tahun Pasien hamil dengan mengeluh P3A003 Asering 20 tpm +
keluar cairan dari jalan post sc H0 oxytocin 20 ml s/d 24 jam
lahir,keluar darah (-), nyeri oleh karena Inj Pospargin 3x1 A
perut (-), demam (-). Pasien KPD > 24 Inj Cefotaxime 3x1
hamil anak ke 3. Riwayat SC jam Inj Metronidazol 3x500
(1x) mg
G3P2A0H0 UK : 39-40 minggu Inj Ketorolac 3x1 A
Kaltrofen Supp 3x1
O/ Kateter (+) 24 jam
KU :Baik/compos mentis
TD : 110/70 mmHg
N :96 x/menit
P : 22 x/menit
S: 370C
PemeriksaanLuar:
DJJ : 138x,
TFU ; 34 cm
Anak Kesan: tunggal
Gerakan janin (+) dirasakan ibu
PemeriksaanDalam :
VT tidak dilakukan
WBC : 15,34 x 103 U/L
HB : 12,7 gr/dl
HCT : 30,4%
PLT : 216 x 103 U/L
CT : 9’8”
BT : 3’00”
HBSAg : Non Reaktif
17/0 NY. RD S/ p/
3/20 29 Tahun Nyeri perut tembus ke P1001
belakang (+) sejak 12 jam yang partus Observasi DJJ, HIS dan
lalu. Pelepasan lendir spontan kemajuan persalinan
(+),darah(+), air (+). VT control
G1P0A0 Rencana Persalinan
UK :38-39minggu Pervaginam
O/
KU :Baik / compos mentis
TD : 110/70 mmHg
N :90 x/menit
RR : 22 x/menit
S: 370C
TB : 158 cm
BB :65 kg
PemeriksaanLuar:
DJJ : 145 x
His : 4x10’ selama 30-35”
TBJ : sulit dinilai krn sudah
pembukaan lengkap
Situs : Memanjang
Anak Kesan: tunggal
PemeriksaanDalam :
V/V: tak/tak
Portio:melesap
Pembukaan: lengkap
Panggul dalam kesan cukup
Bagian terendah: kepala
Penurunan : H4
Ketuban : (+)
Pelepasan: darah (+) lendir (+)
air (+)
17/0 NY.MN S/ HEG P/

2/20 32 Tahun Pasien datang mual dan IVFD RL 20 tpm
muntah, pasien tidak haid Inj. Ondancentron 3x4mg
kurang lebih 4 bulan. Pasien Antasid syr 3x1 cth
merasakan lemas dan sulit SF 3x1
makan. Asam folat 1x1
O/
TD: 100/80 mmhg
N: 98 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,80C
Pemeriksaan Fisik:
Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-)
Mulut: bibir kering (-),
hiperemis (-)
Kulit : ikterik (-)
Thorax:
Inspeksi : simetris ki=ka
Palpasi: fremitus ki=ka
Perkusi: sonor
Auskultasi: SN vesikuler, rh (-/-),
wh (-/-)
Cor:
Inspeksi: Ictus cordis tidak
tampak
Palpasi: Ictus cordis tidak teraba
Perkusi: batas jantung dbn
Auskultasi: regular, murmur(-),
gallop (-)
Abdomen:
Inspeksi: distensi (-)
Palpasi: supel, asites (-)
Auskultasi : BU (+) N
Ekstremitas: hangat , CRT < 2
dtk
Pemeriksaan obstetric:
Tidak dilakukan
Laboratorium:
PP test (+)
DL: WBC 8 rb RBC 3,6 HT 43%
HB 12,2 PLT 220, NCV 83, MCH
30
GDS: 88
18/0 NY.DK S/ Kistoma P/

2/20 30 Tahun Seorang wanita datang pukul ovarii IVFD Asering 20 tmp
14.00 rujukan dari Sp.OG terinfeksi Inj ranitidine 50mg/8j/iv
dengan diagnosis kistoma ovari kista Inj omeprazole 2x1 amp
terinfeksi kista. Pasien Farmadol 4x500mg
mengeluh nyeri perut(+). Keluar Sucralfate 4x 2cth
darah dari jalan lahir(-).
Riw Obs: P4004
O/
KU :Sadar/Baik
TD : 110/70 mmHg
N : 86 x/menit
P : 20 x/menit
S: 36,20C
Pemeriksaan Luar :
MT : (-)
NT : (+), abdomen teraba
massa(+)
Kontraksi: -
Pemeriksaan Dalam:
tidak dilakukan
Lab:
WBC : 11,8 x 103 U/L
HB : 12,7 gr/dl
HCT : 34,4%
PLT : 209 x 103 U/L
HBSAg : Non Reaktif
18/0 NY.TR S/ P/
2/20 30 tahun Pasien hamil datang dengan P3003 Post IVFD RL 20 tpm
mengeluh nyeri perut tembus SC H0 + 02 2 liter
sampai belakang, gerakan janin PEB Inj dexametason 10mg iv
(+). Pusing (+) Inj ranitidine 1 amp
Nifedipine 3x10mg
G3P2A0 UK : 39-40 minggu Inj cefotaxime 3x1g
Inj metronidazol 3x500
O/ mg
KU :Baik/ compos Kateter (+)
mentis
TD : 150/90 mmHg
N :84 x/menit
RR: 20 x/menit
S: 36,50C
PemeriksaanLuar:
DJJ : (+)
TFU 28 cm
PemeriksaanDalam :
VT tidakdilakukan
WBC : 16,48 x 103 U/L
HB : 12,7 gr/dl
HCT : 36,4%
PLT : 220 x 103 U/L
CT : 9’8”
BT : 3’00”
HBSAg : Non Reaktif
DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN SEDANG
Nama :An. AR
Umur : 10 bulan
Jenis kelamin: Laki-laki
Berat badan: 8,5 kg
Tanggal diperiksa: 27 Februari 2020
Ibu Pasien mengatakan bahwa pasien mencret sejak 3 hari yang lalu dan dalam satu hari mencret sekitar
5 kali dengan konsistensi cair, disertai ampas dan berwarna kuning. Tidak berdarah, tidak berbau asam
ataupun amis. Pasien juga muntah sejak kemarin, setiap pasien diberi minum langsung dimuntahkan.
Pasien juga demam sejak kemarin. Pasien masih kuat minum dan rewel. BAK dalam batas normal.
Pasien pernah berobat ke dokter spesialis anak dan diberi obat PCT sirup, cefixim sirup, probiotik dan
zinc sirup, tapi keluhan tidak membaik.
Keadaaan umum: Compos mentis

Tekanan Darah:Tidak diperiksa
Nadi:140 x/menit
Suhu: 38,6
BB:8,5 kg
Rambut: Warna hitam, tidak mudah dicabut
Ubun besar: terbuka
Mata: Cekung (-), anemis (-)
Bibir:Kering (-), pucat (-)
Lidah: Kotor (-), tremor (-)
Thoraks:Batas normal
Abdomen
Inspeksi: Datar
Auskultasi:Peristaltik, kesan meningkat
Palpasi: Nyeri tejan (-), massa (-)
Perkusi: Timpani
Anggota gerak:Wasting (-), edema (-), turgor kulit normal
Penunjang: Belum tersedia

Diagnosis:Diare akut dengan dehidrasi ringan sedang
Terapi:
IVFD Kaen 3b 36 tpm mikro
Injeksi ondansentron 3 x 1 mg
Injeksi ranitidin 2 x 15 mg
Injeksi Paracetamol flash 3 x 100 mg (bila panas)
Probiotik sachet 1x1
Sirup zinc 1x5 cc (10 Hari)
Appendisitis akut
Nama: Tn. IM
Umur: 15 tahun
Jneis kelamin: laki-laki
Tinggibadan/berat badan: 160 cm/ 50 kg
Pasien mengalami nyeri perut mendadak di sebelah kanan bawah pada siang hari sebelum masuk rumah
sakit. Nyeri dirasakan saat pasien beristirahat, dan menjalar hingga ke kemaluannya. Awalnya pasien
merasa nyeri di pusar, kemudian berpindah ke perut bawah kanan. Pasien juga merasa nyeri bila kaki
kanan digerakkan, dan pasien juga mual muntah. Pasien merasa nafsu makan berkurang. Demam
disangkal. BAB dan BAK lancar. Riwayat berobat (-)
Keadaaan umum: Composmentis

Tekanan Darah: 110/80 mmHg
Nadi:76 x/menit
Suhu: 36,5
Napas: 22x/menit
BB: 50 kg
Mata: anemis (-)

Thoraks: Batas normal
Abdomen
Inspeksi:Soepel, distensi (-)
Auskultasi: BU (+) kesan normal
Palpasi: asites (-), mcburney sign (+), rebound tenderness (-)
Perkusi: timpani (+)
Psoas sign (+)
Obturator sign (+)
Anggota gerak: Akral hangat
Penunjang:
HB 13,0
HCT 35,6 %
RBC 4,61 x 106
WBC 72.000
PLT 216.000
Diagnosis: suspect appendisitis akut (Alvarado score 5)
Terapi:
IVFD RL 20 tpm
Injeksi PCT flash 3 x 1000 mg
Injeksi ceftriaxon 2 x 1000 mg
DISPEPSIA SINDROM
Nama: Ny. SR
Umur: 35 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Tinggi badan/berat badan: 160 cm/63 kg
Pasien merasa nyeri di ulu hati sejak 2 hari yang lalu, nyeri dirasakan hingga pasien mual tapi tidak
sampai muntah. Pasien juga terasa nyeri kepala hingga terasa kunang-kunang dan nafsu makan
menurun. Pasien menyangkal adanya demam, lidah terasa pahit, dan sesak. BAK dan BAB lancar.
Riwayat keluhan yang sama positif. Pasien pernah berobat dengan Promag.
Keadaaan umum: Komposmentis

Nadi: 90x/menit
Pernapasan: 20x/menit
Suhu: 36
Mata: konjungtiva anemis (-/-)
Thoraks: batas normal
Abdomen
Inspeksi: soepl
Auskultasi: BU (+) normal
Palpasi: nyeri tekan (+) regio epigastrium
Perkusi: timpani (+)
Anggota gerak: akral hangat
Penunjang:
Hb 11,3
HCT 32,2%
RBC 3,79 x 106
WBC 5.100
PLT 164.000
Diagnosis: Dispepsia sindrom
Terapi:
IVFD RL 20 tpm
Injeksi ranitidin 2 x50 mg
Antasida tablet 3 x1
Paracetamol tablet 3 x1
ASMA BRONKIAL
Nama:Tn. B
Umur: 26 tahun
Tinggi badan/berat badan: 160 cm/ 48 kg
Pasien sesak napas sejak 2 hari yang lalu, bersifat hilang timbul. Pasien juga mengalami batuk dan pilek.
Riwayat demam, nyeri kepala, mual dan muntah disangkal. BAK dan BAB lancar.Pasien sudah meminum
obat salbutamol tablet di rumah tapi sesak tidak hilang. Sebelumnya pasien pernah berobat ke IGD 5
hari yang lalu dan sembuh setelah diberi combivent
Keadaaan umum: Komposmentis

Tekanan Darah:110/80
Nadi: 110 x/menit
Napas: 30x/menit
Suhu: 36,8
Mata: konjungtiva anemis (-)
Thoraks:
Inspeksi: pergerakan dada simetris kiri-kanan
Palpasi: nyeri tekan negatif
Perkusi: sonor (+/+)
Auskultasi: vesikuler +/+, wheezing +/+, ronki -/-
Abdomen: nyeri tekan (-)
Anggota gerak: Akral hangat (+), sianosis (-)
Diagnosis: Asma bronkial persisten ringan serangan sedang
Terapi:
Nebu combivent 2 respul, wheezing hilang → BPL
Metil prednisolon 8mg 2x1
Berotec MDI
Ambroxol tab 3x1
Cetirizin tab 2x1
VERTIGO
Nama: Ny. IK
Umur: 47 tahun
Jenis kelamin: Perempuan
Tinggi badan/berat badan: 155 cm/ 60 kg
Pasien merasa pusing berputar sejak tadi pagi sebelum MRS. Pusing dirasakan hingga pasien merasa
berkunang-kunang, mual tapi tidak sampai muntah dan sulit berjalan. Pasien juga merasa nyeri kepala,
pendengaran telinga berkurang dan telinga berdenging. BAB dan BAK lancar. Pasien sering mengalami
keluhan serupa tapi tidak sampai separah ini dan mempunyai riwayat sakit maag. Riwayat DM dan
hipertensi disangkal.

Tekanan Darah:130/90 mmHg
Nadi: 100x/menit
Napas: 25x/menit
Suhu: 36,7
Mata: konjungtiva anemis (-), nystagmus sulit dievaluasi
Thoraks: ronki (-), wheezing(-)
Abdomen: BU(+) kesan normal, nyeri tekan (-)
Anggota gerak:Akral hangat
Romberg test sulit dilakukan karena pasien pusing
Diagnosis: Meniere disease
Terapi:
Betahistin tablet 6mg 3 x 1
Myonep tablet 2 x 1
Nama:
Umur:
Jenis kelamin:
Tinggi badan/berat badan:
Tanggal diperiksa:

Tekanan Darah: mmHg
Nadi:
Suhu:
BB:
Rambut:
Ubun besar:
Mata:
Bibir:
Lidah:
Thoraks:
Abdomen
Inspeksi:
Auskultasi:
Palpasi:
Perkusi:
Anggota gerak:
Penunjang:
Diagnosis:
Terapi:
Kode
jenis status
pasie data dasar tanggal ringkasan penyakit diagnosa terapi bagian
kelamin upload
n
S/
-muntah-muntah 5x sejak 2
hari yang lalu,
muntah berisi susu dan apa
yang dimakan
-mencret sejak 2 hari yang
lalu
-demam terus menerus sejak
2 hari yang lalu
O/
HR 100x/I; RR:22x/I; T :
38,6 C
Pemeriksaan fisik
mata --> anemis (-), ikterik
(-), mata cekung
(-), ubun-ubun cekung(-)
kulit --> ikterik (-)
KGB --> pembesaran KGB
(-)
Thoraks:
- inspeksi : simetris ki=ka
- palpasi : fremitus ki=ka
- perkusi : sonor
An. B ; 8 - auskultasi : SN vesikuler,
IVFD RL 30tpm
bulan ;BB rh(-/-) wh(-/-)
8kg Cor:
Inj Ranitidin 2x8 mg SUDAH
1 HR 100x/il - inspeksi = ictus cordis tidak GEA Anak P
Inj Ondansentron 3x1mg UPLOAD
RR tampak
Zink Syr 1x1 vth (20mg)
22x/I; T 38,6 - palpasi = ictus cordis tidak
Probiokid 1x1 sacc
C teraba
- perkusi = batas jantung
dalam batas normal
- auskultasi = reguler,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
- inspeksi = distensi (-)
- palpasi = supel, asites (-),
turgor baik
- perkusi = timpani
- auskultasi = BU (+)
meningkat
Anogenital --> tidak ada
kelainan
Ekstremitas --> hangat,
CRT<2 dtk
Rencana Cek Laboratorium
-DL --> WBC 5,7rb, RBC
4,21 juta, HCT 30,2%,
Hb 10,4, PLT 343rb, MCV
72, MCH 28
Diagnosis --> GEA dengan
dehidrasi ringan
sedang
2 An. A; 4 thn; S/ Typhoid IVFD RL 28 tpm Anak Laki- BELUM
BB 12kg -demam sejak 5 hari yang Fever Inj Ceftriaxon 1x960mg laki UPLOAD
HR 100x/I; lalu, naik turun, naik sejak Inj Ranitidin 2x12mg
RR sore hari yang turun saat Inj PCT 150mg --> BELUM
22x/I; T 38,5 pagi hari 3x1cth VALID
menggigil (-) Zink Syr 1x1 vth (20mg)
-batuk (-) Probiokid 1x1 sacc
-BAK tidak ada keluhan
-BAB cair sejak 2 hari yang
lalu
-gusi berdarah (-)
O/
HR 100x/I; RR:20x/I; T 38,5
derajat celcius
Pemeriksaan fisik
(-)
mulut --> tonsil T1/T1,
hiperemis (-), coated
tongue (+)
(-)
Thoraks:
- perkusi : sonor
- auskultasi : SN vesikuler,
rh(-/-) wh(-/-)
Cor:
- inspeksi = ictus cordis tidak
tampak
- palpasi = ictus cordis tidak
teraba
dalam batas normal
Abdomen:
NTE (+)
- perkusi = timpani
- auskultasi = BU (+)
meningkat
kelainan
CRT<2 dtk
-DL --> WBC 7,5rb, RBC
5,63 juta, HCT 36,2%,
Hb 11,0, PLT 253rb, MCV
78, MCH 28
-Widal --> antigen O (+)
1/320 dan H (+) 1/320
Diagnosis --> Typhoid Fever
3 Ny. S; 49 S/ Dyspepsia IVFD RL 20 tpm Interna P SUDAH
tahun -nyeri ulu hari sejak 2 hari Syndrome Inj Omeprazole 1x40mg UPLOAD
BP 130/70; yang lalu inj forbion 1x 1(drips)
HR -mual (+) Sucralfat 3x1C
80; RR 20; T -muntah (-)
37 -nafsu makan berkurang
-lemas
-riwayat asam lambung (+);
riwayat sakit
jantung (-)
O/
BP 130/70; HR 80x/I;
RR:20x/I; T 37
Pemeriksaan fisik
(-)
hiperemis (-)
(-)
Thoraks:
- palpasi : fremitus ka=ki
- perkusi : sonor
rh(-/-) wh(-/-)
Cor:
tampak
teraba
dalam batas normal
Abdomen:
NTE (+)
- perkusi = timpani
- auskultasi = BU (+) normal
kelainan
CRT<2 dtk
-DL --> WBC 6b, RBC 4
juta, HCT 33%, Hb 11,7
PLT 180rb
GDS 100
Diagnosis --> Dyspepsia
Syndrome
4 Ny. L; 49 S/ Intoksikasi IVFD RL 28 tpm Interna P SUDAH
tahun - mual (+) Jamur Inj Omeprazole 2x40mg UPLOAD
BP 130/80; -muntah (+) 4x berisi apa Inj ondansentron 3x4 mg
HR yang dimakan dan Inj farbion 1 ampul drips
88; RR 20; T minum sejak 6 jam yang lalu Sucralfat 3x1C
37 setelah mengkonsumsi jamur
-nyeri ulu hari (+)
-lemas
- BAK dan BAB normal
-riwayat asam lambung (+);
riwayat sakit
jantung (-)
O/
BP 130/80; HR 88x/I;
RR:20x/I; T 37
Pemeriksaan fisik
(-)
hiperemis (-)
(-)
Thoraks:
- palpasi : fremitus ka=ki
- perkusi : sonor
rh(-/-) wh(-/-)
Cor:
tampak
teraba
dalam batas normal
Abdomen:
NTE (+)
- perkusi = timpani
kelainan
CRT<2 dtk
Diagnosis --> intoksikasi

