Morning Report

Ileus Obstruksi
 Identitas pasien
• Nama : Tn. B
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Tanggal Lahir : 11 Juli 1956
• Usia : 62 Tahun
• Tanggal Masuk : 13 Januari 2019
 Primary Survey
Keluhan Utama: Nyeri perut
Airway:
 Jejas (-), Obstruksi (-)
 Stridor (-), Snoring (-), Gurgling (-)
Breathing:
Bernapas spontan. Simetris saat statis dan dinamis. Frekuensi napas: 20
kali/menit. Retraksi dinding dada (-). Suara napas dasar vesikuler (+/+), Rh (-/-),
Wh (-/-). Saturasi Oksigen 96% tanpa O2
Circulation:
Tekanan darah: 140/90 mmHg. Capillary Refill Time: < 2 detik, Nadi; frekuensi 72
x/menit. kuat angkat dan reguler, Akral hangat, BJ S1S2 reguler, murmur (-),
gallop (-)
Disability:
GCS: E4V5M6. Kesadaran: CM. Pupil isokor bulat 3mm/3mm OD/OS. RCL (+/+),
RCTL (+/+), motorik 5/5/5/5.
Exposure:
Suhu tubuh: 36,7 C,
 Secondary Survey
Riwayat Penyakit Sekarang

A (Allergy) : Pasien tidak ada alergi obat

M (Medication) : Pasien tidak sedang dalam pengobatan

P (Previous Ilness) : Riwayat DM dan hipertensi disangkal

L (Last Meal) : Makan terakhir kemarin siang

E (Environment) : Keluhan serupa di keluarga tidak ada

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak kemarin malam. Nyeri
dirasakan diseluruh lapang perut. Nyeri dirasakan seperti kembung. Pasien
juga mengeluhkan mual, tetapi tidak muntah. Keluhan demam disangkal.
Pasien juga mengeluhkan tidak ada buang angin sejak kemarin. BAB terakhir
kemarin.
 Pemeriksaan Fisik
• Kepala : Normocephal, simetris
• Mata : CA (-/-), SI (-/-)
• Leher : Pembesaran KGB (-)
• Thorax
Pulmo:
– I: Pengembangan dada simetris saat statis dan dinamis
– P: fremitus taktil kanan = kiri
– P: sonor diseluruh lapang paru
– A: SND Ves (+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor:
 I : Iktus cordis terlihat
 P: Iktus cordis teraba
 P: Batas jantung dalam batas normal
 A: S1S2 regular, M(-), G(-)
• Abdomen:
 I : Simetris (+), datar, massa (-), luka operasi (-)
 A: BU(+) 1x / menit
 P: distensi (+), Defans muskular (-), Nyeri Tekan (+)
diseluruh lapang abdomen
 P: Timpani (+) diseluruh lapang abdomen
 Ekstremitas : Edem (-), Akral hangat, CRT <2 detik,
 Rectal toucher
Tonus kuat, mukosa licin, tidak teraba massa, nyeri tekan
(-), ampulla rectum tidak kolaps, feses (+)
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Darah Rutin
• WBC : 11.100 /uL
• HGB : 10,8 g/dL
• HT : 35 %
• PLT : 301.000 uL
• Goldar : O
• Ureum : 22 mg/dL
• Kreatinin : 0,92 mg/dL
• GDS : 106 mg/dL
Rontgen Abdomen Supine
• Tampak
gambaran herring
bone appearance
Rontgen Abdomen Erect
• Tampak air fluid
level dengan
gambaran step
ladder pattern
 Assesment
• Obs. abdominal pain e.c. susp ileus
obstruksi parsial
 Plan
• Pasang NGT
• Pasang DC
• IVFD RL 20 tpm
• Inj. Ampisilin-sulbactam 1 gr / 8 jam
• Inj. Ranitidin 50 mg / 12 jam
• Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
• Puasa hingga besok
• Monitor residu NGT dan urine output
 Prognosis
• Ad Vitam : Dubia Ad Bonam
• Ad Functionam : Dubia Ad Bonam
• Ad Sanactionam : Dubia Ad Bonam