jamur
S/
-sakit kepala berputar sejak
2 hari yang lalu
- sulit
berdiri
-mual(+);,
- muntah (-)
-pasien lemas
-pandangan kabur (-)
O/
BP 180/100; RR 24x; HR
112x; T 37
Pemeriksaan fisik
(-)
hiperemis (-)
(-)
Thoraks:
- perkusi : sonor
rh(-/-) wh(-/-)
IVFD RL 20 tpm
Cor:
Ny SH; 45 Inj Omeprazole 1x40mg
tahun Hipertensi Amlodipin 1x10mg
tampak SUDAH
5 BP 180/100; Urgensi Captopril 2x25mg Interna P
- palpasi = ictus cordis tidak UPLOAD
RR 24x; HR BPPV Inj Ondansentron 3x4mg
teraba
112x; T 37 Betahisitin 3x6mg
Flunarizin 2x5mg
dalam batas normal
Abdomen:
NTE (-)
- perkusi = timpani
kelainan
CRT<2 dtk
Neuroligis
-koordinasi baik
-RF (+); RP(-)
-tes keseimbangan -->
romberg test (+)
-DL --> WBC 9rb, RBC 4,32
juta, HCT 34%, Hb
11, PLT 189rb, MCV 80,
MCH 27
-GDS 151
Diagnosis --> Hipertensi
urgensi + BPPV
6 Ny H; 55 S/ NHS Loading clopidogrel 300 BELUM
tahun -bicara pelo sejak 1 bulan mg, lanjut 1x1 VALID
BP 180/100; lalu, dirasakan tiba-tiba saat Cilostazole 1x1
bekerja
- dirasakan kelemahan di
tangan sebelah kiri
-kesemutan di jari-jari kaki
dan tangan
-nyeri kepala (-)
-mual(-);,
- muntah (-)
-pandangan kabur (-)
-riw HT 8 tahun tidak
konsumsi obat teratur
- riw. DM 8 tahun minum
metformin 500 mg
O/
BP 180/100; RR 24x; HR
112x; T 37
Pemeriksaan fisik
(-)
hiperemis (-)
(-)
Thoraks:
- perkusi : sonor Drip forbion+ sitikolin
- auskultasi : SN vesikuler, 500 mg dalam NaCl 30
RR 24x; HR rh(-/-) wh(-/-) tpm, tiap 8 jam
112x; T 37 Cor: Gabaxa 1x1 fash
- inspeksi = ictus cordis tidak Lapibal 2x1
tampak Fastor 1x40 mg
teraba
dalam batas normal
Abdomen:
NTE (-)
- perkusi = timpani
kelainan
kekuatan 55/55
CRT<2 dtk
Neuroligis
-koordinasi baik
-RF (+); RP(-)
-DL
-EKG
-UL
-GDS
- foto thorax
Diagnosis --> NHS
1. ASMA (18/02/2020)
Tuan AK, 46 th, 58 kg

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 3 jam SMRS. Sesak dirasakan semakin memberat.
Pasien memiliki riwayat batuk yang dialami sejak 3 hari yang lalu, riwayat demam (-). Riwayat
sesak sebelumnya (+),terakhir 1 bulan yang lalu dan dilakukan nebul. Riwayat alergi (+) terhadap
beberapa jenis ikan laut. Riwayat hipertensi (-), DM(-), penyakit jantung (-)
TTV
TD : 120/70
N: 92x/menit, regular
RR : 26 x/mnt
T : 37,5 ° C
SpO2 : 95 %
Pemeriksaan fisik :
Thorax
Pulmo : Pergerakan dada simetris
Rh-/-, Wh +/+
Cor : Regular S1/S2, murmur (-)
Lab : Tidak dilakukan pemeriksaan Lab
Terapi :
Combivent nebul 2 kali (wh-/-)
Ambroxol tablet 3 x 1
Metil Prednisolon 4 mg 1x1 tab
Salbutamol 2 mg 1x1 tab
Citirizine 1 x 1 tablet
2. Dispepsia/Dispepsia Syndrom
Hipertensi grade 1 (20/02/2020)
Tuan AR, 40 th, 60kg
Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 hari yg lalu. Mual dan muntah sejak 1 hari
yg lalu. Muntah berisi makanan, darah (-), demam (-). Riwayat hipertensi tetapi tidak terkontrol
dengan obat, Riwayat DM (-), penyakit jantung (-)
TTV :
TD : 150/100
RR : 20 x/mnt
T : 37,5 ° C
Pemeriksaan Fisik :
- Thorax
- Abdomen
inspeksi = distensi (-)
palpasi = asites (-)
perkusi = timpani
auskultasi = BU (+) normal
Lab : Rencana dilakukan pemeriksaan DL
Hasil lab belum keluar
Terapi :
- Observasi UGD, bila klinis dan keluhan membaik, pasien boleh pulang
- IVFD RL 20 tpm
- Inj Lansoprazole 2x30mg
- Inj Ondansentro 3x4mg
- Sucralfat 3x1C
- Amlodipin tablet 1x10 mg
3. SNH (22/02/2020)
Tuan M/62thn
Pasien datang dalam kondisi lemah pada tubuhnya, digendong oleh keluarga. Keluhan lemah
pada tubuh secara tiba-tiba yang sebelumnya dalam kondisi sehat dan beraktivitas seperti biasa.
Riwayat stroke sebelumnya (-), riwayat DM (-), riwayat HT (-).
TTV
TD : 140/80
N : 96x/menit, regular
RR : 16X/menit
T : 37° C
GCS : 15
Pemeriksaan Neurologis
motorik -> 444/555 (atas); 444/555 (bawah)
refleks cahaya (+) , dolls eye movement (-), pupil isokor (-)
babinski (+)
- ASGM --> penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), babinski (+) --> suspek SNH
- Diagnosis --> hemiparese dexra ec suspek stroke non hemoragik
- Pemeriksaan penunjang :
a. EKG (Normal)
b. Lab : DL, BUN, SC
- Terapi :
MRS
IVFD NS 20 tpm + 1000 mg citicolin + 1 ampul farbiom
Injeksi Piracetam 3 gram
Injeksi lapibal 1x500 mikrogram
Clopidogrel loading 300 mg, maintenance 1x75 mg
Asetosal 1x 160 mg
4. Pneumonia (28/2/2020)
Bayi Il, 1 thn 2 bulan, BB 9kg
Datang ke UGD dengan keluhan sesak 2 hari yang lalu. Keluhan sesak semakin memberat sejak 1
jam SMRS. Riwayat demam dan batuk sejak 2 hari yang lalu.
TTV :
Nadi : 112
RR : 30
Suhu : 37,8
GCS : 15
Pemeriksaan fisik :
inspeksi : simetris
palpasi : fremitus +/+
perkusi : sonor
auskultasi : SN vesikuler, rh(+/+) wh(-/-)
Pemeriksaan Laboratorium
DL
Terapi
MRS
Nebul 1 kali, jika diperlukan boleh diulang
Infus D5 ¼ NS
O2 2 lpm
Injeksi dexamethasone 5 mg, maintenance 24 jam berikutnya dengan 2,5 mg dexamethasone
Cefotaxime 400 mg setiap 8 jam
Injeksi ranitidine 9 mg setiap 12 jam
Injeksi Paracetamol 10 mg setiap 8 jam
Ambroxol 1 cth setiap 8 jam
Revisi :
Bila pasien Di diagnosis dgn BP berat
Dexametasonnya loading pertama kali 1mg/kgbb selanjutnya dibagi dalm 3 dosis
Cefotaximnya 100mg/kgbb/hari dibagi dlm 3 dosis
Fartolin 0.1 cc/kg bb/kali ďiencerkan dgn Ns 2 cc dok
5. Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang (29/02/2020)

Bayi RI 1 tahun 3 bulan (11 kg)
Pasien datang diantar oleh ke dua orang tua dengan keluhan diare sejak 3 hari yang lalu. Diare
pada tanggal 29/02/2019 sebanyak 3 kali. Diare lender dan berdarah (-). Muntah 2 kali, mual (+).
Demam (+). Kanak selalu terasa haus untuk minum.
TTV :
Nadi : 112
RR : 24
Suhu : 37,8
GCS : 15
Pemeriksaan Fisik:
Mata : anemis (-), mata cekung (-)
Thoraks: bronco vesicular (-) rh(-/-) wh(-/-)
Abdomen: inspeksi = distensi (-)
palpasi = asites (-), turgor baik
perkusi = timpani (-)
auskultasi = BU (+) normal
extremitas = hangat CRT<2 dtk
Pemeriksaan laboratorium :
Cek DL (Hasil belumm keluar)
Penatalaksanaan :
MRS
Infus RL loading 110 cc – maintenance 20 tpm mikro
Paracetamol IV 110 mg setiap 8 jam
Zink tablet 20 mg setaip 24 jam selama 10 hari
Oralit 1 kali setaip BAB/muntah
Lacto B 1 kali
Ondanstentron 2 mg setiap 8 jam
Ranitidin 10 mg setiap 12 jam
Bila pasien Di diagnosis dgn BP berat

Dexametasonnya loading pertama kali 1mg/kgbb selanjutnya dibagi dalm 3 dosis
Cefotaximnya 100mg/kgbb/hari dibagi dlm 3 dosis
Fartolin 0.1 cc/kg bb/kali ďiencerkan dgn Ns 2 cc dok
Mungkin lain kali bisa diperhati
Ny. IP, 30tahun, 56kg, 165cm
Pusing berputar dialami sejak ± 1 hari yg lalu SMRS, bertambah bila berubah posisi. Pasien juga
merasa nyeri kepala, pendengaran telinga berkurang dan telinga berdenging. Demam (-), batuk
(-), sesak (-), mual (+), muntah (+) nyeri ulu hati (-) BAK lancar, BAB biasa. Riwayat keluhan
yang sama (-), riw. DM (-), riw. kolesterol tinggi (-), riwayat pengobatan (-)
TD : 120/90 mmHg
N: 86x/m
P: 20x/m
S: 36,6oc
Thorax: Rh -/- Wh -/-
Abdomen : Nyeri tekan (+)
Romberg test dan nistagmus sulit dilakukan karena pasien pusing
DX: Meniere Disease

- IVFD RL 20 tpm + drips neurobion
- Inj. Ranitidin 1amp/12 jam/iv
- Inj. Ondansentron 1amp/8 jam/iv
- Betahistin tab 3x6mg/PO
- Flunarizine 1x10mg/PO
Tn. H, 67th, 60kg, 160kg
S : Tidak bisa BAK sejak 1 hr yll, sebelumnya kecing hanya mentes sediki-sedikit sehingga
merasa tidak lampias, terasa sakit bila mengedan saat kencing, nyeri perut bagian bawah(+),
keluhan susah kencing sudah dirasakan sejak 1 thn terakhir, dan disarankan untuk operasi namun
pasien menolak. Demam (-), BAB nomal.
O:TD: 130/90 mmhg
RT:
Tonus spinter: baik
Mukosa:licin
Ampula: kolaps
Teraba massa arah jam 11-1, konsistensi padat, batas tegas, rata, sulcus medianus teraba, pool
atas tidak teraba
Nyeri tekan (-)
- ibuprofen 3x400mg
- Harnal 0,2mg 1x1
- Avodar tab 1x1

Tn. S, 22th, 45kg, 160cm
Seorang pasien datang ke IGD RSUD Dompu dengan keluhan nyeri pada bahu kiri dirasakan
sejak 2 jam yll lalu akibat jatuh dari motor. Nyeri dirasakan semakin bertambah dengan
perubahan posisi. Pasien juga mengeluhkan tangan terasa nyeri pada saat digerakkan. Mual
muntah (-), riwayat pingsan (-), nyeri dada(-), sesak (-), nyeri perut (-),Riwayat
Pengobatan/dukun : (-)
O=
Keadaan Umum : Sakit sedang/ Compos mentis /Gizi cukup, VAS 5

TD : 110/80 mmhg
N: 92/m
P: 20x/m
S: 36,2oc
Abdomen : Nyeri tekan (-)
Extremitas: Status Lokalis : Regio clavicula sinistra :
Deformitas (+), jejas (+), nyeri tekan (+) Krepitasi (-), ROM aktif dan pasif terbatas karena nyeri
RO: Dislokasi shoulder joint sinistra
Dx: Dislokasi shoulder joint sinistra
- Pro Reposisi
- Ibuprofen 3x500mg
- cefixime 2x200mg
An. S, usia: 13 bulan, BB : 10k

A09 - Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin
Pasien datang ke IGD RSUD Dompu (15.30 WITA) di antar orang tua dengan keluhan diare
lebih dari 3 kali dan muntah lebih dari 7 kali sejak kemarin sore. Namun pasien masih mau
makan dan minum. Riwayat demam (-), batuk (-), pilek (-)
O : Kesadaran : compos mentis, N : 98x/m, RR : 24x/m, T: 37,3 C
Turgor kulit normal
A : Gastroenteritis Akut dengan dehidrasi ringan sedang
P : Laboratorium Darah lengkap
IVFD RL 20 tpm micro
injeksi ranitidin 2 x 10 mg
Injeksi Prasetamol 3 x 100mg
Zink tab 1x 20 mg (selama 10 hari)
Probiokid sach 1x1
1. KATEGORI PASIEN : 15-3-2020

Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :

An. MA; 4th; 80cm; 15kg
DIAGNOSIS :
A75 - Typhus fever -
TINDAKAN MEDIS :
Tidak ada tindakan medis
DATA PENATALAKSANAAN :
 IVFD D5 1/4 NS 20 tpm
 Inj Ceftriaxone 2x750mg
 Inj Ranitidin 2x15mg
 Inj Ondansentron 3x2mg
 Inj paracetamol 3x25cc
 Ambroxol syr 3x1 cth
DATA RINGKASAN PENYAKIT :

S = Pasien datangdi IGD diantar orang tua dengan keluhan demam sejak 6 hari yang lalu, demam
dirasakan naik turun, menggigil (-), batuk (+) mual (+), muntah (-), BAB dan BAK normal tidak ada
keluhan, Gusi Berdarah (-), mimisan (-)
O = HR 100x/menit, RR 22x/menit, Tax 38,7

Pemeriksaan fisik :
 Mata : anemis (-) Ikterik (-)
 Mulut : Tonsil T1/T1, hipermeis (-), Coated tongue (+)
 Thoraks : SN Vesikuler, Rhonki -/-, Whezzing -/-
 Abd : Distensi (-), BU (+) kesan normal, nyeri tekan abdomen (-), timpani
Ekstremitas : hangat, CRT <2 dtk

Lansia
DATA DASAR PASIEN :

Ny. F; 63th; 164cm; 70kg
DIAGNOSIS :
J15 - Bacterial pneumonia, not elsewhere classified –
I10 - Essential (primary) hypertension –
J44 - Other chronic obstructive pulmonary disease -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
 Nebulisasi Combivent setiap 8 jam
 IVFD RL 20 tpm
 Inj. Omeprazole 1x40mg
 Inj. Ceftriaxone 2x1gram
 Drip paracetamol 3x1gram
 Ambroxol 3x30mg
 Amlodipine 1x10mg

S = Pasien datang ke IGD diantar keluarga dengan keluhan sesak napas sejak 3 hari yang lalu. Sesak
dirasakan semakin memberat ketika pasien batuk, batuk berdahak dengan warna kekuningan dirasakan
sejak 4 hari yang lalu. Demam (+) sejak 2 hari yang lalu. Pasien seorang perokok aktif sejak usia kurang
lebih 20 tahun. Riwayat konsumsi OAT (-), Riwayat keluhan serupa di keluarga (-)
O = TD 150/80 mmHg, RR 28 x/menit, HR 92x/menit, Tax 38,4, SpO2 94%

Pemeriksaan Fisik:
K/L : an -/- ikt -/-
Thoraks :
Auskultasi : vesikuler, Rhonki (+/+), Whezzing (+/+)
Cor : S1S2 tunggal regular m (-), g(-)
Abd : Distensi (-), BU (+) N, NTE (-)
Eks : Hangat

Bayi – Anak
DATA DASAR PASIEN :

By. NW; 2th; 8kg
DIAGNOSIS :
J21 - Acute bronchiolitis –
TINDAKAN MEDIS :
Tidak ada tindakan medis
 IVFD D5 1/4 NS 20 tpm
 Inj Cefotaxime 3x250mg
 Inj dexametasone 1x8mg
 Inj Parasetamol 3x10cc
 Nebulisasi Fartolin 1cc dalam 2cc NaCL setiap 8 jam
 Ambroxol Syr 3x1/2 cth

S = Pasien datang ke IGD diantar orang tua dengan keluhan sesak napas sejak 3 hari yang lalu, selain itu
pasien merasa batuk sejak 3 hari yang lalu, batuk berdahak kekuningan. Demam sejak 3 hari yang lalu.
Mual (-), muntah (-)
O = HR 110x/menit, RR 30x/menit; Tax 37,6
Pemeriksaan Fisik:
Thoraks:
 Inspeksi : Simetris kiri kanan, retraksi (-)
 Palpasi : Fremitus kiri kanan
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Vesikuler, Rhonki (-/-), Whezzing (+/+)
Ny RS; 28th; 155cm; 60kg
17-3-20
N39 - Other disorders of urinary system –
Terapi
IVFD RL 20 tpm
Injeksi Ceftriaxone 2x1gram
PCT tablet 3x500mg
S: pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri saat BAK sejak 3 hari yang lalu, BAK sedikit-sedikit dan
susah menahan kencing. Frekuensi BAK 5-6x setiap hari. Nyeri pada perut bagian bawah. Demam (-),
BAK berdarah (-) berpasir (-), mual (-), muntah (-), BAB normal. Riwayat Keluhan yang sama (-), Riwayat
Pengobatan (-).
O:
TD : 120/90 mmhg N: 86x/menit, RR: 18x/menit, T: 36,5oc
Mata: Anemis -/-
Thoraks: Thorax : S1S2 tunggal reguler, murmur (-)
Vesikuler +/+, rhonki -/-, whezzing -/-
Abdomen : BU (+) normal Nyeri tekan suprabupik (+)
DL: HB 12,4 gr/dl
RBC 4,57 x 106/ul
WBC 17,2 x 103/ul
PLT 500 x 103/ul
1. KEJANG DEMAM SEDERHANA – 17-03-2020
An. KH; 2th, 15kg
Pasien diantar oleh keluarga datang keadaan sadar setelah tiba-tiba kejang 1 jam SMRS. Tangan dan kaki
pasien kaku, mata melirik ke atas. Kejang di seluruh tubuh dan berlangsung 1 kali selama kurang lebih 5
menit. Setelah kejang berhenti, pasien menangis. Sebelum kejang pasien mengalami demam tinggi.
Keluhan lain seperti batuk (+), sesak napas (-), mual (-), muntah (-)
O/ N 96x/menit, RR 30 x/menit, T 37,8 C
Pemeriksaan Fisik :
Mata : anemis -/- ikterik -/-
Leher : simetris
Thorax : Thorax : S1S2 tunggal reguler, murmur (-)

Vesikuler +/+, rhonki -/-, whezzing -/-
Abdomen : BU (+) N
Extremitas : CRT <2 detik, Hangat
Terapi :
IVFD D5 ¼ 20 tpm mikro
Injeksi PCT 3x15cc
Injeksi Ceftriaxone 2x375mg
Injeksi Diazepam 5mg -> Jika Kejang Terjadi
1. Nama: Tn. NM – 20-03-2020

Umur: 35 tahun
Tinggi badan/berat badan: 165cm/55 kg
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri dada di sebelah kiri sejak sekitar 5 jam yang lalu sebelum
MRS. Nyeri dada dirasakan mendadak, menjalar hingga bahu, dan nyeri terasa terus menerus. Keluhan
sesak, demam disangkal pasien. Pasien bukan perokok aktif. Pasien belum pernah merasakan keluhan
sama sebelumnya. Riwayat pengobatan negatif
Nadi: 85x/menit
Suhu: 36
Napas: 20x/menit
Mata: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Thoraks: Vesikuler (+/+), ronki dan wheezing (-). Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: BU normal
Anggota gerak:akral hangat
EKG: Kesan hipertrofi ventrikel kiri
Penunjang: Periksa DL, BUN-SC, GDS, kolesterol, profil lipid
Diagnosis: ACS
Terapi:
O2 nasal kanul 3-4 lpm
IVFD NS 15 tpm
Inj. Omeprazol 40 mg/24 jam
Inj. PCT flash 1000 mg/8 jam
Asetosal 1 x 80 mg
Clopidogrel 1 x 75 mg
1. Tn. H/42 thn/160/53kg ( GERD + HT St 2)- 18-03-2020
Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati, menjalar sampai ke belakang punggung. Pasien
juga mengeluhkan sesak dan perasaan cemas. Sulit tidur sudah sejak 2 hari. Riwayat mual
(+), muntah (-), berekringat dingin (+). Riwayat HT (+)
TTV :
GCS : E4V5M6
TD : 150/100
RR : 26
SpO2 : 99 %
HR : 114 x/menit
Suhu : 37
Pemfis :
Thx : Rh -/- , wh -/-
Cor : S1 S2 tunggal,eguler, murmur (-)
Ekstremitas : edema-/-
P: IVFD NS 20 tpm
O2 3 lpm
Captropil 2 x 25 mg
Omeparzol 2 x 1 ampul
Ondanstentron 3 x 4 mg
Alparzolam 1 x 0.5 mg
Dilakukan EKG dengan gambaran : EKG sinus takikardi 114x/menit, ST depresi di lead III
(Hanya 1 lead, tidak bermakna)
Ny.SA, 55 th/60kg
20-03-2020
Pasien datang ke IGD diantar keluarga dengan keluhan lemas seluruh badan sejak 2 hari
yang lalu. Sesak (+), demam (-), batuk (-). Riwayat HT tidak diketahui. Riwayat DM (+),
Riwayat pengobatan OAD (+) rutin
TTV :
GCS : E4V5M6
TD : 140/80
RR : 26, SpO2 97 % dengan nasal canul 5 lpm
HR : 98 x/menit
Suhu : 37
Pemfis :
K/L : an +/+
Thx : Rh +/+ , wh -/-
Cor : S1 S2 tunggal,eguler, murmur (-)
Ekstremitas : edema-/-
A : DM tipe 2
Abses pedis dextra
Anemia berat NN
HT grade 1
P: Drip farbion 1 ampul dalam NaCl, 20 tpm

O2 5 lpm
Paracetamol 3x1 gr
Ondansentron 3x4mg
Ceftriaxone 2x1 gr
Metronidazole 3x500 mg fls
Novorapid 3x8 unit
Tranfusi prc 1 kolf perhari sampai dengan HB 10
P: DL ( WBC: 29,8; HGB: 5,8 )
EKG, BUN,SC,THORAX PA
Konsul bedah di ruangan
Tn. AS, 70 tahun
20-03-2020
Pasien datang ke IGD diantar keluarga dengan keluhan kelemahan pada separuh tubuh
bagian kanan. Keluhan dirasakan sejak 3 hari yang lalu, setelah beraktifitas seperti biasa.
Riwayat penurunan kesadaran (-), Nyeri ulu hati (+), nyeri kepala (-), muntah (-), demam
(-). Riwayat HT (+) tidak terkontrol
TTV :
GCS : E4V5M6
TD : 180/110
RR : 20, SpO2 98%
HR : 84x/menit
Suhu : 37,5 C
Mata : isokor +/+
Mulut : suara pelo (+), lidah menjulur ke kanan
Thx : Rh-/-
Status neurologis : kaku kuduk (-), Refleks patologis (-)
Kekuatan motoric kanan 333/333 dan kiri 555/555
Ass : SNH
P : Drip farbion 1 ampul dalam NaCl 20 tpm
Lapibal 2x1 ampul
Asetosal 1x2 tablet
Clopidogrel 4 x 75 mg tablet
Piracetam 4x3 gr/IV
Gabaxa 1x1 ampul

Bisoprolol 1x2,5 mg
- EKG, Rotgen
Anak IS, perempuan, 6 tahun , 20 kg
21-03-2020
Pasien datang diantar orang tua dengan keluhan sesak sejak 2 jam SMRS. Sesak
dirasakan semakin memberat 30 menit SMRS. Pasien memiliki riwayat batuk yang
dialami sejak 3 hari yang lalu, riwayat demam (-). Riwayat sesak sebelumnya (+),terakhir
3 bulan yang lalu dan dilakukan nebul. Riwayat alergi (+) terhadap dingin.
TTV
TD : 110/70
RR : 26 x/mnt
T : 37,5 ° C
SpO2 : 98 %
Pemeriksaan fisik :
Thorax
Pulmo : Pergerakan dada simetris, Rh-/-, Wh +/+
Lab : Tidak dilakukan pemeriksaan Lab
Terapi :
Nebul Fartolin 1,5 cc dicampur NaCl 2 cc, nebul 2 kali (wh-/-)
Ambroxol 3 x 1 cth
Dexamethason 1x1/2 tablet
Citirizine 1 x 1/2 tablet
BPL
Nn K, 25 thn (Demam Typhoid)
21-03-2020
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 8 hari yang lalu, demam dirasakan naik
turun dan meningkat di sore hari. Nyeri kepala(+), mual (+) muntah (-). Nafsu makan
juga dirasakan bekurang, BAB encer 1x.
TTV
GCS : E4V5M6
TD : 110/60
N : 90x/menit
P : 20 x/menit
S : 39,1
Pemfis :
Bibi : kering (-), pucat (-)
Lidah : Kotor (+)
Thoraks : DBN
Abdomen : Auskultasi : BU + Normal
Palpasi : Nyeri tekan (+)
Perkusi : Timpani
P : IVFD RL 20 tpm
Ceftriaxon 2 x 1gr
Paracetamol 3 x 1 gr
Ondansentron 3 x 4 mg
Ranitidin 2 x 50 mg
Periksa DL
Periksa Widal
Susp. Appendicitis akut
Nn. K, Usia 22th, 153cm, 45kg
S: pasien datang ke IGD (10-3-2020 pukul 10.00) dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak
3 hari yang lalu, awalnya nyeri dirasakan sekitar pusat, kemudian berpindah ke kanan bawah
perut SMRS, mual (+), muntah (+) 2x, demam (+) sejak 3 hari yll, nyeri kepala (+), nafsu makan
berkurang (+), BAK dan BAB lancar, flatus (+). Riwayat Keluhan yang sama (-), riwayat
pengobatan (-).
O:
TD : 110/80 mmhg
N: 98x/m
P: 20x/m
S: 38,2 C
Thoraks: BN
Abdomen :
- inspeksi: soepel, distensi (-)

- palpasi: asites (-), NT Mc Burney (+) rebound tenderness (-)
- perkusi: timpani
- auskultasi: BU (+) normal
Rovsing’s sign (+)

Obturator sign (+)
Psoas sign (+)
P: DL, GDS
Pro: USG abdomen
DX: Susp. Appendicitis akut
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxon 1gr/12j/iv
- Inj. Omeprazol 40mg/12j/iv
- Inj. Ondansentron 4mg/8j/iv
- Pct 3x1g/IV
Intoksikasi organofosfat
Ny. S, 38th, 160cm, 56kg
Pasien datang ke IGD dalam keadaan sadar, setelah minum cairan pembasmi serangga sekitar ±
3 jam SMRS, pasien minum sekitar 1 sendok makan, pasien mengeluh muntah (+), perut terasa
panas (+) Demam (-), nyeri Kepala (+) BAK lancar. Pasien sebelumnya ada masalah dengan
keluarga. Riwayat yang sama (-), Riwayat Pengobatan : -
O=
Pupil: isokor
TD : 100/70 mmhg
N: 80x/m
P: 20x/m
S: 36,8oc
Thoraks: Ves +/+ wh -/- rh -/-
Abdomen : Peristaltik (+) kesan Normal, nyeri tekan epigastrium(+)
Penunjang: DL
DX : Intoksikasi organofosfat
P=
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. OMZ 40mg/12j/iv
- Sucralfat syr 3x1 cth
VERTIGO
Ny. IP, 30tahun, 56kg, 165cm
Pusing berputar dialami sejak ± 1 hari yg lalu SMRS, bertambah bila berubah posisi. Pasien juga
merasa nyeri kepala, pendengaran telinga berkurang dan telinga berdenging. Demam (-), batuk
(-), sesak (-), mual (+), muntah (+) nyeri ulu hati (-) BAK lancar, BAB biasa. Riwayat keluhan
yang sama (-), riw. DM (-), riw. kolesterol tinggi (-), riwayat pengobatan (-)
TD : 120/90 mmHg
N: 86x/m
P: 20x/m
S: 36,6oc
Romberg test dan nistagmus sulit dilakukan karena pasien pusing
DX: Meniere Disease

- IVFD RL 20 tpm + drips neurobion
RETENSI URIN
Tn. H, 67th, 60kg, 160kg
S : Tidak bisa BAK sejak 1 hr yll, sebelumnya kecing hanya mentes sediki-sedikit sehingga
merasa tidak lampias, terasa sakit bila mengedan saat kencing, nyeri perut bagian bawah(+),
keluhan susah kencing sudah dirasakan sejak 1 thn terakhir, dan disarankan untuk operasi namun
pasien menolak. Demam (-), BAB nomal.
O:TD: 130/90 mmhg
RT:
Tonus spinter: baik
Mukosa:licin
Ampula: kolaps
Teraba massa arah jam 11-1, konsistensi padat, batas tegas, rata, sulcus medianus teraba, pool
atas tidak teraba
Nyeri tekan (-)
- ibuprofen 3x400mg
- Harnal 0,2mg 1x1
- Avodar tab 1x1
DISLOKASI SHOULDER JOINT
Tn. S, 22th, 45kg, 160cm
Seorang pasien datang ke IGD RSUD Dompu dengan keluhan nyeri pada bahu kiri dirasakan
sejak 2 jam yll lalu akibat jatuh dari motor. Nyeri dirasakan semakin bertambah dengan
perubahan posisi. Pasien juga mengeluhkan tangan terasa nyeri pada saat digerakkan. Mual
muntah (-), riwayat pingsan (-), nyeri dada(-), sesak (-), nyeri perut (-),Riwayat
Pengobatan/dukun : (-)
O=
Keadaan Umum : Sakit sedang/ Compos mentis /Gizi cukup, VAS 5

TD : 110/80 mmhg
N: 92/m
P: 20x/m
S: 36,2oc
Extremitas: Status Lokalis : Regio clavicula sinistra :
Deformitas (+), jejas (+), nyeri tekan (+) Krepitasi (-), ROM aktif dan pasif terbatas karena nyeri
RO: Dislokasi shoulder joint sinistra
Dx: Dislokasi shoulder joint sinistra
- Pro Reposisi
- Ibuprofen 3x500mg
- cefixime 2x200mg
Vulnus laseratum + open fraktur digiti III regio pedis dextra

Tn. N, 42 tahun, 157cm, 50kg
Pasien datang di IGD RSUD Dompu (9-3-2020 pukul 17.55 WITA) diantar keluarga dengan
keluhan luka pada jari kaki kanan setelah terkena parang. Luka terbuka dengan perdarahan aktif,
tulang terlihat, dan nyeri (+), pusing (-) mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-)
Pemeriksaan status lokalis:
Regio pedis dextra : vulnus laseratum ukuran 5x3 cm, tanpa jembatan jaringan
A: Vulnus laseratum + open fraktur digiti III regio pedis dextra
P: Rawat luka, Hecting
Inj. Anti Tetanus Serum 1 amp (skin test)
Antinyeri : Ibuprofen 3x400mg
Antibiotik : Amoxicillin tab 3x500mg
Vulnus laceratum reg plantar sinistra
Tn. B, 26th, 45kg, 158cm
S: Luka robek pada telapak kaki kiri, dialami sejak ± 5 jam sebelum masuk rumah sakit, post
trauma akibat terkena beling botol kaca. Nyeri (+). Demam (-), Nyeri kepala (-), Riwayat
Pengobatan: (-)
O=
TD : 120/80 mmhg
N: 82x/i
P: 20x/i
S: 36,5oc
Reg plantar sinistra : Vulnus laceratum (+) berukuran 3x2cm, jembatan jaringan (-)
A= Vulnus laceratum reg plantar sinistra
- Hecting
- Inj. ATS 1500 UI (skin test)
- Cefadroxyl 2x500mg/PO
- Ibuprofen 3x200mg/PO
ASMA BRONKIAL LANSIA
Ny. SF, 60th, 58kg, 158cm
Sesak Nafas dialami sejak ± 1 jam yg lalu SMRS, bersifat hilang timbul. Batuk berlendir (+)
Riw. Demam (-) Nyeri kepala (-) , Mual (-), Muntah (-). Nyeri ulu hati (-) BAK lancar, BAB
Biasa. Riwayat Keluhan yang sama (+) seminggu yang lalu sempat di nebul, Riwayat
Pengobatan : (-)
TD : 110/80 mmHg
N: 84x/i
P: 30x/i
S: 36,6oc
Thorax: Wh +/+, Rh -/-
DX: Asma Bronkial persisten ringan, serangan sedang
nebu combivent 1 respul, Wheezing hilang, sesak (-) ---> BPL
salbutamol 3x4mg/PO
metyl. prednisolone 2x4mg/PO
ambroxol 3x30mg/PO
Cetirizine 10mg 2x1/PO
GERD
Nn. A, 19th, 40kg, 155cm
Pasien datang ke IGD RSUD Dompu dengan keluhan nyeri dada sejak ± 3 jam yg lalu SMRS,
disertai nyeri ulu hati. Mual (+), Muntah (-). Lidah pasien terasa pahit (+), Demam (-), Nyeri
kepala (-), Batuk (-), Sesak (-). BAK lancar, BAB Biasa. Riwayat keluhan yang sama (+),
Riwayat Pengobatan : (-)
TD : 120/80 mmhg
N: 72x/m
P: 20x/m
S: 36,8 C
Thoraks: dalam batas normal
Abdomen : Nyeri tekan (+) regio epigastrium
DX: GERD
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. OMZ 2x40mg/12j/iv
- Inj. Ondansentron 30mg/8j/iv
- Antasida syr 3xC1
- PCT 3x500mg
Konstipasi, Hemoroid grade II
Tn. A usia 56 tahun 157cm 60kg
Pasien datang dengan keluhan susah BAB sejak 1 minggu yang lalu, BAB hanya sedikit
sehingga membuat perut kembung, mual (-) muntah (-) riwayat BAB hitam atau berdarah
disangkal. Pasien mengeluh saat BAB sedikit nyeri dan ada bagian dari dubur yang keluar,
namun masih bisa masuk sendiri
TD ; 120/80 mmHg
N: 80x/m
RR : 20x/m
T : 36,6 C
A: Konstipasi, Hemoroid grade II
P : Antihemoroid sup
Laxadin syr
KIE makan makanan yang berserat
VERTIGO
Tn. SB, usia 48tahun, 165cm, 65kg
Pasien datang ke IGD (9-3-2020 pukul 19.00) dengan keluhan pusing berputar dialami sejak ± 1
jam yg lalu SMRS, bertambah bila berubah posisi. Demam (-) Nyeri kepala (-), Batuk (-), Sesak
(-),Mual (+), Muntah (+) Nyeri ulu hati (-) BAK lancar, BAB Biasa. Riwayat keluhan yang sama
(-), Riw. DM (-) Riw. kolesterol tinggi (-), Riwayat Pengobatan : (-)
TD : 110/90 mmHg
N: 86x/m
P: 20x/m
S: 36,6oc
Romberg test dan nistagmus sulit dilakukan krn pusing
DX: Vertigo perifer (BPPV)
- IVFD RL 20 tpm + drips farbion
Serumen Obturans auricula dextra
S = Pasien anak datang ke IGD diantar orang tua dengan keluha rasa penuh pada telinga kiri
dialami sejak 2 hari yang lalu, pendengaran berkurang, keluar cairan dari telinga (-), nyeri (-),
terasa berdenging, batuk (-),Pilek (-), Batuk (-), demam (-)
O=
TD: 110/70
S: 36,8oc
Telinga: AS: Serumen (+), Sekret (-), Membran timpani sulit dinilai karena tertutup serumen.
Tenggorokan : Tonsil T1-T1 hiperemis (-)
Tho ; Ves +/+ wh -/- rh -/-
Cor S1S2 tunggal reguler, murmur (-)
A= Serumen Obturans auricula dextra
- Spooling Auricula dextra (setelah tetes karbogliserin)
- Cetirizin tab 10mg 1x1 tab
KIE : tidak perlu terlalu sering membersihkan telinga dengan cotton bud
ASMA BR
Tuan AK, 46 th, 58 kg
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 2 jam SMRS. Sesak dirasakan semakin
memberat. Pasien memiliki riwayat batuk yang dialami sejak 3 hari yang lalu, riwayat
demam (-). Riwayat sesak sebelumnya (+),terakhir 1 bulan yang lalu dan dilakukan
nebul. Riwayat alergi (+) terhadap debu. Riwayat hipertensi (-), DM(-), penyakit jantung
(-)
TTV
TD : 120/70 mmHg
RR : 26 x/mnt
T : 36,5 ° C
SpO2 : 95 %
Thorax
Pulmo : Pergerakan dada simetris
Rh-/-, Wh +/+
Terapi :
Combivent nebul 2 kali (wh-/-)
Ambroxol tablet 3 x 1
Metil Prednisolon 4 mg 1x1 tab
Salbutamol 2 mg 1x1 tab
Citirizine 1 x 1 tablet
BELUM DI UPLOAD :
susp Nefrolitiasis sinistra
Tn. A, 58th, 65kg, 165cm
Nyeri saat BAK sejak ± 1 yg lalu, BAK sedikit-sedikit warna kuning. Nyeri pada pinggang kiri,
kencing berwarna kemerahanh dan terasa berpasir. Demam (+) kadang, Nyeri kepala (-), Mual
(-), Muntah (-) BAB Biasa. Riwayat Keluhan yang sama (+), Riwayat Pengobatan : (-)
TD : 100/70 mmhg
N: 84x/i
P: 20x/i
S: 37,7oc
Thoraks: BN
Abdomen : Nyeri ketok CVA kiri (+)
Penunjang:
DL:
HB 12,5 gr/dl
RBC 12,79 x 106/ul
WBC 12,9 x 103/ul
PLT 356 x 103/ul
UL:
Leukosit : +1-2
Eritrosit: +8-10
Epitel: +2-3
DX: susp Nefrolitiasis sinistra
- inj. Ceftriaxon 1g/12j/iv
- Inj. Ranitidine 50mg/12j/iv
- Inj. Ketorolac 30mg/8j/iv
- plan: USG
Insect bite
Tn. A usia 48 tahun 160cm 55kg (PASANG INFUS)
Pasien datang ke IGD RSUD Dompu (9-3-2020 pukul 15.00 WITA) dengan keluhan digigit
laba-laba pada mata kaki kanan sejam SMRS saat di ladang, pasien mengeluh nyeri di tempat
gigitan (+), pusing (+), sesak napas (+), mual (+), muntah (-), demam (-)
O: TD : 130/80 mmHg
N : 88x/m
RR : 24x/m
T :36,7 C
K/L : anemis -/-
Tho : vesikuler +/+, wh -/-, rh -/-
Cor : S1S2 tunggal regular
Abdomen : supel, BU (+) kesan normal
Ekstremitas : Hangat, edema (-), eritema (-)
A: Insect bite
P:
O2 3 lpm
IVFD RL 20 tpm
Inj. Dipenhidramin 1 amp

Inj. Dexamethason 1 amp/8jam
Inj. Omeprazol 1 amp/12 jam
Sucralfat syr 3x1 cth
GEA dengan dehidrasi ringan sedang
An. ST ; 9 bulan ;BB 8kg

S: Pasien anak datang dibawa orang tua dengan keluhan muntah-muntah 5x sejak 3 hari yang
lalu, muntah berisi susu dan makanan, mencret sejak 1 hari yang lalu, demam terus menerus
sejak 2 hari yang lalu
O:
HR 100x/m
RR:22x/m;
T : 38,8 C
Pemeriksaan fisik
mata : anemis (-), ikterik (-), mata cekung (-), ubun-ubun cekung(-)
kulit : ikterik (-)
Thoraks: simetris, auskultasi : vesikuler, rh(-/-) wh(-/-)
Cor: reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: distensi (-), supel, asites (-), turgor baik, timpani, BU (+) meningkat
Ekstremitas : hangat, CRT<2 dtk
Diagnosis : GEA dengan dehidrasi ringan sedang
IVFD RL 30tpm micro
Inj. Paracetamol 100 mg/6-8 jam
Inj Ranitidin 8 mg/12 jam
Inj Ondansentron 1mg/8 jam
Zink Syr 1x1 cth (20mg)
Probiokid 1x1 sach
Typhoid Fever
An. Z, 5 thn, BB 15 kg
S: Pasien datang diantar ibu dengan keluhan demam sejak 6 hari yang lalu, naik turun, demam
dimulai sejak sore hari dan turun saat pagi hari, menggigil (-), batuk (-), BAK normal, BAB cair
sejak 3 hari yang lalu, gusi berdarah (-)
O:
HR 98x/m; RR:20x/m; T 38,0 celcius
Pemeriksaan fisik
Kepala: anemis (-), ikterik (-), tonsil T1/T1, hiperemis (-), coated tongue (+)
Thoraks:
Thoraks: simetris, auskultasi : vesikuler, rh(-/-) wh(-/-)
Cor: reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: distensi (-), supel, asites (-), NTE (+) turgor baik, timpani, BU (+) meningkat
Ekstremitas : hangat, CRT<2 dtk
Laboratorium
-DL : WBC 7,5rb, RBC 5,63 juta, HCT 36,2%, Hb 11,0, PLT 253rb, MCV 78, MCH 28
-Widal : antigen O (+) 1/320 dan H (+) 1/320
Diagnosis : Typhoid Fever
IVFD RL 28 tpm
Inj Ceftriaxon 750mg/24 jam
Inj Ranitidin 15mg/12 jam
Inj PCT 150mg/6-8 jam
Zink Syr 1x1 cth (20mg)
Probiokid 1x1 sach
Hemiparese Dexra Ec Suspek Stroke Non Hemoragik

Tuan MS/62thn, 60kg, 160cm
S: Pasien datang ke IGD diantar keluarga dengan keluhan lemah pada anggota gerak,. Keluhan
dirasakan tibatiba, sebelumnya pasien dalam kondisi sehat dan beraktivitas seperti biasa.Nyeri
kepala (-), penurunan kesadaran sebelumnya (-), Riwayat stroke sebelumnya (-), riwayat DM
(-), riwayat HT (-).
O: TD: 140/80 mmHg, N : 96x/menit, regular, RR: 16X/menit, T: 37° C, GCS: 15

Pemeriksaan Neurologis
Kekuatan motorik : 444/555 (ektremitas atas); 444/555 (ekstremitas bawah) refleks cahaya (+) ,
dolls eye movement (-), pupil isokor (-) babinski (+)
Pemeriksaan penunjang :
EKG
Lab : DL, BUN, SC
A: hemiparese dexra ec suspek stroke non hemoragik

Terapi :
IVFD NS 20 tpm + 1000 mg citicolin + 1 ampul farbiom
Injeksi Piracetam 3 gram
Injeksi lapibal 1x500 mikrogram
Clopidogrel loading 300 mg, maintenance 1x75 mg
Asetosal 1x 160 mg
Tanggal pelayanan 28/02/2020
Kode kegiatan medik
Unit pelyanan poli
Pendamping Dr. dety
Kategori pasien dewasa
Jenis kelamin Perempuan
Data dasar pasien Ny. N/ 65 tahun/158 cm/ 60 kg

Diagnosis OA genu
Tindakan medis -
penatalaksanaan Injeksi umaron
Na diclofenac 2 x 50 mg
Data ringkasan penyakit pasien S/ pasien datang dengan keluhan nyeri
lutut sebelah kanan dan kiri sejak ± 1
tahun yang lalu, pasien rutin kontrol ke
RS. Riwayat HT (-), DM (-), alergi (-),
riwayat operasi (-).
O/ KU : Cukup, CM
TD : 130/90 mmHg, Nadi : 80 x/menit,
RR : 20 x/menit, T : 36,7o C
K/L : konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-)
Thorax : paru :ves (+/+), wheezing (-/-),
rhonki (-/-)
Cor : s1-s2 reg, murmur (-)
Abdomen : BU (+) N, supel (+), NT (-)
Ekstremitas : akral hangat (+), CRT < 2
detik
Status lokalis : regio genu dekstra et
sinistra, edema (-), hiperemiis (-), NT
(+) minimal, ROM terbatas.
Kode kegiatan medik
Unit pelyanan RANAP
Pendamping Dr. dety
Data dasar pasien Nn. YC/ 20 tahun/160 cm/ 61 kg

Diagnosis DHF gr 1
Tindakan medis -
penatalaksanaan IVFD asering 30 tpm
Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
Data ringkasan penyakit pasien S/ pasien datang dengan keluhan
demam sejak 3 hari yang lalu, demam
dirasakan membaik saat dipagi hari,
dan memburuk saat menjelang malam
hari. Pasien juga mengeluh keringat
dingin, mual dan nyeri ulu hati, nyeri
di daerah persendian (-), mimisan (-)
O/ KU : Cukup, CM
TD : 100/70 mmHg, Nadi : 103 x/menit,
RR : 20 x/menit, T : 36,9o C
ikterik (-/-)
rhonki (-/-), retraksi dinding dada (-)
Abdomen : BU (+) N, supel (+), NT (+)
Ekstremitas : akral dingin (+), CRT < 2
detik
Rumple leed test (-)
Lab : trombosit 97.000 /uL

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Kategori pasien Anak-anak
Jenis kelamin Laki-laki
Data dasar pasien An. DS/ 2 tahun/ 94 cm/ 9 kg

Diagnosis GEA
Volume depletion
Tindakan medis -
penatalaksanaan IVFD RL 37,5 cc / jam
Injeksi Ondansentron 1 mg
Zink sirup 20 mg/24 jam
Oralit adlip
diare sejak 3 hari yang lalu, darah (-),
lendir (-), ampas (+), muntah (-).
O/ KU : Cukup, CM
Nadi : 140 x/menit, RR : 34 x/menit, T :
36,7o C
ikterik (-/-)
rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+) N, supel (+), turgor
kulit normal
detik
Kode kegiatan medik
Unit pelyanan poli
Pendamping Dr. dety
Kategori pasien Dewasa
Data dasar pasien Ny. Sakiya/ 65 tahun/ 150 cm/ 60 kg

Diagnosis Katarak matur OD
Tindakan medis -
penatalaksanaan Persiapan SICS & IOL OD
Data ringkasan penyakit pasien S/ pasien datang dengan keluhan
penglihatan mata kanan buram, mata
kiri sudah dioperasi, pasien ingin
operasi mata yang sebelah kanan.
Riwayat DM (-), HT(-),
O/ KU : Cukup, CM
TD : 110/ 70 mmHg, Nadi : 80 x/menit,
RR : 34 x/menit, T : 36,5o C
ikterik (-/-)
rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+) N, supel (+),
detik
Status lokalis :
VOD : LP (+)
VOS : 6/24
Mata kanan : lensa keruh menyeluruh
(+), shadow test (-)
Kode kegiatan medik
Unit pelyanan poli
Pendamping Dr. dety
Data dasar pasien Tn. A/ 45 tahun/ 165 cm/ 65 kg

Diagnosis Corpus Alienum OD
Tindakan medis -
penatalaksanaan Tetes mata pantokain
Ekstaksi corpus alienum
Volox /jam
Oculex 2x1
mata kanan, perih, terasa mengganjal,
silau (-), berair (-), setelah terkena
serpihan bijih besi saat bekerja tanpa
menggunakan alat pelindung diri,
riwayat DM (-), HT (-), alergi (-)
O/ KU : Cukup, CM
Nadi : 140 x/menit, RR : 34 x/menit, T :
36,7o C TD : 120/ 80 mmHg, Nadi : 80
x/menit, RR : 20 x/menit, T : 36,5o C
ikterik (-/-)
rhonki (-/-)
detik
Status lokalis :
VOD : 6/15
VOS ; 6/6
Mata Kanan :
Kornea : tampak corpus alienum arah
jam 10 parasentral.

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Data dasar pasien Tn. I/ 25 tahun/ 160 cm/ 55 kg

Diagnosis konjungtivitis OS
Tindakan medis -
penatalaksanaan Volox ED gtt I/ jam OS
Cendo Lyteers ED 6 x 1 ODS
Data ringkasan penyakit pasien S/ pasien datang dengan keluhan mata
kiri merah sejak 3 hari yang lalu, terasa
mengganjal, berair, nyeri, gatal, lendir
putih, penglihatan tidak buram, alergi
(-)
O/ KU : Cukup, CM
TD : 120/ 80 mmHg, Nadi : 80 x/menit,
RR : 20 x/menit, T : 36,5o C
ikterik (-/-)
rhonki (-/-)
detik
Status lokalis :
VOD : 6/6
VOS ; 6/6
Mata kiri :
Konjungtiva : injeksi konjungtiva (+),
secret mukoserosa folikular
konjungtiva palpebra inferior.

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Data dasar pasien Tn. K/ 38 tahun/ 163 cm/ 58 kg

Diagnosis Astigmatisme miopia kompositus ODS
Tindakan medis -
penatalaksanaan Kacamata
Data ringkasan penyakit pasien S/ pasien datang dengan keluhan penglihatan kabur
sejak lama, tidak bisa melihat jarak jauh, pusing, alergi
(-)
O/ KU : Cukup, CM
TD : 120/ 80 mmHg, Nadi : 80 x/menit, RR : 20
x/menit, T : 36,5o C
K/L : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorax : paru :ves (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-),
retraksi dinding dada (-)
Ekstremitas : akral hangat (+), CRT < 2 detik
Status lokalis :
VOD : 4/60 (S-4.50 C-1.25 x 100  6/9)
VOS ; 6/120 (- 2.50 C-1.00 x 90  6/7.5)

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Data dasar pasien Tn. AW/ 27 tahun/ 162 cm/ 53 kg

Diagnosis Keratitis OD
Tindakan medis -
penatalaksanaan Fucrizin gtt I/jam
Levocin gtt I/jam
Kontrol 1 minggu
Data ringkasan penyakit pasien S/ pasien datang dengan keluhan mata kanan kanan
kemasukan binatang sudah 4 hari yang lalu, mata
merah, perih, penglihatan buaram, alergi (-)
O/ KU : Cukup, CM
Thorax : paru :ves (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Status lokalis :
VOD : 6/9
VOS ; 6/6
Mata kanan :
Kornea :tampak infiltrat pada arah jam 1.

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety

Diagnosis konjungtivitis OS
Tindakan medis -
Data ringkasan penyakit pasien S/ pasien datang dengan keluhan mata kiri merah
sejak 3 hari yang lalu, terasa mengganjal, berair, nyeri,
gatal, lendir putih, penglihatan tidak buram, alergi (-)
O/ KU : Cukup, CM
Status lokalis :
VOD : 6/6
VOS ; 6/6
Mata kiri :
Konjungtiva : injeksi konjungtiva (+), secret
mukoserosa folikular konjungtiva palpebra inferior.

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Data dasar pasien Tn. AR/ 35 tahun/ 160 cm/ 57 kg

Diagnosis Konjungtivitis ODS (perbaikan)
Astigmatisme hipermetropia ODS
Tindakan medis -
Data ringkasan penyakit pasien S/ pasien datang dengan kontrol dengan
keluhan mata merah sudah berkurang, lendir
(-), kadang berair penglihatan buram, alergi
(-)
O/ KU : Cukup, CM
TD : 120/ 80 mmHg, Nadi : 80 x/menit, RR :
20 x/menit, T : 36,5o C
K/L : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-)
rhonki (-/-)
Status lokalis :
VOD : 6/18 (S+1.00 C0.75 x 170  6/7.5)
VOS ; 6/12 (S+1.25 C-0.75 x 60  6/7.5)
Mata kanan & kiri :
Konjungtiva : injeksi konjungtiva (-), dema (-),
papil (-)
Kornea : jernih (+)

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Data dasar pasien Nn. Y/ 15 tahun/ 155 cm/ 57 kg

Diagnosis Febris H+4 ec DHF
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
iVFD RL 30 tpm
PCT 1 gr iv
Cek lab DL, NS1
Data ringkasan penyakit pasien S/ pasien datang dengan keluhan demam
sejak 4 hari yang lalu, demam dikatakan naik
turun, membaik saat pagi hari dan memberat
saat menjelang sore, pasien mengeluh nyeri
kepala (+), mimisan (-), mual (-), muntah (-),
mencret (-), makan dan minum masih baik.
O/ KU : Cukup, CM
20 x/menit, T : 37,6o C
(-/-)
rhonki (-/-)
Ekstremitas : akral hangat (+), CRT < 2 detik,

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Data dasar pasien Tn. YN/ 45 tahun/ 170 cm/ 70 kg

Diagnosis CKR, Fractur Costa, fractur clavicula
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
iVFD RL 30 tpm
PCT 1 gr iv
Cek lab DL, NS1
Data ringkasan penyakit pasien S/
pasien post KLL 2 hari yang lalu, mengeluh
nyeri kepala dan lecet pada dahi kanan,
muntah 3 kali, mengeluh tangan kanan tidak
dapat digerakkan.
O/
KU : Cukup, CM
20 x/menit, T : 36,6o C
(-/-)
rhonki (-/-)
Ekstremitas : akral hangat (+), CRT < 2 detik,
Status lokalis :
Regio thoracal posterior : edema, hiperemis,
nyeri tekan (+), krepitasi (+), ROM (-)

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Kategori pasien bayi
Jenis kelamin p
Data dasar pasien By. Ny. DS/ 0 hari/ 49 cm/ 2500 gr

Diagnosis Neo affected by SC
Neo Aterm
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
Rawat NICU
Rawat bayi
ASI adlip
Rawat tali pusat
Jaga kehangatan bayi (suhu 36,50C – 37,50C)
Inj. Vit K
Inj. Hb-0
Bayi lahir SC A/S 7-8, aterm, bayi menangis kuat,
gerak aktif, reflek isap (+). BAB/BAK (+).
O/
KU : Cukup, CM
BB : 2500gr
PB : 49 cm
HR : 140 x/menit, RR : 38 x/menit, T : 36,0 o C
Thorax : paru :bronkoves (+/+), wheezing (-/-),
rhonki (-/-)
Abdomen : BU (+) N, supel (+)
Genital : jenis kelamin perempuan, klitoris
menonjol
Anus (+)
Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Kategori pasien Bayi
Jenis kelamin P
Data dasar pasien By. Ny. DS/ 0 hari/ 49 cm/ 2500 gr

Neo Aterm
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
Rawat NICU
ASI adlip
Rawat tali pusat
Inj. Vit K
Inj. Hb-0
Bayi lahir SC atas indikasi ibu riw. SC 10 tahun
lalu UK 38-39 minggu. A/S 7-8, aterm, bayi
menangis kuat, gerak aktif, reflek isap (+).
BAB/BAK (+).
O/
KU : Cukup, CM
BB : 2500gr
PB : 49 cm
rhonki (-/-)
menonjol
Anus (+)
Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Kategori pasien Bayi
Jenis kelamin L
Data dasar pasien By. Ny. H/ 0 hari/ 51 cm/ 4000 gr

Neo prtrerm
BBLB
Hipotermia
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
Rawat bayi
ASI adlip
Rawat tali pusat
Inj. Vit K
Inj. Hb-0
Data ringkasan penyakit pasien S/ Bayi dari NICU lahir SC atas indikasi janin
malposisi + susp bayi besar dengan UK 28-29
minggu. A/S 7-8, aterm, bayi menangis kuat,
gerak aktif, reflek isap (+). BAB/BAK (+).
O/ KU : Cukup, CM
BB : 4000gr
PB : 51 cm
rhonki (-/-)
Genital : jenis kelamin laki-laki, testis (+)
Anus (+)
Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Jenis kelamin p
Data dasar pasien By. Ny. S/ 0 hari/ 49 cm/ 3500 gr

Neo Aterm
BBLB
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
Rawat bayi
ASI adlip
Rawat tali pusat
Inj. Vit K
Inj. Hb-0
Data ringkasan penyakit pasien S/ Bayi dari NICU lahir atas indikasi ibu KPD> 24
jam dan gagal induksi, SC A/S 8-9, aterm, bayi
menangis kuat, gerak aktif, reflek isap (+).
O/ KU : Cukup, CM
BB : 3500gr
PB : 49 cm
rhonki (-/-)
menonjol
Anus (+)

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Data dasar pasien Tn. MS/ 56 tahun/ 169 cm/ 58 kg

Diagnosis Abses glutea dextra
DM tipe II
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL
IVFD NS 20 tpm
Inj. Ranitidin 50 mg
Inj.PCT 1 gr
Inj.Ceftriaxon 1 gr
Inj.Metronidazole 500 mg
Inj.Novorapid 10 unit SC
Konsul anestesi
Pro Debridement
Pasien dipuasakan
Data ringkasan penyakit pasien S/ pasien datang dari IGD dengan keluhan nyeri pada
pantat sebelah kanan sejak ± 12 minggu yang lalu,
bisul (+) alergi (-)
O/ KU : Cukup, CM
TD : 150/70 mmHg, Nadi : 74 x/menit, RR : 20 x/menit,
T : 36,5o C
GDS 404 mg/dl
Status lokalis :
Regio gluteal dextra :
Abses ukuran 15 x 7 cm, hiperemis (+),nyeri tekan (+),
konsistensi keras (+), fluktuatif (-).

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Jenis kelamin p
Data dasar pasien NY. YP/ 38 tahun/ 159 cm/ 58 kg

Diagnosis Open wound of up + oral cavitis
Susp. Close fracture mandibula
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL
Rontgen skull
IVFD NS 20 tpm
Inj. Ketorolac 30 mg
Inj. Ondansentron 8 mg
Inj.ketamin 50 mg
Rawat luka & hecting
Data ringkasan penyakit pasien S/ pasien datang dari IGD post KLL, mengeluh luka
robek pada bibir atas kiri dan bawah kiri, luka lecet
pada bahu kiri, kepala terbentur, pasien menggunakan
helm. Pingsan (-), pasien masih ingat kejadiannya,
alergi (-)
O/ KU : Cukup, CM
T : 36,5o C
GDS 116 mg/dl
Status lokalis :
Regio mandibula sinistra : tampak vulnus apertum
(luka sudah dijahit).

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Data dasar pasien Tn. UR/ 59 tahun/ 169 cm/ 57 kg

Diagnosis Heart failure
Chest pain
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL
IVFD RL 1000 cc/ 24 jam
Diet jantung
ASA 1 X 80 mg
Simvastatin 1 x 20 mg
Nitrokaf 3 x 2,5 mg
Cetirizin 1 x 10 mg
Data ringkasan penyakit pasien S/ pasien dari IGD mengeluh nyeri dada sejak pagi
tadi, sesak (+). Myeri dikatakan timbul 1 kali selama ±
20 detik menjalar hingga ke punggung, namun keluhan
sudah berkurang. Sekarang pasien mengeluh
merasakan gatal diseluruh tubuh. BAB/BAK (+) baik.
O/ KU : Cukup, CM
T : 36,6o C
Thorax :
paru :ves (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
GDS : 404 mg/dl

EKG : LAD

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Data dasar pasien Tn. MN/ 48 tahun/ 166 cm/ 57 kg

Diagnosis Sirosis hepatis
Anemia
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL
IVFD NS : aminoleban = 2 : 1 = 20 tpm
Transfusi PRC 2 kolf/hari tanpa premed
Cek darah tepi sebelum transfusi
Cek albumin
Data ringkasan penyakit pasien S/ pasien mengeluh lemas, mudah lelah sejak ± 4 hari
yang lalu , sesak (+) jika berjalan jauh. Berdebar-debar,
pandangan berkunang-kunang. BAB/BAK (+) baik.
Alergi (-)
O/ KU : Cukup, CM
T : 36,6o C
K/L : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), JVP
flat
Thorax :
paru :ves (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Ekstremitas : akral hangat (+/+/+/+), CRT < 2 detik
GDS : 123 mg/dl

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Data dasar pasien Tn. U/ 48 tahun/ 169 cm/ 70 kg

Diagnosis Melena
Sirosis hepatis
CKD
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL
IVFD NS 20 tpm
Inj. Pantoprazole 4 mg iv
Inj. Ondansentron 8 mg iv.
Data ringkasan penyakit pasien S/Pasien datang dari IGD mengeluh nyeri perut
tembus ke pinggang sejak 1 minggu yang lalu, perut
kembung (+), BAB hitam 4 hari yang lalu, badan lemas
(+), muntah darah (-).
O/ Gcs e4v5m6
TD 120/8
HR: 80 kuat angkat
RR : 24
t: 36,5
K/L: pucat +/+, ikterik (-) jvp mejingkat, spider navi (+)
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: -/-
Wheezing : -/-
Retraksi dinding dada : -/-
Cor : s1s2 reguler gallop(-), murmur (-)
Abdomen : distensi, nyeri tekan (+) daerah
epigastrium, hipokondrium kiri & kanan, schuffner,
Extermitas : hangat +/+/+/+, edema (+) pada
extremitas bawah
Gds 112
USG : splenomegali (+), asites

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Data dasar pasien Ny. N/ 48 tahun/ 169 cm/ 70 kg

Diagnosis TIA
HT
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL
IVFD NS 20 tpm
Inj. Ranitidin 50 mg iv
Inj. Ondansentron 8 mg iv
Inj. Paraceramol 1 gram iv
Inj. Citicolin 500 mg iv
Data ringkasan penyakit pasien S/ Pasien baru dari IGD datang dengan keluhan nyeri
kepala nenyeluruh terus menerus sejak kemarin
malam, tangan kiri terasa lemas sejak 1 minggu yang
lalu. Riwayat rauma (-), alergi (-).
O/ Vital sign:
KU : sedang
Gcs e4v5m6
Nadi: 93
RR : 20
t: 36,3° C
K/L: anemis -/- ikterik -/-
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: -/-
Wheezing : -/-
Abdomen : bu (+) normal, supel, turgor kulit normal
Extremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, kekuatan
motorik 5 di keempat ekstremitas
GDS 129 mg/dL

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Jenis kelamin P
Data dasar pasien Nn. AC/ 17 tahun/ 150 cm/ 47 kg

Diagnosis Obs Febris
Susp CAP
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL
IVFD RL 500 cc -> 20 tpm
Inj. Cefotaxime 750 mg mg iv
Inj. Pct 1 gr iv.
Inj. Ranitidine 50 mg
Data ringkasan penyakit pasien S/ Pasien dari IGD mengeluh batuk berdahak sejak 3
minggu yang lalu, Dahak berwarna hijau kental,
demam naik turun sejak 3 hari yang lalu, mual (+),
muntah sudah 4 kali hari ini tiap kali makan. Kepala
terasa terasa nyeri.
O/ Vital sign:
KU : sedang
Gcs e4v5m6
TD : 90/60 mmHg
Nadi: 130
RR : 20
t: 36,3° C
K/L: pucat -/-, ikterik (-)
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: -/-
Wheezing : -/-
Abdomen : distensi, nyeri tekan (-)
Extermitas : hangat +/+/+/+,
Gds 129 mg/dL

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Jenis kelamin P
Data dasar pasien Ny. H/ 45th / 155 cm/ 48 kg
Diagnosis trauma tumpul thorak
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL
Rontgen Thorax AP
Inf RL 20 tpm
Inj ranitidin 50mg
Inj ketorolak 30mg
Inj ondansentron 8mg
Inj. Cefotaxim 1 gr
Data ringkasan penyakit pasien S/ pasien mengeluh nyeri dada kiri post jatuh dari
motor sore tadi tidak menggunakan helm, posisi jatuh
tubuh kiri membentur aspal. Riw. Pingsan (-), sakit
kepala (-), luka (-)
O/
GCS E4V5M6
TD 130/80
N 81
RR 20
T 36,9C
SpO2 98%
K/L : pucat (-), ikterik (-)

Thorak : jejas (-), sonor, krepitasi (-),
P/ ves +/+, rh -/-, wh -/-
Cor : s1s2 reguler, murmur (-)
Abdomen : distensi, nyeri tekan (-)
GDS 100 mg/dl

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Jenis kelamin L
Data dasar pasien Tn. H/ 54th / 167 cm/ 65 kg

Diagnosis colic abdomen
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL
Inf RL 20 tpm
Inj ranitidin 50mg
Inj ketorolak 30mg
Inj scopamin 20mg
Data ringkasan penyakit pasien S/ pasien mengeluh nyeri perut kiri bawah dan ulu hati
tiba-tiba sore tadi. Mual (-), muntah (-), demam (-),
BAK agak merah, lancar dan tidak nyeri
O/
GCS E4V5M6
TD 100/70
N 68
RR 20
T 36,9C
SpO2 97%
K/L : pucat (-), ikterik (-)

Thorak : jejas (-), sonor, krepitasi (-),
P/ ves +/+, rh -/-, wh -/-
Cor : s1s2 reguler, murmur (-)
Abdomen : sopel, BU (+) N, NT (+) iliaka S dan
epigastrium
GDS 131 mg/dl

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Kategori pasien Anak2
Jenis kelamin L
Data dasar pasien An. H/ 7 bln / 68 cm/ 6,7 kg

Diagnosis GEA
SOB
pneumonia
Volume depletion
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL
Rontgen Thorax
- IVFD Nacl loading 20 mg/kgbb = 67
70 cc/5 jam = 93,8 cc/jam --> 33,4 cc/jam
Inj. Cefotaxim 250 mg
Oralit adlib
Pasien mengeluh demam terus menerus sejak 2 hari
yang lalu, batuk.& Pilek (+), muntah (+), BAB cair sejak
2 hari yang lalu sebanyak 5 kali dalam sehari, ampas
(+), darah & lendir (-).
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
Hr: 161
RR : 50 kali
t: 37,8
SpO2 98 %
Temuan fisik
K/L: pucat (-), ikterik (-), mukosa bibir kering
Thx: pulmo:
Ves (+/+)
Rh (+/+)
Wh (-/-)
Retraksi dinding (-)
Abdomen : turgor kulit (n)
Extermitas : akral hangat +/+/+/+
GDS 80 mg/dL

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Jenis kelamin P
Data dasar pasien Ny. ES/ 41 th / 158 cm/ 60 kg

Diagnosis
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL
IVFD Asering 30 tpm
PCT 3x500 mg tab
Ranitidine 2x1 ampul iv
Domperidon 3x10 mg tab
Pasien mengeluh demam sejak 5 hari yang lalu, pusing
(+), mual (+), muntah 1x tadi pagi, nyeri ulu hati (+)
mimisan (-). Tidak BAB sudah 4 hari.
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
TD : 120/90 mmHg
Hr: 86 kuat angkat
RR : 20 kali
t: 36,9
Temuan fisik
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: -/-
Wheezing : -/-
Retraksi dinding
Thorax : -/-
Abdomen : BU (+), nyeri tekan (+) epigastrium
Gds 110
PLT : 137.000 /ul
HCT : 36,3 %

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Jenis kelamin L
Data dasar pasien Tn. RBP/ 18 th / 160 cm/ 65 kg

Diagnosis Obs. Febris ec DHF gr II
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL
IVFD RL loading 1500 cc --> 20 tpm
Inj. Ranitidine 2 x 50 mg
PCT 3 x 500 mg
Cek DL ulang post loading
Pasien mengeluh demam naik turun sejak 3 hari yang
lalu, pusing dan mual sudah berkurang, muntah (-),
mimisan (+) namun sudah berhenti,. Nyeri sendi (-),
mencret (-).
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
TD : 100/60 mmHg
Hr: 112 kuat angkat
RR : 20 kali
t: 36,5
Temuan fisik
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: -/-
Wheezing : -/-
Retraksi dinding
Abdomen : BU (+), nyeri tekan (-)
Gds 154 mg/dL
PLT : 20.000 /ul

HCT : 54,1 %

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Jenis kelamin L
Data dasar pasien Tn. S/ 40 th / 163 cm/ 57 kg

Diagnosis Obs. Febris
Teombositopenia ec DHF
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL
IVFD Asering 20 tpm
Moxifloxacin 1x400 mg iv
PCT 3x500 mg tab
Ranitidine 2x1 ampul iv
Metocloperamide 3x1 ampul iv
Pasien mengeluh demam sejak 4 hari yang lalu, pusing
dan mual sudah (+), muntah (+) 4x hari ini, mimisan (-).
Nyeri sendi (+), BAB/BAK (+) baik
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
TD : 110/70 mmHg
Hr: 86 kuat angkat
RR : 20 kali
t: 36,9
Temuan fisik
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: -/-
Wheezing : -/-
Retraksi dinding
PLT : 68.000 /ul

HCT : 39,1 %

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Jenis kelamin P
Data dasar pasien Ny. B/ 47 th / 153 cm/ 57 kg

Diagnosis Acute pulmonary edema
Heart failure
ESRD dengan overload syndrome
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL
Cek AGD
02 nasal canul 2 lpm
Infus Kidmin 8 tpm
Furosemide 3x20 mg iv
Ca glukonas 4x1000 mg iv
Drip insulin sansulin 20 unit dalam (100 cc D40% + 100
cc D10%) habis dlm 30 menit
Tranfusi PRC 1 kolf/hari dengan premed 1 ampul
furosemide iv
Pasien mengeluh sesak napas sejak 1 minggu yang
lalu, nyeri dada, berdebar debar, batuk berdahak
berwarna putih kental, pasien juga mengeluh nyeri
perut (+) dan Nyeri saat berkemih sejak 1 minggu yang
lalu.
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
TD : 150/80 mmHg
Hr: 94 kuat angkat
RR : 28 kali
t: 36,6
SpO2 94 %
Temuan fisik
K/L: pucat +/+, ikterik (-), reflux hepatojugular
Thx: pulmo:
Ralles +/+/+/+/+/+
Abdomen : nyeri tekan (+) seluruh lapang abdomen,
sufting dulness (+)
Extermitas : edema -/-/+/+, half and half nails
GDS 103 mg/dL

EKG : NSR
USG paru : B line (+) seluruh lapang paru, edema
pulmo (+)
Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Jenis kelamin P
Data dasar pasien An. UN/ 1 th / 75 cm/ 9,2 kg

Diagnosis CKR
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL
VFD RL 20 tpm makro
Inj. Pct 10 mg
Pasien Post terjatuh dari rumah panggung 5 jam yang
lalu SMRS dengan ketinggian 2 meter, mual (+),
muntah (+) sebanyak 3 x , pingsan/penurunan
kesadaran (-)
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
Bb : 9,2 kg
Hr: 146
RR : 25 kali
t: 36,9
Temuan fisik
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: -/-
Wheezing : -/-
Abdomen : BU (+), supel
St. Lokalis. : Regio dahi kiri : vulnus exoriatum,

bengkak (+), regio pipi kiri : vulnus exoriatum
Gds 117

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Jenis kelamin L
Data dasar pasien An. MRS (kembar 1) / 6 th / 122 cm/ 23 kg

Diagnosis Demam dengue
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL
IVFD RL 20 tpm
Inj. paracetamol 250 mg
lalu, pusing dan mual tidak ada, muntah (-), mimisan (-) ,
Nyeri sendi (-), mencret (-).
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
TD : 100/70 mmHg
Hr: 82 kuat angkat
RR : 20 kali
t: 36,5
Temuan fisik
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: -/-
Wheezing : -/-
Retraksi dinding
Gds 88 mg/dL
PLT : 196.000 /ul

NS1 (+)

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Jenis kelamin L
Data dasar pasien An. MRS (kembar 2) / 6 th / 122 cm/ 23 kg

Tindakan medis -
Penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL
IVFD RL 20 tpm
lalu, pusing dan mual tidak ada, muntah (-), mimisan (-) ,
Nyeri sendi (-), mencret (-).
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
TD : 100/70 mmHg
Hr: 82 kuat angkat
RR : 20 kali
t: 36,5
Temuan fisik
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: -/-
Wheezing : -/-
Retraksi dinding
Gds 102 mg/dL
PLT : 173.000 /ul

NS1 (+)

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Jenis kelamin L
Data dasar pasien Tn. A / 58 / 161 cm/ 59 kg

Diagnosis Anemia
Obs. Febris
wekness
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL
O2 nasal canul 2 lpm
IVFD asering 12 tpm
Transfusi PRC 1-2 kolf/hari dengan premed 1 ampul
furosemid iv dan paracetamol tab 500 mg
paracetamol tab 4 x 500 mg
ranitidine 2 x 50 mg
cek rontgen thorax
Pasien mengeluh sesak sejak 1 minggu yang lalu mual
(+), muntah (-), nyeri ulu hati (+), demam (+).
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
TD : 150/90 mmHg
Hr: 104 kuat angkat
RR : 20 kali
t: 38,5 C
Temuan fisik
K/L: pucat (+), ikterik (-)
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: -/-
Wheezing : -/-
Retraksi dinding
Abdomen : BU (+), nyeri tekan epigastrium
Extermitas : hangat +/+/+/+, half and half nails
Gds 155 mg/dL
HGB : 3,0 g/dl

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Jenis kelamin L
Data dasar pasien By. Ny. F ( Gamelly 1 )/ laki2 / 40 cm/ 1700 gr
Diagnosis Neo gameli
Neo aterm
BBLR
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL
Hangatkan (jaga suhu 36,5-37,5 C), rawat tali pusat
IVFD D10% 102 ml/24jam, kec. 4,2 ml/jam.
Pasang ogt no. 5
Sufor bblr 8x6 ml via ogt
Cek GDS 6 jam kemudian
Cek DL
Bayi lahir spontan gamelly, preterm UK 33 minggu, A/S
7-9
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
Hr: 135 kuat angkat
RR : 40 kali
t: 37,3 C
Temuan fisik
K/L: pucat (-), ikterik (-), caput (-)
Thx: pulmo:
bronkovesikuler : +/+
Rhonki: -/-
Wheezing : -/-
Retraksi dinding
Extermitas : hangat +/+/+/+, lengkap
Genital : testis (+/+),
Anus (+)
Gds 62 mg/dL

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Jenis kelamin L
Data dasar pasien By. Ny. F ( Gamelly 2 )/ laki2 / 40 cm/ 1700 gr

Diagnosis Neo gameli
Neo aterm
BBLR
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL
Hangatkan (jaga suhu 36,5-37,5 C), rawat tali pusat
IVFD D10% 102 ml/24jam, kec. 4,2 ml/jam.
Bolus D10% 3,5 ml
Pasang ogt no. 5
Sufor bblr 8x6 ml via ogt
Cek GDS 30 menit kemudian
Cek DL
Bayi lahir spontan gamelly, preterm UK 33 minggu, A/S
7-9
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
Hr: 140 kuat angkat
RR : 50 kali
t: 36,1 C
Temuan fisik
K/L: pucat (-), ikterik (-), caput (-)
Thx: pulmo:
bronkovesikuler : +/+
Rhonki: -/-
Wheezing : -/-
Retraksi dinding
Extermitas : hangat +/+/+/+, lengkap
Genital : testis (+/+),
Anus (+)
GDS 45 mg/dL
Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Jenis kelamin L
Data dasar pasien An. IKY / 7 th / 137 cm/ 24 kg

Diagnosis Obs. febris
Demam dengue
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL
O2 Nasal canul 2 lpm
IVFD RL 20 tpm
Cefotaxime
Daxametasone
lalu, pusing dan mual tidak ada, muntah (-), mimisan (-),
seak (+), nyeri saat menelan (+), Nyeri sendi (-), mencret
(-).
O/
Vital sign:
Gcs e4v5m6
TD : 100/70 mmHg
Hr: 82 kuat angkat
RR : 30 kali
t: 38 C
Temuan fisik
Thx: pulmo:
Vesikuler : +/+
Rhonki: -/-
Wheezing : -/-
Retraksi dinding
Gds 163 mg/dL

Trombosist : 53 ul
HCT : 43,7 %

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Kategori pasien balita
Data dasar pasien An. DS/ 2 tahun/ 95 cm/ 10 kg

Diagnosis Obs. febris
GEA
Volume depletion
Tindakan medis -
penatalaksanaan IVFD RL 37,5 cc / jam
Injeksi Ondansentron 1 mg
Zink sirup 20 mg/24 jam
Oralit adlip
Inj. PCT 100 mg (prn)
Inj. Ondansentron 1 mg (prn)
Cek Elektrolit
Data ringkasan penyakit pasien S/ pasien datang dengan keluhan demam ± 3 hari yang
lalu, muntah tiap kali makan, sudah > 5 kali sehari,
batuk, pilek (+), mencret (+) sudah 3 kali, darah (-) lendir
(-), ampas (+)
O/ KU : Cukup, CM
Nadi : 140 x/menit,
RR : 34 x/menit,
T : 36,7o C
Abdomen : BU (+) N, supel (+), turgor kulit normal

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Data dasar pasien Ny. AD/ 23 tahun/ 165 cm/ 66 kg

Diagnosis Susp. appendixitis
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL
IVFD RL 20 tpm
Inj. Dxketoprofen (keren) 3 x 25 mg
pasien datang dengan mengeluh nteri perut kanan
bawah sejak 2 hari yang lalu, nyeri hilang timbul &
berpindah pindah, mual (+), muntah (-), mencret (-).
O/
KU : Cukup, CM
TD : 100/ 70 mmHg
Nadi : 96 x/menit,
RR : 20 x/menit,
T : 38 C
Temuan fisik
Abdomen : BU (+) N, supel (+), NT epigastrium dan iliac
dextra
Temuan lain : NT daerah McBurney, Psoas sign (+),

Obturatur sign (+).
Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Data dasar pasien Ny. R/ 70 tahun/ 155 cm/ 60 kg

Diagnosis Septic artritis
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL, Asam Urat, Bun SC
IVFD NS : aminofluid = 2 : 1 = 20 tpm
Tofedex 2 x 1 amp (i.v)
Ranitidin 2 x 150 mg (PO)
Paracetamol 3 x 500 mg (PO)
Pasien mengeluh nyeri lutut kiri sejak 1 hari yang lalu,
nyeri di katakan terus menerus dan menjalar hingga ke
punggung kiri, demam (+), pasien juga mengeluh luka di
perut hingga ke pinggang namun luka sudah mengering
dan sudah berobat ke puskesmas.
O/
KU : Sedang
GCS: E4V5M6
TD : 120/80 mmHg
N : 60x/m
RR : 20 x/m
t : 38,1
SpO2: 93 %
Temuan fisik
K/L: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Pulmo: simetris, retraksi (-) ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Cor : S1 > S2 reguler
Abdomen: soepel, bu (+) normal,
Extremitas: akral hangat (+/+), edema (-/-),
St. Lokalis:
Regio genu sinistra : ROM terbatas
Regio abdomen : terdapat luka yang sudah mengering di
daerah perut kiri s/d pinggang
Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Data dasar pasien Tn. MI/ 16 tahun/ 161 cm/ 60 kg

Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL, serologi dengue
IVFD asering 30 tpm
Ranitidin 2 x 50 mg (i.v)
lalu, mual (+), muntah (+), mimisan (-), nyeri persendian
sendi (-), nyeri perut (-).
O/
KU : Sedang
GCS: E4V5M6
TD : 120/80 mmHg
N : 98x/m
RR : 22 x/m
t : 37 ᵒC
Temuan fisik
PLT : 49.000 /ul

Leukosit : 1.200 /ul
HCT :46,8 %
Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Data dasar pasien Ny. J/ 70 tahun/ 150 cm/ 55 kg

Diagnosis Weakness
Susp. TB
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
IVFD asering : aminofluid : 2 : 1 = 20 tpm
N-acetylsistein 3 x 200 mg (PO)
Rontgen Thorax
Pasien mengeluh batuk sejak 1 bukan yang lalu, batuk d
katakan berdahak namun tidak dapat di keluarkan,
pasien juga mengeluh lemas, nafsu makan menurun,
dan berat badan berkurang.
O/
KU : Sedang
GCS: E4V5M6
TD : 110/70 mmHg
N : 82x/m
RR : 20 x/m
t : 36,8 ᵒC
Temuan fisik
Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Data dasar pasien Tn. H/ 42 tahun/ 160 cm/ 50 kg

Diagnosis TB paru + spondilitis TB on OAT, retensio uri, anemia,
hipokalemia sedang
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
IVFD asering : aminofluid : 2 : 1 = 20 tpm
N-acetylsistein 3 x 200 mg (PO)
Rontgen Thorax
Pasien mengeluh nyeri saat BAB/ BAK dan sedikit sedikit
sejak 2 hari yang lalu, pasien juga memiliki riwayat
spondilitis TB dengan pengobatan namun putus obat
lebih dari 1 bulan.
O/
KU : Sedang
GCS: E4V5M6
TD : 120/80 mmHg
N : 82x/m
RR : 20 x/m
t : 36,8 ᵒC
Temuan fisik
Extremitas: akral hangat (+/+), edema (-/-), kekuatan
5/5/3/3
HGB : 10,3g/dl
Elektrolit (K): 2.95 mmol/L

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Data dasar pasien An. PA/ 13 tahun/ 140 cm/ 40 kg

Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL,
IVFD RL 20 tpm
Inj, ondansentron 2 x 4 mg
lalu, mual/muntah (+/+) muntah sudah 2 kali hari ini,
mimisan (-), nyeri sendi (-), nyeri perut (-), BAB/ BAK (+)
baik
O/
KU : Sedang
GCS: E4V5M6
N : 104x/m
RR : 20 x/m
t : 37 ᵒC
SpO2 : 99%
Temuan fisik
PLT : 24 102/ul
HCT : 21,2 %

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety

Diagnosis Anemia
melena
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL,
IVFD asering : aminofluid = 2 : 1 -> 20 tpm
Pantoprazole 2 x 40 mg (iv)
Diet cair
Transfusi PRC 1-2 kolf/hari tanpa premed
PCT 3 x 500 mg
Cek rontgen thorax
Pasien mngeluh lemas(+), batuk bedahak 5 hari, BAB
hitam 1x 1 minggu yll, mual(+), muntah darah(-), nyeri
ulu hati(+), nyeri pinggang kanan sejak 4 bulan dan BAK
agak mengedan, terdapat luka dan benjolan berisi air di
punggung dan pantat kiri
O/
KU : Sedang
GCS: E4V5M6
TD : 120/80 mmHg
N : 92x/m
RR : 20 x/m
t : 37 ᵒC
SpO2 : 97-98%
Temuan fisik
K/L: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Abdomen: soepel, bu (+) normal, NT (+) epigastric dan
regio dextra
Extremitas: akral hangat (+/+), edema (-/-)
HGB : 6,7 g/dl

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety

Diagnosis HT urgency
CHF
CKD
Tindakan medis -
KIE
MRS
Cek DL, Cek AGD dan elektrolit, EKG
IVFD kidmin 8 tpm
Furosemide 3 x 40 mg (iv)
Omeprazole 1 x 40 mg (iv)
Captopril 2 x 50 mg (po) lanjut 2 x 25 mg (po)
Amlodipin 1 x 10 mg (po)

Pasien mengeluh sesak sejak semalem, batuk
berdahak(+), nyeri dada jika batuk, lemas(+), mual(+),
muntah(-), demam(-), nyeri ulu hati(+).
RPD : jantung dan gagal ginjal pernah disarankan untuk

cuci darah tp pasien belum bersedia
O/
KU : Sedang
GCS: E4V5M6
TD : 180/100 mmHg
N : 104x/m
RR : 24 x/m
t : 37 ᵒC
SpO2 : 97-98%
Temuan fisik
Pulmo: simetris, retraksi (-) ves (+/+), rh (+/+), wh (+/+)
Abdomen: soepel, bu (+) normal, NT (+) epigastric dan
regio dextra

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Data dasar pasien Ny. S/ 60 tahun/ 50 cm/ 55 kg

Diagnosis PPOK eksaserbasi akut, leukositosis ec PPOK dd
pneumonia
Tindakan medis -
KIE
MRS
Cek DL,
Rontgen Thorax AP
O2 2 lpm NC
IVFD NS 0,9 % 500 cc/24 jam
Inj. Fartison 2 x 100 mg
Inj. Omeprazole 1 x 40 mg
Nebul combivent per 8 jam
Oral NAC 3 x 200 mg
Salbutamol 3 x 2 mg
Azitromicin 1 x 500 mg
Pasien mengeluh sesak dan batuk sejak siang tadi,
pasien mengaku sering sesak dan sudah diperiksa ke
puskesmas dan diberi salbutamol
O/
KU : Sedang
GCS: E4V5M6
TD : 130/90 mmHg
N : 97x/m
RR : 26 x/m
t : 38 ᵒC
SpO2 : 93-97%
Temuan fisik
Pulmo: simetris, retraksi (-) ves (-/-), rh (-/-), wh (+/+)
Abdomen: soepel, bu (+) normal, NT (+) epigastric

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety

Diagnosis Ca Recti + abdominal pain
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL, Fungsi ginjal dan elektrolit
Rontgen BOF
Drip petidin dan ketorolax dalam dextrose 20 tpm
(mikro)
Inj. Omeprazole 40 mg
Inj. Ceftriaxon 2 x 1
Sanmol infus 3 x 1 gram
Pasien mengeluh nyeri seluruh perut sampai ke anus
dan perut terasa membengkak, pasien belum BAB sejak
5 hari yang lalu.
Riwayat Ca recti (+) metastase hepar, kemoterapi (+),
rencana operasi bulan ini.
O/
KU : Sedang
GCS: E4V5M6
TD : 120/80 mmHg
N : 82x/m
RR : 20 x/m
t : 37 ᵒC
SpO2 : 99%
Temuan fisik
Abdomen: distensi, Bu (+), teraba massa di kuadran
kanan abdomen, NT ringan (+)seluruh kuadran
abdomen

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Kategori pasien Balita
Data dasar pasien Tn. W/ 23 tahun/ 160 cm/ 58 kg

Diagnosis Depresi
Tindakan medis -
penatalaksanaan Fluoxetine 1 x 20 mg
Pasien datang kontrol, mengeluh akhir-akhir ini lebih
sering tidur, dan lebih tenang dari sebelumnya, marah-
marah sudah tidak lagi.
O/
KU : Sedang
GCS: E4V5M6
Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Data dasar pasien Nn. W/ 16 tahun/ 155 cm/ 50 kg

Diagnosis Bipolar eps kini manik
Tindakan medis -
penatalaksanaan Risperidon 1 x 20 mg
Diazepam 1 x 0,5 mg
Frimania 1 x 200 mg
Pasien datang kontrol, pasien sekarang lebih tenang,
sudah tidak membuat keributan lagi, tidur sudah lebih
enak.
O/
KU : Sedang
GCS: E4V5M6

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Data dasar pasien Ny. K/ 36 tahun/ 157 cm/ 60 kg

Diagnosis Skizofrenia
Tindakan medis -
penatalaksanaan Risperidon 1 x 20 mg
Diazepam 1 x 0,5 mg
Frimania 1 x 200 mg
Pasien datang kontrol, pasien sekarang lebih tenang,
dapat melakukan aktifitas sehari-hari, sudah tidak
mendengar bisikan-bisikan tentang suaminya, sudah
tidak ada perasaan curiga terhadap suami.
O/
KU : Sedang
GCS: E4V5M6

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Data dasar pasien Ny. HU/ 65 tahun/ 160 cm/ 57 kg

Diagnosis CVA
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL
IVFD RL 20 tpm
Inj. Citicolin 500 mg
Pasien datang dengan keluhan badan sebelah badan
sebelah kanan tidak bisa digerakkan tiba-tiba setelah
bangun tidur, mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-),
pasien juga mengeluh lidah terasa kaku, suara pelo
O/
KU : Sedang
GCS: E4V5M6
TD : 160/80 mmHg
N : 68x/m
RR : 20 x/m
t : 37,1
SpO2: 97 %
Temuan fisik
K/L: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, paresis N
VII sentral, paresis N XII dextra
Extremitas: akral hangat (+/+), edema (-/-), motorik
1/3/5/5

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Data dasar pasien An. D/ 2 tahun/ 1 cm/ 12 kg

Diagnosis Obs Febris
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL
IVFD RL 20 tpm
Inj. Paracetamol 3 x 120 mg
Inj. Cefotaxime 3 x 200 mg
Pasien mengeluh demam sejak 5 hari yang lalu, demam
dirasakan hanya pagi hari, mual/muntah (-), mimisan (-),
nafsu makan baik (+), BAB/BAK (+) baik
O/
KU : Sedang
GCS: E4V5M6
N : 171x/m
RR : 20 x/m
t : 38,1
SpO2: 97 %
Temuan fisik
K/L: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Data dasar pasien Ny. SS/ 72 tahun/ 150 cm/ 57 kg
Diagnosis Stroke infark
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL, Elektrolit
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Inj. Citicolin 2 x 500 mg
Inj. Ondansentron 2 x 8 mg
Inj. Mecobalamin 1 x 500 mcg
Inj. Simvastatin 2 mg (0-0-1)
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 amp
Koreksi kalium : drip Kcl 25 meq dalam NaCl 0,9% 20
tpm/ 12 jam i.v
Pasien datang dengan keluhan badan terasa lemas sejak
3 hari yang lalu SMRS, mual muntah (-), tangan dan kaki
susah digerakkan dieempat ekstermitas, BAB/BAK (+)
baik.
O/
KU : Sedang
GCS: E4V5M6
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/m
RR : 20 x/m
t : 37,1
SpO2: 97 %
Temuan fisik
4/4/4/4
Kalium darah 1,05 mmol/L

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Data dasar pasien Ny. SH/ 54 tahun/ 155 cm/ 50 kg

Diagnosis Colic abdomen
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ondansentron 2 x 8 mg
Inj. Ketorolac 30 mg
Inj. Hyoscine 1 amp
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas
sejak 1 minggu yang lalu nyeri dirasakan terus menerus
dan menjalar hingga ke pinggang, mual (+), muntah (+) 1
kali hari ini, tidak BAB sudah 4 hari, pasien sudah pernah
berobat ke poli dengan susp. Batu empedu.
O/
KU : Sedang
GCS: E4V5M6
TD : 160/80 mmHg
N : 111 x/m
RR : 20 x/m
t : 37,1
SpO2: 97 %
Temuan fisik
Abdomen: soepel, bu (+) normal, NT epigastrium dan
hipokondrium dextra
Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety

Diagnosis Colic abdomen
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL
Inf RL 20 tpm
Inj ranitidin 50mg
Inj ondansentron 8mg
Inj hyosin 20mg
Inj ketorolak 30mg
pasien mengeluh nyeri seluruh perut sejak 3 hari yll
disertai mual dan muntah. Saat ini nyeri perut
berkurang, mual (+), muntah (-). Flatus (+), BAB (+).
1 minggu yll BAB hitam selama 3 hari
RPD riw. Laparotomi (+) 4 kali, akibat perlengketan
usus
O/
KU : Sedang
GCS: E4V5M6
TD : 110/70 mmHg
N : 74 x/m
RR : 20 x/m
t : 36,5 ᵒC
SpO2: 100 %
Temuan fisik
Pulmo: simetris, retraksi (-) ves (+/+), rh (-/-), wh
(-/-)
Abdomen: soepel, bu (+) normal, NT (+) seluruh
lapang abdomen
Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety

Diagnosis CVA
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL
Inf RL 20 tpm
Inj ranitidin2 x 50mg
Inj ondansentron 2 x 8mg
Inj. Citicolin 2 x 500 mg
Inj. Mecobalamin 500 mcg
Aspilet 80 mg 1 x 1
Simvastatin 20 mg 1 x 1
pasien datang dengan keluhan tang dan kaki tiba-tiba
tidak bisa digerakkan, suara pelo dan wajah sebelah
kanan terasa mati rasa. Pasien memiliki riwayat
hipertensi dan tidak rutin minum obat, riwayat
stroke sejak 7 tahun yang lalu, mual (-), muntah (-)
O/
KU : Sedang
GCS: E4V5M6
TD : 160/100 mmHg
N : 116 x/m
RR : 20 x/m
t : 36,5 ᵒC
SpO2: 98 %
Temuan fisik
K/L: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, lidah
lateralisasi ke kanan
Pulmo: simetris, retraksi (-)
ves (+/+),
rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
4/4/3/3, tonus : +/+/spastik/spastik

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety

Diagnosis Colic renal
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL
Inf RL 20 tpm
Inj ondansentron 2 x 4 mg
Inj. Keren 3 x 25 mg
Inj. Pantera 2 x 40 mg
Inj. Paracetamol 3 x 1 gr
pasien datang dengan keluhan nyeri perut kiri
sampai kepinggang sejak 4 hari yang lalu, demam
meriang kemarin, mual (+), muntah (+) kemarin saja
2 kali, BAK anyang-anyangan dan terasa nyri dan
agak panas
O/
KU : Sedang
GCS: E4V5M6
TD : 100/70 mmHg
N : 84 x/m
RR : 20 x/m
t : 36,5 ᵒC
SpO2: 99 %
Temuan fisik
ves (+/+),
rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Abdomen: soepel, bu (+) normal, NT (+) diseluruh
kuadran abdomen kiri, CVA (-)

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety

Diagnosis UAP dd NSTEMI
CHF ec CAD
AR severe
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL, elektrolit, EKG, rontgen Thorax, ceklab Ur, Cr
Inf RL 20 tpm
Diet jantung
02 3 lpm (NC)
ASA 1 x 80 mg
Clopidogrel 1 x 75 mg
Atrovastatin 1 x 20 mg
Nitrokaf 3 x 2.5 mg
Fondaparinux 1 x 2.5 mg SC
Candesartan 1 x 8 mg
Bisoprolol 1 x 1.25 mg (pagi)
Furosemide 2 x 20 mg i.v
Lactulose 1 x 10 ml
pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri seperti
ditusuk, tembus sampai ke punggung dan menjalar ke
lengan kiri, sesak (+), mual (-), muntah (-), lemas (+).
RPD : penyakit jantung dan pemasangan ring.
O/
KU : Sedang
GCS: E4V5M6
TD : 150/60 mmHg
N : 75 x/m
RR : 20 x/m
t : 36,5 ᵒC
SpO2: 98 %
Temuan fisik
ves (+/+),
rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Extremitas: akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2”

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety

Diagnosis Dislokasi elbow
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL, rontgen elbow true lateral
Inf RL 20 tpm
Inj. Paracetamol 200 mg
pasien mengeluh nyeri lengan kiri. Post jatuh saat
bermain dengan saudaranya, bertumpu pada siku kiri.
O/
KU : Sedang
GCS: E4V5M6
N : 120 x/m
RR : 20 x/m
t : 36,5 ᵒC
SpO2: 98 %
Temuan fisik
ves (+/+),
rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Status lokalis elbow S : terpasang bidai, deformitas (+),

nyeri (+)

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety

CHF ec CAD
AR severe
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL, rontgen elbow true lateral
Inf RL 20 tpm
Inj. Paracetamol 200 mg
pasien mengeluh nyeri lengan kiri. Post jatuh saat
bermain dengan saudaranya, bertumpu pada siku kiri.
O/
KU : Sedang
GCS: E4V5M6
N : 120 x/m
RR : 20 x/m
t : 36,5 ᵒC
SpO2: 98 %
Temuan fisik
ves (+/+),
rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Status lokalis elbow S : terpasang bidai, deformitas (+),

nyeri (+)

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Data dasar pasien Nn. LP/ 19 tahun/ 157 cm/ 55 kg

Diagnosis Febris
Obs. Vomitting
Trombositopeni
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL, cek Widal dan serologi dengue
Infus Asering loading 1000 mL lanjut 30 tpm
PCT 4x500 mg tab
Trolit 2x1 sachet
lalu, perdarahan (-), mual (-), muntah (+) jika minum
obat, nyeri ulu hati namun sudah berkurang, nafsu
makan baik, BAB/BAK (baik)
O/
KU : Sedang
GCS: E4V5M6
TD : 90/60 mmHg
N : 106 x/m
RR : 20 x/m
t : 36,5 ᵒC
SpO2: 98 %
Temuan fisik
ves (+/+),
rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Abdomen: soepel, bu (+) normal, NT (+) epigastrium

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Data dasar pasien Ny. ID/ 54 tahun/ 150 cm/ 55 kg

Diagnosis CKR
Vomitting
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL,
Infus RL 20 tpm
Citicolin 3 x 500 mg iv
Keren 3 x 25 mg iv
Pantera 2 x 40 mg iv
Jika nyeri bertambah paracetamol 1 gr iv extra
Pasien mengeluh Post KLL tadi malam jam 8, pusing (+),
muntah 2 kali, pingsan dan sadar saat di puskesmas,
riwayat hipertensi dan rutin minum lisinopril
O/
KU : Sedang
GCS: E4V5M6
TD : 120/70 mmHg
N : 84 x/m
RR : 20 x/m
t : 36,5 ᵒC
SpO2: 98 %
Temuan fisik
K/L: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, hematom
regio parietal dextra, d : 2 cm
ves (+/+),
rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Abdomen: soepel, bu (+) normal

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Data dasar pasien Tn. MD/ 18 tahun/ 158 cm/ 65 kg

Diagnosis appendix
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL,
Infus RL 20 tpm
Keren 3 x 25 mg iv
Pantera 2 x 40 mg iv
Ceftriaxone 2 x 1gr iv
Rontgen BOF dan USG abdomen
Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari
yang lalu, demam (+), mual (+), kuntah (-), flatus (-).
O/
KU : Sedang
GCS: E4V5M6
TD : 110/70 mmHg
N : 90 x/m
RR : 20 x/m
t : 39,5 ᵒC
SpO2: 98 %
Temuan fisik
ves (+/+),
rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Abdomen: soepel, bu (+) normal, NT (+) epigastrium,
McBurney, Obturatur sign (+).

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Data dasar pasien Tn. S/ 74 tahun/ 157 cm/ 55 kg

Diagnosis Melena
Anemia
Epigastric pain susp gastritis
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL, elektrolit
Infus NS 20 tpm
Transfusi PRC 1-2 kolf/hari tanpa premed
Omeprazole 2 x 40 mg iv
Sucralfat syrup 3xC1
PCT 500 mg iv bila demam
Cek serologi dengue dan BUN SC
Pasien mengeluh lemas(+), BAB hitam seperti
kotoran0kambing setiap hari sejak 1 minggu yll, mual(+),
muntah darah(-), nyeri ulu hati(+) sejak lama masuk
makan minum nyeri, riwayat minum jamu2an n obat
penghilang rasa sakit disangkal
O/
KU : Sedang
GCS: E4V5M6
TD : 110/60 mmHg
N : 92 x/m
RR : 20 x/m
t : 36,5 ᵒC
SpO2: 97 %
Temuan fisik
K/L: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-,
ves (+/+),
rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Lab :
Hb 6,2 g/dl
PLT 74 /ui

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Data dasar pasien Tn. MH/ 62 tahun/ 161 cm/ 55 kg

Diagnosis Anemia berat
Melena
Weakness
Ulkus peptikum
Susp AKI dd ACKD
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL, elektrolit,
Infus NS 20 tpm
Tofedex 3 x1 amp iv
Ranitidin 2 x 1 tab
pasien mengeluh lemas(+), pusing berputar, mual (+), muntah
darah(-), nyeri ulu hati(+),
Pasien mengaku BAB hitam padat sejak selesai operasi batu
ginjal bulan 3 lalu di Mataram, makan minum berkurang
RPD HT(-), DM(-)
O/
KU : Sedang
GCS: E4V5M6
TD : 90/60 mmHg
N : 112 x/m
RR : 20 x/m
t : 36,5 ᵒC
SpO2: 97 %
Temuan fisik
K/L: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-,
ves (+/+),
rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
RT : darah (+)
Lab :
Hb 3,9 g/dl

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Data dasar pasien Ny. N/ 48 tahun/ 157 cm/ 55 kg

Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL, elektrolit, EKG
Ivfd RL 500cc/24jam
Diet jantung rendah garam
O2 3lpm nasal
Captopril 3x25mg
Furosemide 2x40mg IV
Spironolakton 1x25mg
pasien mengeluh sesak nafas sejak tadi pagi, pasien juga
mengeluh nyeri dada kanan hilang timbul, menjalar hingga ke
belakang dan tangan kanan, pasien juga mengeluh nyeri perut
kanan dan menjalar ke belakang, pasien tidak BAB sejak 3
hari, BAK (+) baik. Riwayat sakit jantung sejak lama dan rutin
minum obat.
O/
KU : Sedang
GCS: E4V5M6
TD : 180/120 mmHg
N : 84 x/m
RR : 30 x/m
t : 36,5 ᵒC
SpO2: 97 %
Temuan fisik
ves (+/+),
rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Abdomen: soepel, bu (+) normal, NT (+) regio kanan bawah

Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety

Diagnosis General weakness
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL, elektrolit,
Ivfd NS 20 tpm
Tofedex 3 x 1 amp iv
Ranitidin 2 x 1 tab
lemas seluruh tubuh, kesumutan di kedua kaki, nyeri
punggung menjalar ke perut, riwayat pernah terjatuh dari
motor sejak lama, pasien juga merasa sempoyongan,
RPO : riwayat operasi lambung 5 tahun yang lalu
O/
KU : Sedang
GCS: E4V5M6
TD : 100/60 mmHg
N : 84 x/m
RR : 22 x/m
t : 36,5 ᵒC
SpO2: 97 %
Temuan fisik
ves (+/+),
rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Extremitas: akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2”, kulit
kering
Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Data dasar pasien Tn. UR/ 59 tahun/ 157 cm/ 56 kg

Diagnosis Heart failure
Pneumonia
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL, elektrolit, rontgen Thorax, EKG
Ivfd RL+KCl 25 meq/12 jam
Diet jantung
O2 bila sesak
ASA 1x80mg
Clopidogrel 1x75mg
Atorvastatin 1x20mg
Fondaparinux 1x2.5mg SC
Nitrokaf 3x2.5mg
Ramipril 1x2.5mg
Furosemide 2x20mg IV
Spironolakton 1x25mg
Lpasien mengeluh sesak nafas dan nyeri dada di bagian
tengah sejak tadi malam SMRS, nyeri dirasakan seperti di
tindih, hilamg timbul dan tidak menjalar
O/
KU : Sedang
GCS: E4V5M6
TD : 138/87 mmHg
N : 52 x/m
RR : 22 x/m
t : 36,5 ᵒC
SpO2: 97 %
Temuan fisik
ves (+/+),
rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Abdomen: soepel, bu (+), asites,
Extremitas: akral hangat (+/+), piting edema (+/+), CRT < 2”,
Kode kegiatan Medik
Unit pelyanan Poli
Pendamping Dr. dety
Data dasar pasien Ny. IZ/ 43 tahun/ 154 cm/ 56 kg

Diagnosis Lower abdominal pain
Tindakan medis -
penatalaksanaan KIE
MRS
Cek DL, elektrolit, rontgen Thorax, EKG
Infus RL 20 tpm
Ranitidin 2 x 50 mg iv
Paracetamol 1 g iv
Ceftriaxone 2 x 1 g iv
BOF
Puasa 6 jam
Lpasien mengeluh nyeri perut sejak 10 hari yang lalu, nteri
dirasakn di ulu hati dan menjalar ke perutbawah, myeri hilang
timbul, demam 3 hari, mual (+), muntah (-), BAB (+) baik.
O/
KU : Sedang
GCS: E4V5M6
TD : 120/80 mmHg
N : 99 x/m
RR : 22 x/m
t : 37,8 ᵒC
SpO2: 97 %
Temuan fisik
ves (+/+),
rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Abdomen: soepel, bu (+), meningkat, nT (+) epigastrium, iliac
dextra, hipogastrium,
Extremitas: akral hangat (+/+), piting edema (-/-), CRT < 2”,
1. Tgl Pelayanan : 03-04-2020
Kode Kegiatan : medik
Unit Pelayanan : IGD
Pendamping : dr lanira
Kategori Pasien : Lansia
Jenis Kelamin : L
ISI DATA DASAR PASIEN :

Tn. MA ; laki-laki; 67 th; 160 cm; 60kg
DIAGNOSIS
Fever unknown origin
TINDAKAN MEDIS
-
ISI DATA PENATALAKSANAAN

paracetamol tab 3 x 500 mg po
vitamin b complex 1 x 1 po
ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari yang lalu, keluhan disertai dengan sakit kepala dan
badan terasa pegal-pegal. Mual (-) muntah (-) batuk (-) pilek (-) sakit menelan (-) nyeri ulu hati (-) BAK
(+) N BAB (+) N
Status present :
Keadaan umum : baik
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 37,8 0 C
Nadi : 80 x/m
Respirasi : 20x/m
Pemeriksaan fisik :
Kepala & leher : an -/- ikt -/- pkgb -/-
Thorax & Cor : ves +/+ rh -/- wh -/- S1 S2 reg
Abdomen : distensi (-), BU (+) N, NT (-)
Extremitas : akral hangat (+) edema (-) CRT < 2 detik, tugor kulit baik
Kode Kegiatan : kegawatdaruratn
Pendamping :dr. lanira
Kategori Pasien : dewasa
Jenis Kelamin : P

Nn. DR; perempuan; 20 th; 158 cm; 58 kg
DIAGNOSIS
asthma
TINDAKAN MEDIS
-

nebulizer combivent 1 resp + NaCl 2 cc
salbutamol tab 2 x 4 mg po
dexametason tab 2 x 0,5 mg po

pasien datang dengan pukul 20.00 wita dengan keluhan sesak sejak 10 yang lalu dan memberat 2 jam
yang lalu. Demam (-) mual (-) muntah (-) batuk (-) pilek (-) sakit menelan (-) nyeri ulu hati (-) BAK (+)
N BAB (+) N. Pasien memiliki riwayat asma sejak kecil.
Status present :
Keadaan umum : baik
Suhu : 36, 8 0 C
Nadi : 80 x/m
Respirasi : 28x/m
Pemeriksaan fisik :
Thorax & Cor : ves +/+ rh -/- wh +/+ S1 S2 reg
Jenis Kelamin : L

Tn. BU ;laki-laki; 30 th; 170cm; 70kg
DIAGNOSIS
dispepsia
TINDAKAN MEDIS
-

inj. Ranitidine 1 amp iv
inj. Ketorolac 1 amp iv
ranitidin tab 2 x 150 mg po

pasien datang pukul 8.00 wita dengan keluhan nyeri ulu hati sejak tadi malam. Keluhan muncul setelah
pasien memakan rujak dan pelecing saat makan siang. Keluhan disertai mual (+) muntah (-) batuk (-)
pilek (-) sakit menelan (-) nyeri ulu hati (-) BAK (+) N BAB (+) N. Pasien sebelumnya sering mengalami
penyakit seperti ini.
Status present :
Keadaan umum : baik
Suhu : 36,2 0 C
Nadi : 80 x/m
Respirasi : 20x/m
Pemeriksaan fisik :
Abdomen : distensi (-), BU (+) N, NT (+) epigastrium
Kode Kegiatan : bedah
Kategori Pasien : -anak
Jenis Kelamin : L

Anak RB ; laki-laki; 13 th; 150cm; 50kg
DIAGNOSIS
Open wound of lower leg
TINDAKAN MEDIS
Menjahit luka

rawat luka
hecting
amoksilin tab 3 x 500 mg po
asam mefenamat tab 3 x 500 mg po

pasien datang dengan keluhan nyeri dan terdapat luka pada tungkai sebelah kanan setelah terjatuh dari
motor. Pasien masih mampu berdiri tegak dan berjalan. mual (-) muntah (-) batuk (-) pilek (-) sakit
menelan (-) nyeri ulu hati (-) BAK (+) N BAB (+) N.
Status present :
Keadaan umum : baik
Suhu : 36 0 C
Nadi : 80 x/m
Respirasi : 20x/m
Pemeriksaan fisik :
Status lokalis :
Regio cruris dextra : terdapat luka terbuka berukuran 1 cm x 3 cm, NT (+), krepitasi (-)
Kategori Pasien : bayi-anak
Jenis Kelamin : L

Anak MU ; laki-laki; 8 th; 120cm ; 25kg
DIAGNOSIS
Nail disorder (paronikia)
TINDAKAN MEDIS
-

ekstraksi kuku
gentamicin zalf sue

pasien datang dengan keluhan nyeri pada kuku jempol kaki sebelah kiri sejak 3 hari yang lalu. Kuku
jempol kaki pasien tampak bengkak dan kemerahan. Demam (-) mual (-) muntah (-) batuk (-) pilek (-)
sakit menelan (-) nyeri ulu hati (-) BAK (+) N BAB (+) N.
Status present :
Keadaan umum : baik
Suhu : 36 0 C
Nadi : 80 x/m
Respirasi : 20x/m
Pemeriksaan fisik :
Status lokalis :
Regio pedis digiti I sinistra : kuku tampak kemerahan, bengkak (+), NT (+)
Jenis Kelamin : L

An. TG ; laki-laki; 14 th; 150cm ; 50kg
DIAGNOSIS
Superficial injury of lower leg
TINDAKAN MEDIS
Menjahit luka

Hecting
rawat luka
amoksilin tab 3 x 500 mg
paracetamol tab 3 x 500 mg

pasien datang dengan keluhan nyeri pada kedua tungkai setelah terjatuh dari motor saat berangkat ke
sekolah . Demam (-) mual (-) muntah (-) batuk (-) pilek (-) sakit menelan (-) nyeri ulu hati (-) BAK (+) N
BAB (+) N.
Status present :
Keadaan umum : baik
Suhu : 36 0 C
Nadi : 80 x/m
Respirasi : 20x/m
Pemeriksaan fisik :
Status lokalis :
Regio cruris dextra et sinistra: terdapat luka terbuka berukuran 1 cm x 3 cm dan terdapat multiple
exoriatum, NT (+), krepitasi (-), ROM terbatas (-)
Kode Kegiatan : kegawatdaruratan
Jenis Kelamin : P

Ny. SR; perempuan; 35th ; 160cm; 65kg
DIAGNOSIS
Disosders of vestibular function
TINDAKAN MEDIS
-

Inj. Dipenhidramin 2cc iv
Betahistin tab 3 x 6 mg po
Domperidon tab 3 x 10 mg ac po

pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 2 jam yang lalu. Keluhan disertai dengan mual (+)
muntah (-) demam (-) batuk (-) pilek (-) sakit menelan (-) nyeri ulu hati (-) BAK (+) N BAB (+) N. pasien
sebelumnya pernah menderita seperti ini.
Status present :
Keadaan umum : baik
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Suhu : 36, 3 0 C
Nadi : 80 x/m
Respirasi : 20x/m
Pemeriksaan fisik :
Kepala & leher : an -/- ikt -/- pkgb -/- nistagmus (+)
Jenis Kelamin : P

Ny. HM; perempuan; 40 th; 155cm; 53 kg
DIAGNOSIS
Asthma
TINDAKAN MEDIS
-

nebulizer combivent 1 resp + NaCl 2 cc
salbutamol tab 2 x 4 mg
dexametason tab 2 x 0,5 mg

pasien datang dengan pukul 10.00 wita dengan keluhan sesak sejak 6 yang lalu dan memberat 1 jam yang
lalu. Demam (-) mual (-) muntah (-) batuk (-) pilek (-) sakit menelan (-) nyeri ulu hati (-) BAK (+) N
BAB (+) N. Pasien memiliki riwayat asma sejak kecil.
Status present :
Keadaan umum : baik
Suhu : 36, 8 0 C
Nadi : 80 x/m
Respirasi : 20x/m
Pemeriksaan fisik :
Jenis Kelamin : L

Tn. SH ; laki-laki; 40 th; 170cm; 70kg
DIAGNOSIS
dyspepsia
TINDAKAN MEDIS
-

inj. Ranitidine 1 amp iv
inj. Ketorolac 1 amp iv
ranitidin tab 2 x 150 mg ac po

pasien datang pukul 19.00 wita dengan keluhan nyeri ulu hati sejak kemarin dan memberat sejak 2 jam
yang lalu. Pasien mempunyai kebiasaan meminum kopi 2-3 kali sehari. Kemarin pasien mengakui telat
makan sehingga ulu hatinya sakit. Keluhan disertai mual (+) muntah (-) batuk (-) pilek (-) sakit menelan
(-) nyeri ulu hati (-) BAK (+) N BAB (+) N. Pasien sebelumnya sering mengalami penyakit seperti ini.
Status present :
Keadaan umum : baik
Suhu : 36 0 C
Nadi : 80 x/m
Respirasi : 20x/m
Pemeriksaan fisik :
Abdomen : distensi (-), BU (+) N, NT (+) epigastrium
Jenis Kelamin : P

Ny. HS; perempuan; 68 th; 155cm; 53 kg
DIAGNOSIS
Hiperpireksia
TINDAKAN MEDIS
Memasang infus

IVFD paracetamol 1 flash
Paracetamol tab 3 x 500 mg po
Vitamin b complex 1 x 1 po
KIE : jika demam lebih dari 3 hari kontrol ke poli interna

pasien datang dengan pukul 10.00 wita dengan keluhan demam sejak tadi malam. Keluhan disertai sakit
kepala dan badan terasa pegal. Mual (-) muntah (-) batuk (-) pilek (-) sakit menelan (-) nyeri ulu hati (-)
BAK (+) N BAB (+) N. Pasien memiliki riwayat asma sejak kecil.
Status present :
Keadaan umum : baik
Suhu : 40 0 C
Nadi : 80 x/m
Respirasi : 20x/m
Pemeriksaan fisik :

Jenis Kelamin : P

Nn. SM; perempuan; 23 th; 155cm; 53 kg
DIAGNOSIS
Unintentional cut, puncture… (luka tusuk paku)
TINDAKAN MEDIS
Bedah minor

Rawat luka
Inj. ATS 1x1 amp IM (Skin test)
Observasi 2 jam
Cefixime tab 2x100mg po
Asam mefenamat tab 3x500mg po

Pasien datang setelah telapak kaki kanan tertusuk paku +/- 2 jam SMRS. Pasien tidak ada keluhan yang
lain selain rasa nyeri di tempat tertusuk paku. Mual (-) muntah (-) batuk (-) pilek (-) sakit menelan (-)
nyeri ulu hati (-) BAK (+) N BAB (+) N. Riwayat DM (-), HT (-)
Status present :
Keadaan umum : baik
Suhu : 37 0 C
Nadi : 80 x/m
Respirasi : 20x/m
Pemeriksaan fisik :
Status lokalis pedis dextra: Vulnus punctum uk. +/- 0,5x0,5cm, bersih, darah (-), eritem(+), edem (-)
Jenis Kelamin : L

Tn. JW; laki-laki; 40 th; 170cm; 60 kg
DIAGNOSIS
Peritonitis
TINDAKAN MEDIS
Memasang infus; memasang NGT

IVFD RL 20 tpm
Pasang NGT dan DC
Pasang O2 nasal kanul 2 lpm
Inj. Cefoperazone 2x1 gr iv
Inj. Metronidazole 3x500mg iv
Inj. Ranitidin 2x1 amp iv
Drip Ketorolac dalam 500 ml NaCl
Konsul sp. B: advis: laparotomi cito
Cek DL, kimia darah
Ro BNO, Ro Thorak
EKG

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 1 minggu yang lalu dan memberat sejak 8 jam SMRS.
Pasien tidak dapat BAB selama 2 hari dan susah kentut. Selain nyeri perut, pasien juga mual muntah
sebanyak 3x hari ini dengan isi muntah banyak. Pasien juga mengeluh demam sejak 3 hari yang lalu.
Sebelumnya pasien BAB warna hitam dan nyeri ulu hati. Riw.operasi abdomen (-), HT (-), DM (-), riw
gastritis (+)
Status present :
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Suhu : 37, 8 0 C
Nadi : 90 x/m
Respirasi : 20x/m
Pemeriksaan fisik :
Abdomen : distensi (-), BU (+) menurun, NT (+) seluruh lapang abdomen, defans muscular (+)
Pada hasil Lab didapatkan :

WBC : 19.8
RBC : 5.23
HGB : 13.9
HCT : 42.0
PLT : 234
Na : 137.7
Ka : 3.40
Chlorida : 97.9
Hasil EKG : dalam batas normal

Jenis Kelamin : P

Anak RDP ; perempuan; 3 th; 90 cm; 15 kg
DIAGNOSIS
diarrhoea and gastroenteritis...
TINDAKAN MEDIS
-

oralit 2x1 sch po
Zinc syr 10 mg 1x1 cth po
Cotrimoxazole syr 240 mg 3x1 cth po
Paracetamol syr 120 mg 3 x1 ½ cth po
KIE ibu : berikan nutrisi yang cukup pada anak dan menjaga kebersihan anak.

Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 3 hari SMRS. BAB cair berwarna kuning disertai lendir
(+), darah (-). Pasien juga demam sejak 1 hari yang lalu. Pasien masih mau makan dan minum seperti
biasanya dan tampak aktif seperti biasanya. Mual (-) muntah (-) batuk (-) pilek (-) sakit menelan (-) nyeri
ulu hati (-) BAK (+).
Status present :
Keadaan umum : baik
Suhu : 37,6 0 C
Nadi : 80 x/m
Respirasi : 20x/m
Pemeriksaan fisik :
Kepala & leher : an -/- ikt -/- pkgb -/- mata cowong (-/-) ubun-ubun cekung (-)
Jenis Kelamin : L

Tn. IWS; laki-laki; 73 th; 160 cm; 50 kg
DIAGNOSIS
insulin dependent DM + gangrene
TINDAKAN MEDIS
Memasang infus

konsul dr. Sp.PD : pro rawat inap, advis :
Diit DM 2100 kkal
IVFD Asering 10 tpm
Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr iv
Inj. Omeprazole 1 x 1 iv
Inj. Lantus 0-0-10 iu sc
Paracetamol tab 3 x 500 mg po
Konsul dr. Sp. B : pro debridebmen
Cek DL, UL, GDS, Profil lipid, Fungsi ginjal
Ro Thorak
EKG

Pasien datang dengan keluhan terdapat luka pada kaki sebelah kanan sejak 2 minggu yang lalu. Luka
terasa memberat sejak 2 hari yang lalu sehingga pasien tidak dapat berjalan lagi. Mual (+) muntah (-)
demam (+) naik turun sejak 2 hari yang lalu, batuk (-) pilek (-) sakit menelan (-) nyeri ulu hati (-) BAK
(+) N, BAB (+) N. Riwayat HT (-), Riwayat DM (+)
Status present :
Keadaan umum : baik
Suhu : 37,6 0 C
Nadi : 80 x/m
Respirasi : 20x/m
Pemeriksaan fisik :

Status lokalis pedis dextra : tampak luka gangren berukuran 4 cm x 3 cm, NT (+)

WBC : 13.8
RBC : 5.10
HGB : 13.0
HCT : 42.0
PLT : 334
GDS : 150
Creatini : 0.8
Ureum : 29
TG : 75
AU : 5.3
CHOL : 174
Hasil UL : terdapat bakteri positif
Hasil EKG : dalam batas normal
Hasil RO Thorak : dalam batas normal

Jenis Kelamin : P

Ny. FU ; perempuan ; 38 th; 160cm ; 65kg
DIAGNOSIS
Nail disosder
TINDAKAN MEDIS
Bedah minor

ekstraksi kuku
gentamicin zalf sue

pasien datang dengan keluhan nyeri pada kuku jempol kaki sebelah kiri sejak 3 hari yang lalu. Kuku
jempol kaki pasien tampak bengkak dan kemerahan. Demam (-) mual (-) muntah (-) batuk (-) pilek (-)
Status present :
Keadaan umum : baik
Suhu : 36 0 C
Nadi : 80 x/m
Respirasi : 20x/m
Pemeriksaan fisik :
Status lokalis : Regio pedis digiti I sinistra : kuku tampak kemerahan, bengkak (+), NT (+)
Jenis Kelamin : P

Ny. HSM ; perempuan ; 70 th ; 155cm ; 50kg
DIAGNOSIS
open wound of forearm
TINDAKAN MEDIS
Menjahit luka

rawat luka
hecting
amoksilin tab 3 x 500 mg
asam mefenamat tab 3 x 500 mg

pasien datang dengan keluhan nyeri dan terdapat luka pada lengan sebelah kanan setelah terpeleset di
kamar mandi. Pasien masih mampu berdiri tegak dan berjalan. Pasien juga masih mampu menggerakan
kedua tangannya. mual (-) muntah (-) batuk (-) pilek (-) sakit menelan (-) nyeri ulu hati (-) BAK (+) N
BAB (+) N.
Status present :
Keadaan umum : baik
Suhu : 36 0 C
Nadi : 80 x/m
Respirasi : 20x/m
Pemeriksaan fisik :
Status lokalis : Regio antebrachialis dextra : terdapat luka terbuka berukuran 1 cm x 3 cm, NT (+),
krepitasi (-), ROM terbatas (-)
Jenis Kelamin : P

Ny. NPS; perempuan; 69 th; 150 cm; 50 kg
DIAGNOSIS
thypoid and parathypoid fever
TINDAKAN MEDIS
Memasang infus

konsul dr. Sp.PD : pro rawat inap, advis :
Infus RL 20 tpm
Injeksi Ceftriaxone 2x1gr iv
Injeksi Ranitidin 2x1 amp iv
Injeksi Ondansentron 1x4mg iv
Paracetamol tablet 3x500mg po
Cek DL, Widal

Pasien datang dengan demam 7 hari naik turun terutama malam hari disertai menggigil dan keringat
dingin. Sudah minum obat demam namun kambuh kembali. Pasien juga mengeluh merasa mual setiap
makan dan muntah sebanyak 4 kali SMRS. Muntah isi makanan dan berjumlah +/- 5cc. Sekarang pasien
merasa lemas dan tidak bisa makan. BAK (+) N, BAB (+) N, nyeri perut (-). Riwayat HT (-), Riwayat
DM (-).
Status present :
Suhu : 37,6 0 C
Nadi : 80 x/m
Respirasi : 20x/m
Pemeriksaan fisik :


WBC : 8.8
RBC : 5.10
HGB : 13.0
HCT : 42.0
PLT : 334
Hasil WIDAL :
Sal. Thypi O : Positive 1/320
Sal. Thypo H : Positive 1/320

Jenis Kelamin : P

An. WM; perempuan; 10 th; 130cm; 50 kg
DIAGNOSIS
Unintentional cut, puncture… (luka tusuk paku)
TINDAKAN MEDIS
Bedah minor

Rawat luka
Injeksi ATS 1x1 ampul IM (Skin test)
Observasi 2 jam
Amoksilin 3x500mg po
As. Mefenamat 3x500mg po

Pasien datang setelah telapak kaki kanan tertusuk paku 30 menit SMRS. Pasien tidak ada keluhan yang
lain selain rasa nyeri di tempat tertusuk paku. Mual (-) muntah (-) batuk (-) pilek (-) sakit menelan (-)
nyeri ulu hati (-) BAK (+) N BAB (+) N.
Status present :
Keadaan umum : baik
Suhu : 36,5 0 C
Nadi : 80 x/m
Respirasi : 20x/m
Pemeriksaan fisik :
Status lokalis pedis dextra:
Vulnus punctum uk. +/- 0,5x0,5cm, bersih, darah (-), eritem(+), edem (-)
Jenis Kelamin : L

An. MF ; laki-laki ; 9 th ; 130cm ; 25kg
DIAGNOSIS
open wound of lower leg
TINDAKAN MEDIS
Menjahit luka

rawat luka
hecting

pasien datang dengan keluhan nyeri dan terdapat luka pada kaki sebelah kiri setelah terjatuh saat berlari di
halaman sekolah. Pasien masih mampu berdiri tegak dan berjalan. mual (-) muntah (-) batuk (-) pilek (-)
Status present :
Keadaan umum : baik
Suhu : 36 0 C
Nadi : 80 x/m
Respirasi : 20x/m
Pemeriksaan fisik :
Status lokalis : Regio cruris sinistra : terdapat luka terbuka berukuran 1 cm x 3 cm, NT (+), krepitasi (-),
ROM terbatas (-)
Jenis Kelamin : L

Tn. HMI ; laki-laki ; 68 th ; 165cm ; 60kg
DIAGNOSIS
Dyspepsia + malnutrition
TINDAKAN MEDIS
Memasang infuse

Infus D5% 20tpm
Injeksi Omeprazole 2x1
Injeksi Ondansentron 1x1
Sukralfat sirup 3x10cc po
EKG
Cek darah rutin, GDS
Observasi
Pasien datang dengan keluhan mual dan tidak nafsu makan sejak 2 hari ini. Mual tidak disertai muntah
namun ada sedikit nyeri ulu hati. Setiap harinya pasien hanya mau minum teh manis dan sedikit camilan
karena lidah terasa pahit dan mual. Sekarang pasien merasa lemas seluruh badan. Demam (-) mencret (-)
sesak (-) nyeri dada (-) pusing (-)
Status present :
Suhu : 36 0 C
Nadi : 80 x/m
Respirasi : 20x/m
Pemeriksaan fisik :

Hasil pemeriksaan penunjang :
WBC : 8.0
RBC : 5.18
HGB : 13.0
HCT : 41.0
PLT : 339
GDS : 98
EKG : dalam batas normal

Kumpulan Borang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kumpulan Borang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1) Nama : R (P = 30 tahun)

Mata : Anemis : -/- ikterik -/- cowong -/-

Mulut : stomatitis (-)

Leher : PKGB (-)

P : NT (+) region epigastrium

Ekstremitas : hangat +/+

PCT tab 3x1

Mata : Anemis : -/- ikterik -/- cowong -/-

Mulut : stomatitis (-)

Leher : PKGB (-)

P : NT (+) region epigastrium

Ekstremitas : hangat +/+

Diagnosa : ulkus peptikum

PCT tab 3x1

Sucralfat syr 3x1

Mata : Anemis : -/- ikterik -/- cowong -/-

Mulut : stomatitis (-)

Leher : PKGB (-)

Ekstremitas : hangat +/+

Diagnosa : dyspepsia syndrome

Sucralfat syr 3x1

Mata : Anemis : -/- ikterik -/- cowong -/-

Mulut : stomatitis (-)

Leher : PKGB (-)

Ekstremitas : hangat +/+

Diagnosa : Vulnus laceratum

Inj lidocain ½ amp

1) Nama : By. E (perempuan)

Mata : Anemis : -/- ikterik -/-

Mulut : stomatitis (-)

I : simetris, retraksi (-)

A : rhonki +/+, wheezing -/-

Jantung : S1S2 tunggal regular

Penatalaksanaan : Epexol drop 3x 0,3 ml, cetirizine drop 2x 0,4 ml

2). Nama : An. K (perempuan)

Mata : Anemis : -/- ikterik -/-

Mulut : stomatitis (-)

I : simetris, retraksi (-)

A : rhonki +/+, wheezing -/-

Jantung : S1S2 tunggal regular

Penatalaksanaan : Sanmol syr 3x 1 , (Ambroxol 8mg, metilprednisolon 2 mg, cetirizine 7 mg

3). Nama : An. MA (Laki-laki, 2 tahun)

Mata : Anemis : -/- ikterik -/-

Mulut : stomatitis (-)

Leher : PKGB (-)

I : simetris, retraksi (-)

A : rhonki +/+, wheezing +/+

Jantung : S1S2 tunggal regular

Diagnosa : Asma bronkial

Epexol drop 3x 0,3

PCT drop 3 x 0,5

CTM, deksa 0,5 (3x1)

4). Nama : by N (perempuan, 4 bulan)

Mata : Anemis : -/- ikterik +/+

Mulut : stomatitis (-)

Leher : PKGB (-)

I : simetris, retraksi (-)

A : rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung : S1S2 tunggal regular

Lab : Bilirubuin total : 8,42 mg/dl

Bilirubin direct : 7,07 mg/dl

Bilirubin indirect : 1,35 mg/dl

Diagnosa : Kolestasis intra hepatica